心力衰竭的疑難病例討論課件

心衰概述慢性心衰的總發(fā)病率0.5-2%，發(fā)達國家達10%慢性心衰是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最重要的死亡原因半數(shù)4年內死亡，重癥患者半數(shù)1年內死亡1心力衰竭的疑難病例討論11/16/2023病例匯報一般情況：張某，女性，81歲主訴：胸悶憋氣5天現(xiàn)病史：于5天前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、憋氣，伴乏力，咳嗽，咳痰困難，伴雙手、雙下肢水腫，自行吸氧未好轉，2天前憋氣加重，不能平臥，以“心力衰竭”于2016.5.23收入院既往史：冠心病高血壓糖尿病腦梗死下肢深靜脈血栓形成肺栓塞主要診斷：心力衰竭2心力衰竭的疑難病例討論11/16/2023病例匯報查體：患者神志清，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音，心率85次/分，律齊，血壓154/93mmHg，雙下肢水腫3心力衰竭的疑難病例討論11/16/2023輔助檢查D二聚體2600ng/ml肌紅蛋白347ng/mlB型腦利尿鈉肽3030pg/ml尿素氮12.10mmol/L肌酐144.96umol/L4心力衰竭的疑難病例討論11/16/2023輔助檢查胸部CT:右肺多條片影，考慮炎癥可能性大，雙側少量胸腔積液可能性大，心影增大超聲心動圖：心肌梗死后改變，左室舒張與收縮功能減低，肺動脈高壓下肢B超：右側股淺動脈閉塞，左下肢皮下水腫5心力衰竭的疑難病例討論11/16/2023治療入院后給予呋塞米利尿，愛倍擴血管，地高辛強心，凱韋可抗感染，樞維新平喘，科素亞降血壓，糖適平降糖6心力衰竭的疑難病例討論11/16/2023病情變化2016.5.28血鉀2.59mmol/L,給予枸櫞酸鉀30mltid；B型腦利尿鈉肽＞5000pg/ml；體溫38.5℃2016.6.3出現(xiàn)腹瀉給予培菲康2016.6.9出現(xiàn)抽搐，牙關緊閉，頻繁眨眼，給予魯米那鈉100mg肌肉注射，持續(xù)30秒-7分鐘緩解監(jiān)護示頻發(fā)室早，血鉀2.46mmol/L,給予枸櫞酸鉀40mltid,10%氯化鉀7.5ml入液7心力衰竭的疑難病例討論11/16/2023病情變化6.1511:30呼吸心率逐漸下降，立即給予腎上腺素，可拉明靜脈推注，無效，給予心肺復蘇，請麻醉科氣管插管，應用呼吸機輔助呼吸，復蘇成功，于15：30轉重癥監(jiān)護室進一步治療8心力衰竭的疑難病例討論11/16/2023討論主題1.下肢深靜脈血栓的護理2.心衰病人的液體及電解質管理3.癲癇發(fā)作的護理4.皮膚粘膜的護理9心力衰竭的疑難病例討論11/16/2023下肢深靜脈血栓(DVT)嶗山普外科10心力衰竭的疑難病例討論11/16/2023定義下肢靜脈血栓形成是指血液在下肢靜脈內不正常凝結，堵塞管腔，導致靜脈回流障礙的一種疾病。11心力衰竭的疑難病例討論11/16/2023DVT病因靜脈內膜損傷：靜脈內注射刺激性藥物和高滲溶液；靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片損傷；骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折和盆腔手術血流緩慢：血流緩慢是造成下肢深靜脈血栓形成的首要因素（臥床或者麻醉后缺乏下肢肌對靜脈的擠壓作用）血液高凝狀態(tài)：各種大型手術是引起血液高凝狀態(tài)的常見原因。（脾切除術后—血小板增加；燒傷或者嚴重脫水—增加血液凝固性；癌細胞—釋放的物質增加血液凝固性；避孕藥、止血藥、脫水劑的使用增加血液凝固性）12心力衰竭的疑難病例討論11/16/2023高危人群高危人群如果沒有預防措施,患小腿DVT的機會為40%~80%髖部骨折及術后下肢骨折及術后尤其是術中應用止血帶的原發(fā)下肢血管疾病高齡、女性、吸煙、糖尿病、肥胖心功能不全和以往有DVT形成史13心力衰竭的疑難病例討論11/16/2023臨床表現(xiàn)疼痛：最早出現(xiàn)的癥狀腫脹：最常見的癥狀：下肢腫脹是最主要的或者是唯一的癥狀，大多數(shù)為單側下肢腫脹。膝關節(jié)以下腫脹提示血栓累及腘或股淺靜脈整個下肢腫脹表明髂-股靜脈血栓形成淺靜脈曲張（后遺癥）：深靜脈血栓形成后的繼發(fā)反應14心力衰竭的疑難病例討論11/16/2023檢查血漿D二聚體測定彩色多普勒超聲探查靜脈造影：是DVT診斷的“金標準”放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影15心力衰竭的疑難病例討論11/16/2023分型周圍型中央型混合型16心力衰竭的疑難病例討論11/16/2023周圍型17心力衰竭的疑難病例討論11/16/2023中央型18心力衰竭的疑難病例討論11/16/2023混合型19心力衰竭的疑難病例討論11/16/2023股白腫20心力衰竭的疑難病例討論11/16/2023股青腫21心力衰竭的疑難病例討論11/16/2023DVT并發(fā)癥肺栓塞出血22心力衰竭的疑難病例討論11/16/2023肺栓塞23心力衰竭的疑難病例討論11/16/2023肺栓塞的臨床表現(xiàn)24心力衰竭的疑難病例討論11/16/2023急性肺栓塞的急救處理立即平臥避免做深呼吸咳嗽劇烈翻動報告醫(yī)生同時高流量吸氧建立靜脈通道心電監(jiān)護配合醫(yī)生搶救急性呼吸窘迫者行氣管插管或機械通氣心跳驟停者心肺復蘇術25心力衰竭的疑難病例討論11/16/2023現(xiàn)代護理的發(fā)展方向—防治結合預防在先加強評估及時處理

