高泌乳素血癥診斷的研究進(jìn)展

高泌乳素血癥診斷的研究進(jìn)展

高乳素血癥（hp）是一種常見(jiàn)的內(nèi)側(cè)疾病，患病率為0.4%，女性比男性更注重預(yù)防性疾病。HP嚴(yán)重影響了人們的正常生活。目前,臨床主要以溴隱亭進(jìn)行治療,同時(shí)也在尋求中醫(yī)藥、中西藥聯(lián)合治療HP方法。1正雙雙調(diào)節(jié)的pih和prl泌乳素受下丘腦催乳素釋放因子(PRF)和催乳素釋放抑制激素(PIH)雙重調(diào)節(jié),以PIH的抑制作用為主。下丘腦釋放多巴胺抑制垂體分泌過(guò)多的外周血泌乳素(PRL),而下丘腦分泌的促甲狀腺激素釋放5-羥色胺也可刺激PRL分泌。上述平衡打破,PRL升高導(dǎo)致HP。1.1生理因素如運(yùn)動(dòng)后、妊娠、產(chǎn)后、哺乳、夜間睡眠、應(yīng)激狀態(tài)及月經(jīng)周期中的分泌期等PRL均升高。1.2氯丙嗪對(duì)新生兒茶酚胺含量的影響長(zhǎng)期服用避孕藥物及雌激素,刺激泌乳素細(xì)胞合成與釋放泌乳素。氯丙嗪可使下丘腦兒茶酚胺含量減低,從而減弱催乳素釋放抑制激素(PIH)的活性,導(dǎo)致泌乳素增加。鴉片類(lèi)藥物抑制多巴胺的轉(zhuǎn)換,促進(jìn)催乳素的釋放。還有抗胃酸藥(甲氰咪胍)等。1.3嘴唇型prlt垂體泌乳素瘤是引起HP的常見(jiàn)病因,另外空蝶鞍、下丘腦顱咽管腫瘤壓迫下丘腦刺激催乳素釋放因子(PRF),抑制PIH的分泌,使PRL值升高。當(dāng)患有甲狀腺功能低下時(shí),T3、T4的減少使TSH增加,也刺激垂體分泌PRL。多囊卵巢綜合征(PCOS)患者中6%~20%出現(xiàn)催乳素水平增高,可能是因?yàn)榇萍に卮碳ぬ岣吡舜呷樗胤置诩?xì)胞的敏感性,導(dǎo)致PRL過(guò)度分泌。PCOS伴有HP患者中20%與丘腦下部多巴胺缺乏有關(guān),多巴胺缺乏使LH/FSH升高,也使PRL和TSH水平上升。1.4樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病是指血清中催乳素水平增高,但未發(fā)現(xiàn)確定的垂體或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,也無(wú)導(dǎo)致高催乳素的其他原因。不少專(zhuān)家認(rèn)為,原因不明的HP可能是未被放射線檢查出來(lái)的垂體泌乳素微腺瘤或垂體泌乳素微腺瘤早期階段。2巨分子泌乳素檢測(cè),是hp的診斷之一,在監(jiān)管視角下直接結(jié)果于h血清PRL高于30ng/mL或880~1000mIU/L,并伴有月經(jīng)稀少、閉經(jīng)、不孕、多毛、溢乳癥狀,并排除妊娠、哺乳、服用藥物對(duì)血清PRL的影響,以及排除垂體瘤直徑>1cm及甲亢、甲減、腎功能不全者可診斷為HP。巨分子泌乳素診斷是HP診斷的一個(gè)新的進(jìn)展。其診斷方法主要有兩種:即聚乙烯二醇法和凝膠層析法。Vallette-Kasic等檢測(cè)了1106例HP患者中368例臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室診斷不一致的患者血清,發(fā)現(xiàn)106例存在巨分子泌乳素。Leslie等檢測(cè)1225例HP的血清發(fā)現(xiàn)322例有巨分子高泌乳素血癥。