兒童ARDS與肺復(fù)張策略

兒童ARDS與肺復(fù)張策略ARDS概念A(yù)RDS的概念特發(fā)性急性彌漫性肺損傷,病死率高發(fā)病危險(xiǎn)因素:

應(yīng)急，感染，創(chuàng)傷，輸血等特征：急性進(jìn)行性低氧性呼衰和雙肺透光度減低肺功能衰竭：肺血分流↑,死腔↑,呼吸順應(yīng)性↓病理：急性炎癥反應(yīng),肺水腫,肺透明膜形成和肺泡出血肺血管的通透性增加和含氣肺組織的減少部分為難治性呼衰，需要高通氣參數(shù)及“二線”治療AECC -

ARDS

主要危險(xiǎn)因素直接損傷誤吸彌漫性肺部感染(細(xì)菌、病毒、肺囊蟲(chóng)等感染)淹溺吸入有毒氣體肺鈍挫傷間接損傷膿毒綜合征伴休克，SIRS，MODS嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷復(fù)蘇時(shí)大量輸血輸液體外循環(huán)手術(shù)(少見(jiàn))(1)氣促、呼吸頻率↑(2)呼吸窘迫，三凹征紫紺，一般吸氧無(wú)效雙肺呼吸音降低，可聞及羅音PaO2漸進(jìn)性↓，增加FiO2不能改善(6)可伴有呼堿，晚期可出現(xiàn)呼酸(7)肺出血(晚期)ARDS臨床表現(xiàn)ARDS

病死率ARDS

診斷-

AECC1994急性起?。簱p傷，感染，應(yīng)激胸片：兩肺浸潤(rùn)陰影ARDS：P/F<200

mmHg；ALI：P/F<

300

mmHg(ARDS早期)PAWP<

18

mmHg或無(wú)左房壓增高ARDS

定義更新JAMA,PublishedonlineMay21,2012

E1嚴(yán)重ARDS附加參數(shù)及病死率aMild

輕度 Moderate

中度 Severe

重度重度ARDS指標(biāo) 病人數(shù) 病死率 病人數(shù) 病死率 病人數(shù) 病死率(%) (%) (%) (%) (%) (%)專家討論草案PaO2/FiO2≤100 220 27 2344 35 507 45CXR≥3/4 (22) (24-30) (64) (33-36) (14) (40-49)

bPEEP≥10(CRS≤40

or (95%CI) (95%

CI) (95%

CI)VECORR≥10專家討論終稿PaO2/FIO2

≤100220(22)27(24-30)1820(50)32(29-34)1031(28)45(42-48)b,ca

中度ARDS：

P/F≤200

或P/F<100

+無(wú)其他重度指標(biāo)。三組病人PEEP

>5

及胸片兩肺浸潤(rùn)b

ARDS三組間病死率比較

(mild,

moderate,

severe)

P

<.001c

草案與終稿的重度ARDS病死率比較

P

=.97X

Ray

：廣泛滲出浸潤(rùn)X線胸片雙肺紋理增多、磨玻璃樣改變，散在斑片狀至大片狀浸潤(rùn)陰影（“白肺”）CT

scan:

肺實(shí)變浸潤(rùn).與1994標(biāo)準(zhǔn)比較按照PaO2/FiO2分型取消PAWP指標(biāo)確定PEEP數(shù)值界定ARDS的時(shí)限ESICMARDSARDS治療策略保護(hù)性通氣(LPVS)NO/表面活性物質(zhì)高頻通氣俯臥位通氣限制性補(bǔ)液激素應(yīng)用體外膜肺(ECMO)控制感染,原發(fā)病其他：CRRT呼吸支持輔助治療LPVS 特征低吸氣峰壓(防止肺泡過(guò)膨)

：

<

20～30 cmH2O病人觸發(fā)通氣（PTV）：

流量，壓力小潮氣量 6～8 ml/kg允許性高碳酸血癥（PHC）

70~80 mmHg適當(dāng)PEEP：維持肺泡開(kāi)放 5~20 cmH2O其他：肺復(fù)張，高頻通氣ARDS的最佳PEEP選取柏林2012-ARDS的治療策略30025020015010050重度

