婦產(chǎn)科正常分娩

正常分娩

NormalLabor

Contents掌握分娩及相關(guān)定義1掌握影響分娩的因素2掌握枕先露的分娩機(jī)制3掌握分娩的臨床觀察及處理42正常分娩定義與分類(lèi)定義妊娠滿28周及以上，胎兒及其附屬物自臨產(chǎn)開(kāi)始到由母體娩出的全過(guò)程,稱為分娩（delivery）分類(lèi)早產(chǎn)(prematuredelivery)：28周-36周末足月產(chǎn)(termdelivery)：37周-41周末過(guò)期產(chǎn)(posttermdelivery)：滿42周及以上

3分娩動(dòng)因分娩發(fā)動(dòng)原因復(fù)雜，公認(rèn)是多因素綜合作用的結(jié)果炎癥反應(yīng)學(xué)說(shuō)分娩前炎性細(xì)胞因子增加，釋放水解酶，引起膠原組織降解促宮頸成熟

內(nèi)分泌控制理論：內(nèi)分泌激素調(diào)控，觸發(fā)宮縮及宮頸擴(kuò)張，啟動(dòng)分娩

孕婦方面：前列腺素（破膜引產(chǎn)，肌細(xì)胞內(nèi)含豐富的PG，普貝生，吲哚美辛）、縮宮素（受體）、雌激素及孕激素、內(nèi)皮素（子宮平滑肌的強(qiáng)誘導(dǎo)劑）胎兒方面：下丘腦-垂體-腎上腺軸產(chǎn)生皮質(zhì)醇激素，經(jīng)胎兒胎盤(pán)單位合成雌激素，從而激發(fā)宮縮機(jī)械性理論

妊娠晚期宮腔壓力增加→胎先露下降壓迫子宮下段及宮頸內(nèi)口→機(jī)械擴(kuò)張→交感神經(jīng)至下丘腦→作用于垂體，釋放縮宮素神經(jīng)介質(zhì)理論4分娩動(dòng)因分娩發(fā)動(dòng)是炎癥細(xì)胞因子、機(jī)械性刺激等多因素綜合作用結(jié)果宮頸成熟是分娩發(fā)動(dòng)的必備條件縮宮素與前列腺素是促進(jìn)宮縮的最直接因素5影響分娩的因素產(chǎn)力

產(chǎn)道

胎兒

精神心理因素

6決定分娩的因素-產(chǎn)力

產(chǎn)力

將胎兒及其附屬物從宮腔內(nèi)逼出的力量子宮收縮力（宮縮）腹壁肌及膈肌收縮力（腹壓）肛提肌收縮力

7決定分娩的因素-產(chǎn)力

子宮收縮力

臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，貫穿于分娩全過(guò)程，特點(diǎn)節(jié)律性對(duì)稱性極性縮復(fù)作用8決定分娩的因素-宮縮節(jié)律性

每次陣縮由弱漸強(qiáng)(進(jìn)行期)，維持一段時(shí)間（極期），隨后由強(qiáng)漸弱（退行期），直至消失進(jìn)入間歇期9決定分娩的因素-宮縮

對(duì)稱性

正常宮縮起自兩側(cè)宮角（受起搏點(diǎn)控制），以微波形式向?qū)m底中線集中，左右對(duì)稱，再以2cm/s速度向子宮下段擴(kuò)散，約需15秒均勻協(xié)調(diào)地?cái)U(kuò)展整個(gè)子宮10決定分娩的因素-宮縮極性

宮縮以宮底部最強(qiáng)，最持久，向下逐漸減弱，宮底部收縮力輕度幾乎是下段的兩倍縮復(fù)作用

子宮收縮時(shí)肌纖維縮短變寬，間歇期肌纖維不能恢復(fù)到原長(zhǎng)度，經(jīng)反復(fù)收縮，肌纖維越來(lái)越短，宮腔容積逐漸縮小，迫使胎先露部下降及宮頸管逐漸縮短直至消失11決定分娩的因素-產(chǎn)道

