癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點(diǎn)

癌痛規(guī)范化診療流程

及病歷書寫要點(diǎn).規(guī)范化診療流程.診療流程1疼痛篩查2疼痛評(píng)估3疼痛診斷4規(guī)范治療6出院隨訪5動(dòng)態(tài)評(píng)估1疼痛篩查.疼痛篩查疼痛---進(jìn)一步全面評(píng)估無(wú)痛---后續(xù)隨訪篩查

2疼痛評(píng)估.疼痛評(píng)估評(píng)估依據(jù)：患者主訴評(píng)估原則：常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)常規(guī)評(píng)估醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)詢問(wèn)有無(wú)疼痛常規(guī)評(píng)估疼痛病情進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)和記錄內(nèi)容鑒別爆發(fā)痛原因入院8小時(shí)內(nèi)體溫單量化評(píng)估最近24小時(shí)最嚴(yán)重及最輕的疼痛程度通常情況目前情況入院8小時(shí)內(nèi)量化評(píng)估面部表情評(píng)估量表數(shù)字分級(jí)法（NRS)主訴疼痛分級(jí)法（VRS)無(wú)可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干擾持續(xù)的疼痛，睡眠受干擾，要求使用鎮(zhèn)痛藥持續(xù)的劇烈疼痛，睡眠嚴(yán)重受到干擾，必須使用鎮(zhèn)痛藥，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被迫體位中重輕最常用——NRS+VRS全面評(píng)估疼痛經(jīng)歷：部位、性質(zhì)、強(qiáng)度（量化評(píng)估）、時(shí)間、加重和緩解因素、伴隨癥狀、當(dāng)前治療情況（藥物、療效、副作用）重要臟器情況（體格檢查+實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查）社會(huì)心理因素既往史入院24小時(shí)內(nèi)入院3天內(nèi)或穩(wěn)定后不少于2次/月BPI表3疼痛診斷.疼痛診斷病因癌癥癌癥治療或操作并發(fā)或者非腫瘤疾病病理生理分類傷害感受性疼痛神經(jīng)病理性疼痛特殊癌痛綜合征4規(guī)范治療.治療方法病因藥物止痛非藥物治療輕度（1-3）分中度（4-6分）重度（7-10分）藥物轉(zhuǎn)換——等效劑量美施康定針美施康定片奧施康定曲馬多可待因10mg30mg15-20mg50-100mg200mg1支1片1片半-2片（10mg/片）半片-1片芬太尼透皮貼劑：25ug/h，q72h=美施康定30mgq12h=奧施康定20mgq12h藥物轉(zhuǎn)換示例如：目前應(yīng)用美施康定60mgq12h。因爆發(fā)痛應(yīng)用嗎啡10mgih，3次。伴惡心、嘔吐不能耐受。轉(zhuǎn)換緩釋劑型：1/2劑量，q12h給予100%的等效鎮(zhèn)痛劑量或加量25%按3:2比例將嗎啡片劑轉(zhuǎn)換為羥考酮片劑計(jì)算24小時(shí)藥物總量（固定量+解救量），轉(zhuǎn)換為嗎啡片劑

阿片類藥物轉(zhuǎn)換的原則160mg*2+10mg*3*3=210mg2羥考酮140mg3100%劑量，140mg4奧施康定70mg

q12h滴定流程I滴定流程II預(yù)防處理不良反應(yīng)便秘：同時(shí)處方通便藥物惡心、嘔吐眩暈過(guò)度鎮(zhèn)靜瘙癢尿潴留譫妄呼吸抑制患者及家屬宣教疼痛的緩解非常重要，忍痛無(wú)任何益處與醫(yī)務(wù)人員交流至關(guān)重要疼痛大多可通過(guò)藥物緩解按時(shí)服藥止痛藥常見(jiàn)不良反應(yīng)罕見(jiàn)成癮鎮(zhèn)痛需要合適的藥物及合適的劑量難治性疼痛處理三級(jí)醫(yī)師查房疼痛查房?？苹蚨鄬W(xué)科會(huì)診5動(dòng)態(tài)評(píng)估.動(dòng)態(tài)評(píng)估療效：每日評(píng)估至少1次爆發(fā)痛隨時(shí)評(píng)估不良反應(yīng)：對(duì)癥處理療效目標(biāo)患者疼痛評(píng)分≤3分24小時(shí)內(nèi)爆發(fā)痛次數(shù)≤3次通過(guò)滴定控制疼痛時(shí)間≤3次目標(biāo)123疼痛記錄單診斷疼痛評(píng)分疼痛分類藥物治療不良反應(yīng)6出院隨訪.出院隨訪電話隨訪門診就診記錄疼痛日記病歷書寫要點(diǎn).病歷規(guī)范化治療的體現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)檢查的依據(jù)入院記錄現(xiàn)病史：癌痛及治療簡(jiǎn)述體格檢查：NRS評(píng)分為第5項(xiàng)生命體征首程全面評(píng)估需在24小時(shí)內(nèi)完成建議首程中記錄或入院后24小時(shí)內(nèi)首次上級(jí)醫(yī)師查房分析記錄診療計(jì)劃中有評(píng)估及治療日常病程時(shí)間：體現(xiàn)常規(guī)、動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛不穩(wěn)定--隨時(shí)記錄更換藥物----隨時(shí)記錄疼痛穩(wěn)定----至少每3日記錄內(nèi)容：體現(xiàn)量化、全面評(píng)估NRS評(píng)分癌痛、治療及不良反應(yīng)更換藥物疼痛穩(wěn)定時(shí)再次全面評(píng)估藥物加量療效及副作用爆發(fā)痛有爆發(fā)痛隨時(shí)記錄病程癌痛部位、性質(zhì)、NRS評(píng)分、誘因、處理、是否緩解、緩解后NRS評(píng)分目前治療是否需要調(diào)整加用其他治療難治性疼痛專科會(huì)診多學(xué)科會(huì)診多科會(huì)診出院記錄診療經(jīng)過(guò)：概括癌痛治療情況出院記錄出院醫(yī)囑：癌痛治療副作用處理院外隨訪聯(lián)系電話治療中常見(jiàn)錯(cuò)誤第二、三階梯用藥不得聯(lián)合使用。如鹽酸曲馬多聯(lián)合美施康定；如奧施康定聯(lián)合芬太尼透皮貼劑復(fù)合制劑不宜用于長(zhǎng)期止痛如氨氛羥考酮、氨酚曲馬多、氨酚雙氫可待因，因其含有非甾體類消炎藥成分處方常見(jiàn)錯(cuò)誤未