ARDS中度

ARDS輕度

ARDS無(wú)創(chuàng)通氣高水平PEEP低-中等水平

PEEP低潮氣量通氣肺損傷程度神經(jīng)肌肉阻滯劑高頻通氣俯臥位通氣體外膜肺體外CO2清除治療加強(qiáng)PaO2/FiO2肺復(fù)張治療Recruitment

Maneuvers肺復(fù)張法是針對(duì)ARDS等重度呼衰的一種輔助治療方法機(jī)制：開(kāi)放肺泡，防止肺泡反復(fù)開(kāi)閉避免或減輕呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷適應(yīng)癥：有肺萎陷的呼吸衰竭患者方法：有多種方法嘆息，間斷高氣道壓，高PEEP可以與傳統(tǒng)通氣，俯臥位等進(jìn)行聯(lián)合治療目前肺復(fù)張尚無(wú)統(tǒng)一方法，兒童應(yīng)用？RM

背景研究顯示ARDS機(jī)械通氣引起肺損傷(VILI)，高參數(shù)通氣：高PIP，高Vt，低PEEP，肺損傷危險(xiǎn)性增高跨肺壓過(guò)高，肺泡反復(fù)打開(kāi)與閉合→導(dǎo)致VILI肺保護(hù)通氣策略：低PIP/Vt，高PEEP，但無(wú)法解決肺復(fù)張肺復(fù)張技術(shù)(RM)：1970s提出?！耙粋€(gè)目標(biāo)，多種方法”挑戰(zhàn)性新技術(shù)：存在技術(shù)問(wèn)題，作用有局限性，有不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)階段治療定位：輔助治療，兒童適用？VILI-ventilator-inducedlung

injury肺泡單位的平衡肺泡彈性回縮力肺泡表面張力胸壁恢復(fù)力表面活性物質(zhì)肺泡容積肺泡炎癥蛋白滲出肺泡浸潤(rùn)纖維增生ARDS中的肺萎陷病理生理因素肺泡浸潤(rùn)使回縮力↑，導(dǎo)致大量肺泡萎陷并失去功能肺泡表面活性物質(zhì)生成↓，肺泡表面張力↑肺泡內(nèi)炎癥滲出導(dǎo)致表面活性物質(zhì)失活，肺泡表面張力↑局部解剖因素低位肺區(qū)域肺泡關(guān)閉：胸壁壓力，腹腔壓力，重力壓迫心臟壓迫(仰臥位)加重依賴區(qū)肺泡陷閉肺泡內(nèi)氣體吸收導(dǎo)致“粘附性”肺不張，需高壓力才能打開(kāi)肺損傷中的通氣實(shí)驗(yàn)上下肺各部分跨肺壓存在差別非依賴區(qū)肺泡：在急性損傷時(shí)仍能保持開(kāi)放在增加壓力后可過(guò)度膨脹依賴區(qū)肺泡：在急性損傷時(shí)導(dǎo)致肺泡關(guān)閉及肺不張需反復(fù)使用高氣道壓來(lái)打開(kāi)萎陷的肺泡會(huì)→肺泡損傷。終末細(xì)支氣管：管壁無(wú)軟骨支撐，開(kāi)放完全取決于管腔內(nèi)壓力。急性肺損傷在高壓下導(dǎo)致氣道損傷和假性囊樣肺泡。高氣道壓作用于病變肺單位：導(dǎo)致氣壓傷，包括氣胸、肺出血增加氣道壓后肺泡變化過(guò)度膨脹正常擴(kuò)張不張區(qū)變形區(qū)壓力↑肺泡功能單位的差異1. 依賴區(qū)肺泡2. 非依賴區(qū)肺泡3. 可復(fù)張肺泡4. 萎陷肺泡5. 體位對(duì)各區(qū)域肺泡的影響2431肺復(fù)張的意義開(kāi)放肺單位，避免肺損傷，促進(jìn)肺恢復(fù)阻止下列發(fā)病過(guò)程：反復(fù)開(kāi)放關(guān)閉肺泡：肺泡口邊界處受壓放大4~5倍阻止肺泡關(guān)閉的壓力非線性放大作用力同時(shí)施加于周圍肺泡肺損傷