產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，分為骨產(chǎn)道（真骨盆）軟產(chǎn)道12決定分娩的因素-骨產(chǎn)道

骨產(chǎn)道的大小、形態(tài)和分娩直接相關(guān)，在分娩過(guò)程中幾乎無(wú)變化骨盆入口平面中骨盆平面骨盆出口平面骨盆軸與骨盆傾斜度13決定分娩的因素-產(chǎn)道軟產(chǎn)道軟產(chǎn)道是子宮下段、宮頸、陰道和盆底組織構(gòu)成的彎曲通道

-子宮下段形成-宮頸的變化-骨盆底、陰道和會(huì)陰的變化14決定分娩的因素-產(chǎn)道骨盆入口平面

入口前后徑（真結(jié)合經(jīng)）-恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至骶岬上緣正中點(diǎn)的距離，正常值平均11cm入口橫徑-左右髂恥緣間的最大距離，正常值平均13cm入口斜徑-骶髂關(guān)節(jié)至對(duì)側(cè)髂恥隆突間的距離，左右各一，正常值平均12.75cm15決定分娩的因素-產(chǎn)道中骨盆平面中骨盆前后徑-恥骨聯(lián)合下緣中點(diǎn)通過(guò)兩側(cè)坐骨棘連線中點(diǎn)至骶骨下端間的距離，正常平均值11.5cm中骨盆橫徑（坐骨棘間徑）-兩坐骨棘間的距離，正常值平均10cm，與內(nèi)旋轉(zhuǎn)有關(guān)16決定分娩的因素-產(chǎn)道

骨盆出口平面前三角頂端為恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)左右恥骨降支后三角頂端為骶尾關(guān)節(jié)，兩側(cè)為左右骶結(jié)節(jié)韌帶

出口前后徑-恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié)間的距離，正常值平均11.5cm出口橫徑（坐骨結(jié)節(jié)間徑）-兩坐骨結(jié)節(jié)末端內(nèi)緣的距離，正常值平均9cm出口前失狀徑出口后失狀徑17決定分娩的因素-產(chǎn)道骨盆軸與骨盆傾斜度骨盆軸（pelvicaxis）

-連接骨盆各平面中點(diǎn)的假想曲線。此軸上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩時(shí)，胎兒沿此軸完成一系列分娩機(jī)制骨盆傾斜度（inclinationgofpelvic）

-婦女站立時(shí)，骨盆入口平面與地平面所成的角度

18決定分娩的因素-軟產(chǎn)道

子宮下段的形成

非孕時(shí)長(zhǎng)約1cm，臨產(chǎn)后達(dá)7-10cm19決定分娩的因素-產(chǎn)道宮頸的變化宮頸管消失-初產(chǎn)婦宮頸管先短縮消失，宮口后擴(kuò)張-經(jīng)產(chǎn)婦宮頸管短縮消失與宮口擴(kuò)張同時(shí)宮口擴(kuò)張-臨產(chǎn)前，初產(chǎn)婦的宮頸外口僅容一指尖，經(jīng)產(chǎn)婦能容一指

-宮口開(kāi)全時(shí)達(dá)10cm動(dòng)畫(huà)20決定分娩的因素-胎兒胎兒大小、胎位及有無(wú)胎兒畸形胎兒大小決定分娩難易的重要因素之一胎頭顱骨兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨構(gòu)成。顱骨間隙為顱縫，包括矢狀縫、冠狀峰、人字縫、顳縫、額縫。顱縫交界處較大空隙為囟門(mén)，分為前囟（大囟門(mén)）及后囟（小囟門(mén)）21決定分娩的因素-胎兒

胎頭徑線雙頂徑-兩側(cè)頂骨隆突間距離，平均9.3cm，胎頭最大橫徑枕額徑-鼻根上方至枕骨隆突間距離，銜接，平均約11.3cm枕下前囟徑-小斜徑，前囟中央至枕骨隆突下方相連處之間距離，胎頭俯屈后以此徑通過(guò)產(chǎn)道，平均約9.5cm枕頦徑-大斜徑，頦骨下方中央至后囟頂部間距離，平均約12.5cm