深靜脈血栓重在預防26心力衰竭的疑難病例討論11/16/2023基本預防抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨墊枕；加強觀察避免下肢靜脈穿刺，特別是反復穿刺、尤其是左側避免脫水戒煙戒酒控制血糖血脂多作深呼吸及咳嗽動作手術操作輕巧避免靜脈內膜損傷規(guī)范下肢止血帶的應用鼓勵患者主動活動盡早下床27心力衰竭的疑難病例討論11/16/2023物理預防遵醫(yī)囑應用：①足底靜脈泵②間歇充氣加壓裝置③梯度壓力彈力襪下列情況禁用：①充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴重水腫②下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞③下肢局部情況異常(皮炎,壞疽,近期接受皮膚移植術),下肢血管嚴重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴重畸形等

28心力衰竭的疑難病例討論11/16/2023物理預防方法

梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（VFP）29心力衰竭的疑難病例討論11/16/2023藥物預防遵醫(yī)囑正確應用：低分子肝素鈣等藥物、普通肝素UFH慎用止血藥30心力衰竭的疑難病例討論11/16/2023DVT護理措施絕對臥床休息10~14d，抬高患肢20°~30°、制動，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運動，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動，每日測量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效31心力衰竭的疑難病例討論11/16/2023溶栓護理——DVT護理措施并發(fā)癥觀察：嚴密觀察有無牙齦出血、鼻衄、注射部位及消化道出血傾向。要特別注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓麻木等顱內出血跡象，如有出血傾向及時報告醫(yī)生、護士。同時監(jiān)測凝血酶原時間、出凝血時間為了保證療效，溶栓藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，遵醫(yī)囑或按要求滴注觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。對突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺、高度提示肺栓塞（PE）32心力衰竭的疑難病例討論11/16/2023DVT治療新進展導管溶栓治療腔靜脈濾器聯(lián)合溶栓治療33心力衰竭的疑難病例討論11/16/2023心衰患者的液體及電解質管理嶗山重癥監(jiān)護室34心力衰竭的疑難病例討論11/16/2023心衰的癥狀左心衰：肺循環(huán)淤血、心排血量降低：進行性勞力性呼吸困難>>夜間陣發(fā)性呼吸困難>>端坐呼吸>>急性肺水腫右心衰：體循壞淤血，腹部納差，惡心嘔吐，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流癥陽性，肝臟腫大，水腫，胸水，腹水，紫紺35心力衰竭的疑難病例討論11/16/2023液體潴留的評估癥狀：勞力性呼吸困難，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難，心慌心悸，尿量減少，腹脹查體：體重增加（短時間內體重增加是液體潴留的可靠指標），頸靜脈怒張（容量超載最可靠的體征），雙下肢或全身水腫，胸水、腹水。