=

反復(fù)肺泡開(kāi)閉×每天2~4萬(wàn)次呼吸潮氣性肺泡開(kāi)閉：可導(dǎo)致終末支氣管上皮細(xì)胞剝離機(jī)械壓迫：破壞血?dú)饨粨Q膜完整性內(nèi)皮細(xì)胞屏障損傷：近端肺泡微血管壓力增高，肺泡出血ARDS:

肺泡損傷

+細(xì)胞損傷后刺激釋放生物炎癥介質(zhì)導(dǎo)致炎癥的刺激：肺高度機(jī)械牽拉刺激(高壓低PEEP通氣)幾小時(shí)肺循環(huán)通過(guò)心搏輸出炎癥介質(zhì)至全身，造成遠(yuǎn)處器官損傷實(shí)現(xiàn)肺復(fù)張主要針對(duì)ARDS病例給予通氣壓力保持肺泡開(kāi)放防止給予關(guān)閉肺泡過(guò)高壓力防止正常肺泡過(guò)度膨脹粘滯阻力導(dǎo)致肺泡打開(kāi)延遲RM方法學(xué)：同一原理，不同方法RM廣義方法：高頻通氣，間斷數(shù)次高壓嘆息，高PEEP+固定吸氣，高PEEP+固定潮氣量+體位改變推薦采用間歇插入RM開(kāi)放肺，降低不良反應(yīng)在PEEP較低的情況下，間歇RM處理特別重要。適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥頑固性低氧血癥同時(shí)影像有肺萎陷(ARDS)手術(shù)麻醉后肺不張高參數(shù)機(jī)械通氣患者，吸痰后復(fù)張后再次出現(xiàn)肺萎陷及低氧血癥禁忌癥已有氣漏并發(fā)癥，如氣胸、縱膈積氣等氣道機(jī)械性梗阻，如氣管狹窄，氣道異物等血流動(dòng)力學(xué)或心功能不穩(wěn)定常用肺復(fù)張方法復(fù)張術(shù)名稱方法持續(xù)性肺充氣

(SI)40~60

cm

H2O

持續(xù)30~90

sec(不含指令通氣)高

PEEP/CPAP加PCVPEEP

20~40

cmH2O

并給

PCV，PIP=(10~20

cmH2O)+PEEP高頻率插入嘆息每分鐘插入2次連續(xù)嘆息，提高PEEP？階梯式PEEP階梯式提高PEEP

，從15,

20,

25

至

30~35

cmH2O,

之后階梯式下調(diào);每30秒為一調(diào)整周期。治療時(shí)需指令通氣(最高PEEP階梯周期除外)高PEEP加吸氣壓限定通氣遞增式增加

PEEP

30sec~2min維持原潮氣量通氣高PEEP加PIP限制通氣階梯式增加PEEP同時(shí)給予限制PIP的通氣LimC.CritCareMed.