22決定分娩的因素-胎兒因素胎產(chǎn)式縱產(chǎn)式胎體縱軸與骨盆軸相一致，容易通過(guò)產(chǎn)道-頭先露-臀先露橫產(chǎn)式足月活胎不能通過(guò)產(chǎn)道-肩先露23決定分娩的因素-精神心理因素分娩是生理現(xiàn)象，又是持久而強(qiáng)烈的應(yīng)激源產(chǎn)婦情緒改變→心率加快、呼吸急促、肺內(nèi)氣體交換不足→子宮收縮乏力，產(chǎn)程延長(zhǎng)→產(chǎn)婦體力消耗過(guò)多，神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生變化→胎兒窘迫耐心安慰，鼓勵(lì)孕婦進(jìn)食教會(huì)孕婦掌握分娩時(shí)必要的呼吸技術(shù)和軀體放松技術(shù)開(kāi)展陪伴分娩24分娩機(jī)制mechanismoflabor定義胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動(dòng)進(jìn)行的一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng)，以其最小徑線通過(guò)產(chǎn)道的全過(guò)程25枕先露分娩機(jī)制銜接（engagement）

↓下降(descent)

↓俯屈(flexion)

↓內(nèi)旋轉(zhuǎn)(internalrotation)

↓仰伸(extentiong)

↓復(fù)位（restitution）及外旋轉(zhuǎn)(extenalrotation)

↓胎兒娩出26先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)與產(chǎn)程先兆臨產(chǎn)出現(xiàn)預(yù)示不久將臨產(chǎn)的癥狀

-假臨產(chǎn)（falselabor）

-胎兒下降感（lightening）

-見(jiàn)紅（show）27先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)與產(chǎn)程臨產(chǎn)規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5-6分鐘同時(shí)伴進(jìn)行性宮頸管消失，宮口擴(kuò)張和胎先露部下降28先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)與產(chǎn)程總產(chǎn)程及分期總產(chǎn)程（totalstageoflabor）即分娩全過(guò)程

-第一產(chǎn)程(firststageoflabor)

宮頸擴(kuò)張期：初產(chǎn)婦11-12小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦6-8小時(shí)-第二產(chǎn)程胎兒娩出期：初產(chǎn)婦不超過(guò)2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦不超過(guò)1小時(shí)

-第三產(chǎn)程胎盤(pán)娩出期:5-15分鐘，不超過(guò)30分鐘29第一產(chǎn)程的臨床表現(xiàn)及處理臨床表現(xiàn)規(guī)律宮縮-產(chǎn)程開(kāi)始時(shí)，出現(xiàn)伴有疼痛的子宮收縮，習(xí)稱“陣痛”宮口擴(kuò)張-臨產(chǎn)后規(guī)律宮縮的結(jié)果30第一產(chǎn)程的臨產(chǎn)經(jīng)過(guò)及處理

胎頭下降程度

-決定能否經(jīng)陰道分娩的重要觀察項(xiàng)目胎膜破裂

-羊膜腔內(nèi)壓力增加到一定程度時(shí)，前羊膜囊胎膜自然破裂，多發(fā)生在宮口近開(kāi)全時(shí)31第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理產(chǎn)程觀察及處理可采用產(chǎn)程圖（partogram）觀察產(chǎn)程32第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理

子宮收縮產(chǎn)程中必須連續(xù)定時(shí)觀察并記錄宮縮規(guī)律性、持續(xù)時(shí)間、間歇時(shí)間及強(qiáng)度胎兒監(jiān)護(hù)儀描記宮縮曲線時(shí)反應(yīng)宮縮的客觀指標(biāo)

-外監(jiān)護(hù)（externalelectronicmonitoring）

-內(nèi)監(jiān)護(hù)(internalelectronicmonitoring)33第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理胎心胎心監(jiān)測(cè)是產(chǎn)程中極重要的觀察指標(biāo)