開(kāi)展巨分子泌乳素的檢測(cè)對(duì)HP的診治具有重要意義。但目前僅有較少的實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展此項(xiàng)檢查。3藥物治療3.1西醫(yī)的治療3.1.1觀察組采用副反應(yīng)法治療(CB154)是目前國(guó)內(nèi)外治療HP的首選方案,該藥是一種半合成的麥角胺堿衍生物,可透過(guò)血腦屏障作用于垂體泌乳細(xì)胞膜內(nèi)的多巴胺受體,并與之結(jié)合產(chǎn)生類(lèi)多巴胺效應(yīng),抑制PRL合成與釋放,并促其降解,從而降低血清PRL水平,恢復(fù)月經(jīng)和生育能力,因此已普遍地用于治療HP而且效果顯著。溴隱亭可有效的降低80%~90%的患者PRL、恢復(fù)性腺功能、縮小或控制腫瘤生長(zhǎng),但約12%的患者由于溴隱亭的副作用而不能耐受有效治療量。副反應(yīng)主要是胃腸道反應(yīng),劑量較大時(shí)可有眩暈、體位性低血壓、頭痛、瞌睡與便秘等。為減少不良反應(yīng),從低劑量起逐步增加劑量。一般開(kāi)始時(shí)每晚睡前1.25mg和點(diǎn)心一起服用,2~4周后增加到2.5mg,每天1~2次,如效果不顯著,可再增加劑量。另外,半衰期相對(duì)較短,某些患者需服用每天2~3次。對(duì)不能耐受口服治療以及對(duì)藥物副反應(yīng)特別敏感的患者可陰道給藥。陰道放置溴隱亭片可取得和口服相似的療效。單次陰道給藥藥效可持續(xù)24小時(shí),且胃腸道反應(yīng)較小。新型的溴隱亭長(zhǎng)效注射劑是一種長(zhǎng)效的注射用溴隱亭制劑,克服了因口服造成的胃腸道功能紊亂,12~14小時(shí)內(nèi)血清催乳激素水平降至基礎(chǔ)值的10%~20%,并能維持2~6周。溴隱亭治療時(shí)應(yīng)注意適應(yīng)證:無(wú)神經(jīng)壓迫癥狀,無(wú)明顯藥物不良反應(yīng),經(jīng)濟(jì)條件允許,大腺瘤術(shù)后出現(xiàn)PRL升高和復(fù)發(fā)的患者。妊娠合并HP時(shí)孕婦可在密切隨訪下于整個(gè)孕期服用溴隱亭,目前未發(fā)現(xiàn)溴隱亭對(duì)胎兒有不良反應(yīng),新生兒的畸形率無(wú)增加,發(fā)育無(wú)異常,但對(duì)孩子的生育功能有無(wú)影響尚無(wú)定論。3.1.2prl的服用該藥是麥角生物堿衍生物,具有長(zhǎng)效多巴胺受體激動(dòng)劑作用,對(duì)垂體泌乳素細(xì)胞多巴胺受體Ⅰ有高度的選擇性和親和力。它的半衰期約65小時(shí),故1~2周服用1次,每次0.25~0.5mg,一旦控制PRL的分泌,可減少卡麥角林的用量。不良反應(yīng)主要有惡心、體位性低血壓等,服藥2~3周后常可自動(dòng)消失,無(wú)須停藥。與溴隱亭相比,卡麥角林為選擇性多巴胺受體激動(dòng)劑,其降低PRL水平的能力較強(qiáng),副作用發(fā)生率較低,對(duì)改善女性閉經(jīng)、恢復(fù)女性排卵的效果較好。3.1.3隱亭不敏感患者具有多巴胺激動(dòng)劑作用,1次用藥可抑制PRL水平達(dá)24~48小時(shí),用于溴隱亭不敏感又不愿接受手術(shù)治療的垂體泌乳素瘤患者。張春芳等試用培高利特代替溴隱亭在對(duì)32例PRL瘤就診而采用溴隱亭藥物治療無(wú)效的女性患者,長(zhǎng)期應(yīng)用培高利特治療,對(duì)于抑制PRL分泌和縮小腫瘤、改善閉經(jīng)、溢乳等臨床癥狀效果明顯,且不良反應(yīng)小。