2001,29幾種肺復(fù)張方法階梯式PEEP持續(xù)性肺充氣

(SI)高PEEP加吸氣壓限定RM治療思路適當(dāng)?shù)膲毫皶r(shí)間對(duì)復(fù)張過(guò)程很重要肺泡打開(kāi)后應(yīng)繼續(xù)維持肺泡開(kāi)放自主呼吸有助于潮氣容量合理分布于依賴區(qū)肺泡(依賴區(qū)肺泡很容易萎陷)用力呼氣可能會(huì)導(dǎo)致肺泡萎餡-再開(kāi)放過(guò)程給予均一潮氣量通氣可能會(huì)導(dǎo)致：肺泡氣體吸收后，部分肺泡不再能順利地再次打開(kāi)在一系列通氣周期后，發(fā)生不連續(xù)的逐步加重肺充氣俯臥位是一種可用的肺復(fù)張輔助方法。肺復(fù)張+俯臥位俯臥位也是一種RM方法，用于ARDS，但不常用俯臥位是一種人們睡眠的自然體位俯臥位肺單位變化情況：心臟重力離開(kāi)依賴區(qū)肺泡胸膜內(nèi)壓分布發(fā)生變化，依賴區(qū)肺單位壓力下降代償性增高的跨肺壓可以使依賴區(qū)肺泡及氣道開(kāi)放動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：高吸氣壓---依賴區(qū)部位肺損傷最明顯，血管靜水壓↑改為俯臥位后：跨肺壓分布均勻↑，背部靜水壓↓推論：RM+俯臥可以減輕VILI，尤其是易損的依賴區(qū)肺泡俯臥位Prone

positioning首次應(yīng)用：1976年俯臥位主要用于嚴(yán)重低氧血癥的治療提高血氧水平：60~70%

?治療原理：改變肺原有通氣血流分布同時(shí)可能使潮氣分布均勻，降低VILI增強(qiáng)PEEP下的肺復(fù)張效果提高氧合的治療效果：個(gè)體差異較大降低ARDS病死率？（RCT，META）長(zhǎng)時(shí)間俯臥位降低病死率？并發(fā)癥較高：壓瘡，氣管導(dǎo)管故障/脫出ManceboJ.AmJRespirCritCareMed

2006;

173 GattinoniL,MinervaAnestesiol2010;

76適應(yīng)癥：重度ARDS嚴(yán)重低氧性呼衰經(jīng)常頻通氣等氧合不改善機(jī)械通氣下P/F

<150mm

Hg俯臥位通氣Prone

positioning實(shí)施方法：常規(guī)氣管插管，常頻通氣取俯臥位，頭面左/右側(cè)轉(zhuǎn)前胸及恥骨處墊襯支撐適當(dāng)藥物鎮(zhèn)靜連續(xù)6~16小時(shí)，可數(shù)天管理：防止躁動(dòng)及插管脫出保持舒適，褥瘡防治各種留置導(dǎo)管維護(hù)禁忌癥：頜面部損傷，顱內(nèi)高壓腹脹或腹部手術(shù)后氣胸，脊柱損傷，一些骨折休克，急性心衰，急性出血自主呼吸與肺開(kāi)放自主呼吸/潮氣通氣：依賴區(qū)肺泡的壓力波動(dòng)最大正壓通氣(被動(dòng))：膈肌附近的依賴區(qū)肺泡潮氣量↑↑肺主要通氣區(qū)域改變 →

周邊肺泡擴(kuò)張，避免肺萎陷自主呼吸：能改善氣體交換自主呼吸每次呼吸的幅度變化很大同等Vt或VE下，生物動(dòng)態(tài)通氣氧交換

>

單模式固定VtPEEP結(jié)合潮氣呼吸模式大/小潮氣量與肺復(fù)張?zhí)岣叱睔饬繉?duì)于VILI？VILI：高吸氣末壓的損傷，受壓肺泡肺復(fù)張？潮氣量變化的通氣模式有利于維持肺泡開(kāi)放間歇嘆息通氣：呼氣末肺剩余氣容量較高，動(dòng)脈氧較高結(jié)合反復(fù)嘆息及高PEEP

→

RM方法周期性提高PEEP壓力→

逆轉(zhuǎn)肺萎陷？PV曲線與肺泡開(kāi)放使用PV曲線選擇PEEP重新打開(kāi)已關(guān)閉肺泡所需的壓力顯著高呼氣支上拐點(diǎn)ARDS