-聽(tīng)診器

-胎兒監(jiān)護(hù)儀34第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理35第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理宮口擴(kuò)張及胎頭下降宮口擴(kuò)張曲線（將第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期）-潛伏期出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口擴(kuò)張3cm，平均8小時(shí)，最大時(shí)限16小時(shí)

-活躍期宮口擴(kuò)張3-10cm，需4小時(shí)，最大時(shí)限為8小時(shí)

活躍期又分為3期（目前國(guó)外大多數(shù)已將宮口擴(kuò)張6cm作為活躍期的起點(diǎn)，且不主張?jiān)诖饲斑^(guò)多干預(yù)產(chǎn)程）

-加速期宮口擴(kuò)張3cm至4cm，約需1小時(shí)30分鐘

-最大加速期宮口擴(kuò)張4cm至9cm，約需2小時(shí)

-減速期宮口擴(kuò)張9cm至10cm，約需30分鐘胎頭下降曲線-以胎頭顱骨最低點(diǎn)與坐骨棘關(guān)系表明胎頭下降程度

36第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理其他胎膜破裂

-立即聽(tīng)胎心，觀察羊水性狀和流出量同時(shí)記錄破膜時(shí)間精神安慰血壓

-產(chǎn)程中每隔4-6小時(shí)測(cè)量1次飲食與活動(dòng)

-鼓勵(lì)孕婦少量多次進(jìn)食攝入足夠水分37第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理排尿與排便

-鼓勵(lì)每2-4小時(shí)排尿1次；灌腸:初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張＜4cm，經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張＜2cm陰道檢查肛門(mén)檢查38第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理未破膜者人工破膜產(chǎn)婦有排便感，不自主向下屏氣胎頭撥露headvisibleonvulvalgapping胎頭著冠crowningofhead胎頭、胎肩和胎頭相繼娩出39第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理密切監(jiān)測(cè)胎心

-每5-10分鐘聽(tīng)一次胎心指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣-運(yùn)用腹壓接產(chǎn)準(zhǔn)備

-初產(chǎn)婦宮口開(kāi)全，經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4cm其宮縮規(guī)律有力使，做好接產(chǎn)準(zhǔn)備40第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理

接產(chǎn)會(huì)陰撕裂誘因-會(huì)陰水腫、會(huì)陰過(guò)緊缺乏彈性、恥骨弓過(guò)低、胎兒過(guò)大、胎兒娩出過(guò)快接產(chǎn)要領(lǐng)

-保護(hù)會(huì)陰并協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線（枕下前囟徑）在宮縮間歇期時(shí)緩慢通過(guò)陰道口接產(chǎn)步驟

41第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理會(huì)陰切開(kāi)會(huì)陰切開(kāi)指征-會(huì)陰過(guò)緊-胎兒過(guò)大-母兒有病理情況繼續(xù)結(jié)束分娩者會(huì)陰切開(kāi)術(shù)

-會(huì)陰后-側(cè)切開(kāi)術(shù)

-會(huì)陰正中切開(kāi)術(shù)42第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理

胎盤(pán)剝離征象-宮體變硬呈球形，宮底升高達(dá)臍上-陰道口外露的臍帶自行延長(zhǎng)

-陰道少量流血-接產(chǎn)者用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時(shí)，宮體上升而外露的臍帶不回縮43第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理根據(jù)剝離開(kāi)始部位及排出方式胎盤(pán)娩出分兩種胎兒面娩出式（Schultzemechanism）多見(jiàn)，胎盤(pán)胎兒面先排出，隨后見(jiàn)少量陰道流血母體面娩出式(Duncanmechanism)

少見(jiàn)，胎盤(pán)母體面先排出，胎盤(pán)排出前先有較多量陰道出血44第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理

新生兒處理清理呼吸道處理臍帶新生兒阿普加評(píng)分（Apgarscore）45第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理Apgar評(píng)分的意義8-10分屬正常新生兒；4-7分為輕度窒息，0-3分為重度窒息；對(duì)缺氧嚴(yán)重的新生兒，應(yīng)在生后5分鐘及10分鐘再次評(píng)分，直至連續(xù)兩次評(píng)分大于8分1分鐘評(píng)分反映在宮