3.1.4基于利益促進(jìn)基因型的反應(yīng)藥又稱(chēng)諾果寧,是一種消旋新型非麥角類(lèi)長(zhǎng)效多巴胺激動(dòng)劑,是選擇性特異多巴胺D2促效劑,半衰期22小時(shí),故每日服藥1次。此藥可用于溴隱亭抵抗或不能耐受者,作用強(qiáng)于溴隱亭而且不良反應(yīng)少。常規(guī)劑量為每天75~150μg。3.2理氣陰陰,陰肝陰肝中醫(yī)認(rèn)為,HP往往腎虛、肝郁、脾虛三者并存且相互影響,其病機(jī)主要是濕、痰、郁、瘀4方面,但以肝郁為主。HP主要與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)有關(guān)。故在治療本病時(shí)當(dāng)抓住肝郁這個(gè)主要病機(jī),以調(diào)肝為主,兼以補(bǔ)腎、健脾、滋陰,輔以祛濕、化痰、活血之法。陳萍等自擬補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方治療HP60例,方藥組成:紫河車(chē)15g、龜版15g、仙茅10g、仙靈脾10g、熟地15g、山萸肉15g、巴戟10g、菟絲子15g、柴胡8g、丹參15g、香附10g、郁金15g、炒麥芽60g、焦神曲30g、當(dāng)歸15g、白芍15g、牛膝10g。每日1劑,水煎服,早、晚2次溫服。30日為1個(gè)療程,觀察3個(gè)療程。補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方中龜版、熟地、山萸肉滋腎陰益精髓;紫河車(chē)、仙茅、仙靈脾、巴戟菟絲子補(bǔ)腎陽(yáng)益精血;肝之藏血和疏泄功能對(duì)月經(jīng)來(lái)潮,乳汁化生,情志調(diào)暢尤為重要,肝腎同源,功能互補(bǔ),故選用柴胡調(diào)達(dá)肝氣,疏肝解郁,白芍味酸斂陰養(yǎng)血柔肝,與柴胡合用斂陰和陽(yáng),凋達(dá)肝氣。當(dāng)歸養(yǎng)血和血,配丹參、牛膝活血化瘀調(diào)經(jīng);香附、郁金疏肝理氣,使氣機(jī)調(diào)達(dá),氣行血暢,重用麥芽、神曲回乳,現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),麥芽中有類(lèi)似溴隱亭物質(zhì),具有擬多巴胺激動(dòng)劑作用,可調(diào)節(jié)性腺軸功能紊亂,抑制PRL分泌。全方配伍共奏滋補(bǔ)肝腎、生精血、解郁調(diào)經(jīng)助育之功效。本觀察結(jié)果顯示,補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方在改善患者臨床癥狀、降低PRL水平等方面療效顯著,患者容易接受,復(fù)發(fā)率低,且無(wú)任何不良反應(yīng),值得臨床推廣。孫葳等以歸芍地黃湯加味治療HP30例,方藥組成:熟地黃20g、山茱萸12g、山藥10g、茯苓10g、澤瀉10g、牡丹皮10g、當(dāng)歸10g、白芍10g。肝氣郁結(jié)、肝陽(yáng)上亢者加柴胡10g、郁金10g、鉤藤10g;有溢乳加炒麥芽30g;月經(jīng)量少、閉經(jīng)者加牛膝15g、桃仁10g、紅花10g;肝經(jīng)有熱者加生地黃10g、黃芩10g。腎虛腰痛及雌激素水平低下者加菟絲子30g、覆盆子15g、鹿角片15g。