PV-Loop吸氣支上拐點(diǎn)吸氣支下拐點(diǎn)呼吸順應(yīng)性于正常肺泡當(dāng)達(dá)到TLC的壓力，全部肺泡被打開(kāi)PV-吸氣支斜率：與打開(kāi)肺泡所需壓力吸氣支下段被廣泛用于PEEP選擇參考下拐點(diǎn)上方：反映氣道肺泡大量開(kāi)放PV呈環(huán)形：肺運(yùn)動(dòng)遲滯性上段變平坦：過(guò)度充氣，肺泡復(fù)張↓PV吸氣支形狀/起點(diǎn)受前次PEEP影響使用PV曲線選擇PEEP呼氣支:

Pe<Pflex，許多肺泡仍然打開(kāi)也可將PEEP設(shè)在Pe點(diǎn)以上維持肺復(fù)張/肺泡關(guān)閉前RM的監(jiān)測(cè)和安全性臨床應(yīng)用推廣受到限制吸氣支上拐點(diǎn)ARDS

PV-Loop肺復(fù)張PmaxPePflexRM與PEEP的組合RM時(shí)PEEP只能維持不穩(wěn)定的肺泡開(kāi)放，不能重新打開(kāi)肺泡打開(kāi)不穩(wěn)定肺泡需要保持持續(xù)高氣道壓，后者會(huì)影響通氣雖然最大肺擴(kuò)張需達(dá)到>30cmH2O(Pmax

60)肺泡-胸膜壓差RM策略：首先RM建立初級(jí)肺開(kāi)放然后以低潮氣量及PEEP維持肺泡開(kāi)放RM吸氣相須克服肺表面張力和肺泡粘附力。PEEP與RM肺損傷的通氣原則共識(shí)：“低潮氣量+

PEEP”來(lái)維持肺開(kāi)放肺復(fù)張：“逆轉(zhuǎn)并建立”全部肺泡在整個(gè)潮氣周期開(kāi)放？“建立與維持”全部肺泡開(kāi)放？PEEP：維持肺泡開(kāi)放PEEP+小潮氣量+限制潮氣峰壓→抵消肺關(guān)閉力量降低VILI：高PEEP+小Vt→避免高PIP

+肺泡開(kāi)閉性損傷不同原因肺損傷RM效果不同原因肺損傷對(duì)RM治療的效果存在差別傳統(tǒng)肺損傷模型肺復(fù)張率為55%肺炎相關(guān)ARDS/VILI復(fù)張率低于8%CT斑片狀浸潤(rùn)RM療效

>

葉段肺浸潤(rùn)RM效果影響因素：RM前低PEEP/Vt

較好，高PEEP/高Vt較差體位的變化/俯臥位？終極因素：促使大多數(shù)萎陷肺泡復(fù)張？一些受壓關(guān)閉/趨向關(guān)閉肺泡逆轉(zhuǎn)而復(fù)張?高PEEP負(fù)面作用作用不均勻：最大充氣壓下，可復(fù)張性肺泡，肺實(shí)變，已復(fù)張肺泡可同時(shí)存在！高PEEP血流動(dòng)力學(xué)↓PIP/MAP↑肺血→低順應(yīng)肺泡呼吸死腔↑氧合↓?肺泡過(guò)度膨脹周圍血管牽拉↑肺泡連接部受壓RM

與肺通氣RM在打開(kāi)肺泡后可以增加肺泡通氣RM氣道壓增高時(shí)PIP限制時(shí)會(huì)影響Vt達(dá)到最高PEEP時(shí)，肺完全充氣會(huì)使后續(xù)潮氣量無(wú)法達(dá)到持續(xù)高PEEP復(fù)張時(shí)，病人自主呼吸弱會(huì)影響肺通氣量出現(xiàn)氣漏并發(fā)癥會(huì)嚴(yán)重影響肺通氣RM導(dǎo)致氣壓傷的壓力高PEEP低PIP低PEEP高PIPP=0.003Javier

García-Fernández EurJAnaesthesiol2013;