輔助檢查：肺部羅音，胸片提示肺淤血、肺水腫，心界擴大，BNP升高36心力衰竭的疑難病例討論11/16/2023準確記錄出入量正常成人每日水的出入平衡量來源量（ml）攝入量（ml）排除器官排出量（ml）飲水或飲料1200腎臟（尿）1500食物1000肺（呼吸）500內生水300皮膚（蒸發(fā)）350大腸（糞便）150合計2500合計250037心力衰竭的疑難病例討論11/16/2023監(jiān)測體重每日測定體重以及早發(fā)現(xiàn)液體潴留如在3天內體重突然增加2kg以上考慮患者已有鈉、水潴留，需要加大利尿劑劑量38心力衰竭的疑難病例討論11/16/2023限鈉限水心衰患者的潴鈉能力很強，應嚴格限制鈉的攝入避免含鈉較高的食物鈉鹽攝入：輕度心衰2~3g/d

中~重度心衰<2g/d嚴重低鈉血癥（血鈉<130mmol/L)者，液體攝入量應<2L/d39心力衰竭的疑難病例討論11/16/2023低鈉血癥缺鈉性低鈉血癥，主要發(fā)生在體液丟失時（如腹瀉、嘔吐、使用利尿劑）失鈉，并伴有水的丟失，屬容量較少性低鈉血癥，患者可有體位性低血壓，尿少而尿比重高，治療應予以補充鈉鹽稀釋性低鈉血癥，又稱難治性水腫，見于心衰進行性惡化患者，此時鈉、水潴留，而水潴留多于鈉潴留，顧又稱高容量性低鈉血癥，患者尿少而尿比重低，治療應嚴格控制入水量，并按利尿劑抵抗處理40心力衰竭的疑難病例討論11/16/2023高鈉血癥水攝入不足見于水源斷絕的昏迷患者或進水障礙患者水丟失過多常見于尿崩癥、滲透性利尿、腹瀉嘔吐者鈉排泄障礙腎上腺皮質功能障礙患者鈉排除減少鈉輸入過多常見于碳酸氫鈉、高滲性氯化鈉輸入過多等41心力衰竭的疑難病例討論11/16/2023高鈉血癥控制鈉的攝入，輸注5%的葡萄糖，同時應用排鈉利尿劑嚴密觀察心肺功能，防止輸液過多過快引起肺水腫42心力衰竭的疑難病例討論11/16/2023低鉀血癥鉀攝入不足：見于昏迷、消化道梗阻、長期禁食等鉀排出過多：如嘔吐、腹瀉、胃腸道引流等43心力衰竭的疑難病例討論11/16/2023低鉀血癥停用排鉀利尿劑及洋地黃制劑，予以補鉀，通常應用10%枸櫞酸鉀口服液或氯化鉀靜脈應用均可有效吸收，嚴重低血鉀者可靜脈補鉀，靜滴濃度不宜超過40mmol/L，速度最大為20mmol/h(1.5g/h),嚴禁氯化鉀溶液直接靜推44心力衰竭的疑難病例討論11/16/2023高鉀血癥鉀攝入過多：靜脈補鉀過多和（或）過快鉀排出減少：急性腎衰、間質性腎炎、應用保鉀利尿劑分解代謝增強：如大面積燒傷致細胞內鉀離子移至細胞外、輸入大量庫存血等45心力衰竭的疑難病例討論11/16/2023高鉀血癥停用保鉀利尿劑，糾正酸中毒靜注葡萄糖酸鈣劑，應用胰島素10IU加入50%葡萄糖50ml靜脈滴注腎功能不全的嚴重高血鉀（>7mmol/L),立即行CRRT治療46心力衰竭的疑難病例討論11/16/2023心衰液體管理注意事項滴速：嚴格控制輸液速度，心臟病人20~30gtt/min，嚴重心衰病人：成人≤20gtt/min,嬰兒≤10gtt/min密切監(jiān)測尿量、體重、血鉀等電解質負平衡的管理：應用強效排鈉利尿劑時不要過度控制鈉鹽的攝入，否則可導致低鈉血癥監(jiān)測體重：早餐前、穿相同衣服、排空二便，通常使體重每日下降0.5~1kg左右47心力衰竭的疑難病例討論11/16/2023心衰液體管理注意事項難治性心衰患者嚴格控制液體入量：24h總入量宜控制在<1500ml，尿量>1500m.24h補液量宜控制在<800ml,尿量>補液量+800ml每日出入量應依據(jù)床旁胸片所示肺水腫程度而定48心力衰竭的疑難病例討論11/16/2023心衰液體管理注意事項利尿劑的劑量應根據(jù)病人每天記錄的尿量和體重加以調整，如體重增加0.5kg/d，則要增加利尿劑的劑量利尿的治療目標是消除液體潴留的癥狀和體征（頸靜脈怒張、肺部羅音和周圍水腫的消失）49心力衰竭的疑難病例討論11/16/2023癲癇的護理嶗山神經(jīng)內科50心力衰竭的疑難病例討論11/16/202351心力衰竭的疑難病例討論11/16/202352心力衰竭的疑難病例討論11/16/202353心力衰竭的疑難病例討論11/16/2023護理措施一、保持呼吸道通暢