水煎服,每日1劑,早晚各服200mL。1個(gè)月為1個(gè)療程。歸芍地黃湯出自秦景明的《癥因脈治》,方中熟地黃、山茱萸、山藥腎肝脾三陰并補(bǔ),配以茯苓、澤瀉共瀉腎濁,助真陰得復(fù)其位;牡丹皮清泄虛熱,并制山茱萸之溫澀;車(chē)前子清熱利濕,柴胡、郁金、鉤藤疏肝理氣、平肝潛陽(yáng),黃芩、生地黃清肝經(jīng)郁火,當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝,牛膝引血下行,炒麥芽回乳,炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用,共奏疏肝理氣、滋陰益腎、引血下行之效。本方無(wú)不良反應(yīng),停藥后復(fù)發(fā)率低。李虹等認(rèn)為本病與肝腎關(guān)系最為密切,本虛即腎虛,標(biāo)實(shí)即肝郁化火為多見(jiàn)。治療多用疏肝、清肝之劑,癥狀改善后當(dāng)補(bǔ)腎治本,偏陽(yáng)虛者溫補(bǔ)肝腎為主,偏陰虛者以滋腎柔肝為主,必要時(shí)健脾燥濕,豁痰通經(jīng),蒼附導(dǎo)痰丸或活血化瘀等,可隨癥加減。對(duì)于脾虛血瘀型的治療宜健脾化瘀,藥用黨參20g、炒白術(shù)15g、茯苓20g、生甘草10g、丹參20g、當(dāng)歸15g、白芍12g、川芎12g、雞血藤25g、牛膝15g、桃仁10g、紅花10g。服藥10天為1個(gè)療程,連續(xù)服用6~10個(gè)療程。3.3中藥、降藥與藥物靳星臺(tái)對(duì)32例HP患者采用溴隱亭聯(lián)合中藥二仙湯加減取得了較好的療效,具體治療方案:治療期間停服其他任何藥物,給予溴隱亭2.5mg口服,每天1次,同時(shí)服用二仙湯加減,其方藥組成:仙茅15g、仙靈脾30g、柴胡12g、炒麥芽60g、川牛膝15g、白芍30g、甘草6g、當(dāng)歸15g、炒白術(shù)10g、元胡15g。每天1劑,加清水400mL浸泡30分鐘,先用武火煮開(kāi)后文火煎煮20分鐘,取藥液150mL,復(fù)煎再取藥液150mL,將2次混勻,分2次口服,1個(gè)月為1個(gè)療程,共3個(gè)療程,停藥后3個(gè)月復(fù)查。通過(guò)臨床觀察,靳星臺(tái)總結(jié)單用西藥,價(jià)格較昂貴,且停藥后容易復(fù)發(fā),需要長(zhǎng)期小劑量維持。采用中西醫(yī)結(jié)合治療,不易復(fù)發(fā),降低泌乳素水平較穩(wěn)定,且價(jià)格較低廉,臨床值得進(jìn)一步推廣。韋麗君等采用內(nèi)服中藥補(bǔ)腎疏肝方(柴胡10g、菟絲子10g、白芍15g、谷芽30g、炒麥芽30g、川斷10g、杜仲10g、山萸肉10g、香附10g、當(dāng)歸10g、甘草5g)及維生素B6,中藥每劑煎成200mL分2袋裝,每袋100mL。于月經(jīng)周期第5天開(kāi)始,每日2袋,早晚分服,經(jīng)期停用,并同時(shí)在服中藥前半小時(shí)口服維生素B6,每次40mg,每日3次,1個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程,連服3個(gè)療程。其中維生素B6為多巴胺增敏劑;一方面它在脫羧及氨基轉(zhuǎn)移中起著輔酶的作用,增加下丘腦內(nèi)多巴胺的轉(zhuǎn)化率,從而刺激PIF作用,抑制RPL分泌,故對(duì)HP的治療有一定