30RM

vs

血流動(dòng)力學(xué)肺復(fù)張對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響：暫時(shí)性胸內(nèi)壓增高，右心房壓增高靜脈回流減少，心輸出量下降血壓下降影響因素：不同RM方法的影響不同復(fù)張時(shí)的氣道壓水平，肺復(fù)張后PEEP水平肺和胸壁力學(xué)狀態(tài)病人基礎(chǔ)心血管功能血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)并發(fā)癥預(yù)防及處理調(diào)整RM方法及強(qiáng)度提高血容量---

重要！藥物強(qiáng)心及抗休克治療心肺平衡處理(心肺功能有相互依賴特性）RM

vs

血流動(dòng)力學(xué)不同Vt對(duì)心搏量的影響Vt=5,10,15,25

ml/kgMichaelR.

Pinsky,CurrOpinCritCare2012,18肺復(fù)張監(jiān)測(cè)肺復(fù)張的床旁監(jiān)測(cè)肺復(fù)張?jiān)贏RDS及實(shí)現(xiàn)肺保護(hù)通氣中的重要意義RM的作用在實(shí)施中仍存在爭(zhēng)議RM監(jiān)測(cè)的必要性RM方法多樣性，沒(méi)有突出優(yōu)秀的方法RM療效的不確定性，多樣性RM不良反應(yīng)及后果找到最佳治療方法及治療點(diǎn)監(jiān)測(cè)內(nèi)容：RM效果，負(fù)面作用監(jiān)測(cè)方法：敏感性/特異性，可行性問(wèn)題當(dāng)前狀態(tài)：多參數(shù)進(jìn)行綜合評(píng)估及監(jiān)測(cè)床旁及連續(xù)監(jiān)測(cè)優(yōu)先，多角度評(píng)估建立RM不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)期望從RM中獲得什么？根據(jù)RM的治療作用機(jī)制：促進(jìn)肺泡復(fù)張，提高呼氣末肺容量，降低未擴(kuò)張肺泡和已擴(kuò)張肺泡之間機(jī)械壓迫提高氧合功能改善肺力學(xué)指標(biāo)方法學(xué)的實(shí)現(xiàn)CT影像對(duì)肺及肺各區(qū)域進(jìn)行定量分析呼吸力學(xué)評(píng)判血?dú)饨粨Q及血氧其他：肺CO彌散功能，肺炎癥反應(yīng)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)肺泡復(fù)張與死腔死腔(VD)：肺通氣中不參加氣體交換的氣體部分VD氣體不進(jìn)入肺泡，不接觸肺泡毛細(xì)血管血流。研究發(fā)現(xiàn)VD變化可反映肺肺萎陷或肺復(fù)張的變化隨PEEP↑而肺泡VD↓：提示肺萎陷區(qū)域重新開(kāi)放肺過(guò)度膨脹也會(huì)出現(xiàn)肺泡死腔↑

。VD與CT影像變化的關(guān)系肺泡死腔與肺泡潮氣量比值肺泡死腔/肺泡潮氣量的比值(VDalv/VTalv)通過(guò)計(jì)算獲得VDalv和VDalv/VTalv與CT影像中肺不張之間變化相關(guān)性VD動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可以用于肺萎陷及肺復(fù)張變化的監(jiān)測(cè)VD/VT=(PaCO2–PECO2)/

PaCO2床旁監(jiān)測(cè)CO2容積描記圖(Vcap)主流式CO2監(jiān)測(cè)單次呼吸，將呼氣相CO2氣流算成容積(VECO2)呼氣CO2平均分壓(PECO2)

=760*VECO2/VEVCap有助于指導(dǎo)設(shè)定理想PEEP

(在最低死腔的PV-PEEP點(diǎn))CO2t肺泡氣管支氣管CO2肺泡毛細(xì)血管O2CO2O2氣道外口監(jiān)測(cè)ETCO2CO2容積描記圖(Vcap)PECO2ET-CO2PaCO2≈PACO2≈