1.病人抽搐時，先解開病人領口，取出活動性假牙，使用舌鉗，防止舌后墜，阻塞呼吸道同時取平臥頭側位，清除口鼻分泌物，防止窒息，必要時使用通氣道支持呼吸

2.遵醫(yī)囑予以解痙藥物，（如魯米那鈉），必要時監(jiān)測血氧飽和度和血氣分析

3.給予低流量吸氧，及時吸痰

4.保證充足水分攝入，每天2000ml以上，以降低分泌物粘度54心力衰竭的疑難病例討論11/16/2023防止外傷的發(fā)生1.囑病人有前期癥狀時立即平臥2.癲癇發(fā)作時勿用力按壓病人肢體，防止外傷和脫臼3.癲癇發(fā)作時，用紗布包著壓舌板塞入臼齒處，防止舌咬傷4.盡量使病人平臥，移開一切可能傷害病人的物體5.遵醫(yī)囑應用抗驚厥藥6.癲癇持續(xù)狀態(tài)加用床檔，煩躁者必要時約束肢體7.反復發(fā)作及恢復期病人應有人陪伴，并注意讓病人充分休息55心力衰竭的疑難病例討論11/16/2023生活護理1.定時定量給予病人鼻飼，保證充足營養(yǎng)和水分攝入，并注意保持口腔清潔2.掌握病人排便排尿規(guī)律，及時給予便器或留置尿管，留置尿管者，每4小時放尿1次，訓練膀胱功能，同時每天更換引流袋，預防泌尿系感染3.著寬松肥大棉布衣服，保持床單清潔、干燥、平整4.保持會陰清潔干燥，出汗或尿濕后及時更換衣服、被褥，及時擦洗身體，按時翻身，按摩5.給病人進行生活護理，注意提供隱蔽舒適的環(huán)境，并注意保暖，避免過久或過分暴露，防止感冒56心力衰竭的疑難病例討論11/16/2023家庭急救措施1.有先兆發(fā)作的患者應及時告知家屬或周圍人2.有條件及時間可將患者扶至床上，來不及者可順勢使其平躺于地面，防止意識突然喪失而跌傷，迅速移開周圍硬物、銳器，減少發(fā)作時對身體的傷害。3.迅速松開患者衣領，使其頭轉向一側，以利于分泌物及嘔吐物從口腔排出，防止流入氣管引起嗆咳窒息。4.不要灌藥，防止窒息。不要去掐患者的人中？，這樣對患者毫無益處。不要在患者抽搐期間強制性按壓患者四肢，過分用力可造成骨折和肌肉拉傷，增加患者的痛苦。5.癲癇發(fā)作一