ET-CO2PECO2=PB×

VECO2/VE床旁監(jiān)測(cè)肺容量變化CT仍是判斷肺含氣量的金標(biāo)準(zhǔn)床旁直接測(cè)量EELV評(píng)估肺復(fù)張氮?dú)庀闯龇ㄗ詣?dòng)檢測(cè)EELV

(Engstrǒm

Carestation)EELV監(jiān)測(cè)肺萎陷/肺復(fù)張的敏感性

>

順應(yīng)性變化EELV還可評(píng)價(jià)肺牽拉變形△EELV/FRC 評(píng)估肺復(fù)張，甄別閾為73%(敏感性與特異性80%)EELV與CR

結(jié)合評(píng)估肺復(fù)張多PV曲線分析評(píng)估肺復(fù)張效果不夠敏感EELV-end-expiratorylung

volumeCT影像測(cè)定肺含氣量ZEEP-zeroend-expiratory

pressure上肺下肺Jean-MichelConstantin,CritCareMed2010;

38肺超聲波檢測(cè)肺復(fù)張肺超聲檢查(LUS)優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)，重復(fù)檢測(cè)，可床旁檢查肺充氣改善可以從LUS中得到反映在LUS評(píng)價(jià)肺復(fù)張：12個(gè)肺區(qū)域超聲充氣評(píng)分(ultrasound

reaeration

score)缺點(diǎn)：敏感性檢測(cè)較為耗時(shí)無(wú)法連續(xù)監(jiān)測(cè)不適于肺過(guò)度充氣條件床旁檢測(cè)“失肺復(fù)張”“失肺復(fù)張”：肺復(fù)張后，隨時(shí)間延續(xù)，肺泡充氣減少至重新萎陷原因：機(jī)械通氣中氣管內(nèi)吸引病人斷開(kāi)呼吸機(jī)(上呼吸機(jī)病人轉(zhuǎn)運(yùn)或護(hù)理)ARDS病情加重監(jiān)測(cè)方法：EELV；電阻抗掃描(EIT)；

CT檢測(cè)體積元素(voxels)失肺復(fù)張結(jié)果：PaO2↓下降，VILI↑處理：重新做肺復(fù)張電阻抗掃描(EIT)EIT應(yīng)用歷史20余年，床旁肺監(jiān)測(cè)EIT可以床旁實(shí)時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)可以床旁對(duì)病人不同肺部區(qū)域進(jìn)行多種評(píng)估及動(dòng)態(tài)評(píng)估能發(fā)現(xiàn)通氣區(qū)域的移動(dòng)及變化提供可選擇的肺不同區(qū)域分析圖像EIT衍生指數(shù)，局部通氣延遲指數(shù)(RVDI)EIT-electricalimpedance

tomographyRVDI-regionalventilationdelay

index電阻抗掃描(EIT)Crit

Care

Med 2009

.37電阻抗掃描(EIT)有阻抗變化區(qū)域GerhardK.

Wolf,CritCareMed2005.33

(Suppl.)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)心率動(dòng)脈血壓(ABP)：有創(chuàng)方式首選中心靜脈壓(CVP) 8~12

cmH2O血流動(dòng)力學(xué)：PICCO；NICOM血?dú)夥治觯篠vO2

(70%)；Lac

(1)其他：心臟彩超；X胸片橈動(dòng)脈BP波形兒童RM應(yīng)用兒科臨床應(yīng)用兒科嚴(yán)重呼衰，ARDS仍是導(dǎo)致死亡的主要疾病常規(guī)機(jī)械通氣(PLVS)已很普及，但對(duì)ARDS療效有限兒科RM輔助可能有助于緩解病情兒科RM治療開(kāi)展滯后于成人臨床臨床應(yīng)用報(bào)道不多（多為實(shí)驗(yàn)研究）兒童RM研究?jī)和?/p>

ALI/ARDSn=21,

1m~18yr機(jī)械通氣RM:

階梯式PEEP結(jié)果：P/F比值4h

有效率立即有效 53%80%12h有效率

40%安全性JuanP.Boriosi，Pediatr