2023年醫(yī)院領導班子個人年終總結

Word版本，下載可自由編輯年醫(yī)院領導班子個人年終總結20xx年醫(yī)務科在院委會的正確領導下、全院職工的大力支持下，緊緊圍繞醫(yī)院的“質量、服務、平安、管理、績效、進展”，十二字方針醫(yī)務科做了如下工作：

一、主要工作完成狀況：

(一)提升醫(yī)療質量，保障醫(yī)療平安。

1、今年為了強化醫(yī)療質量管理和醫(yī)療平安管理，嚴格貫徹醫(yī)療法律法規(guī)制度及操作規(guī)程，確保醫(yī)療平安。強化醫(yī)療的十四項核心制度落實，不斷完善并持續(xù)改進各項醫(yī)療核心制度的落實，將核心制度考核做為20xx年上半年績效考核的重點內容，每月兩項。上半年完成全部醫(yī)療核心制度的考核考試，為提升醫(yī)療質量與平安供應了制度保障。

2、建立健全各種醫(yī)療管理組織，醫(yī)院建立了醫(yī)療質量管理小組、各科成立危重病人搶救領導小組、實施三級管理制度，做到層層把關，明確各組織的職責，制訂各種管理與持續(xù)改進措施，完善各種應急預案，為醫(yī)療質量與平安供應組織保障。

3、強化醫(yī)療工作中的環(huán)節(jié)質控，每天查閱電子病歷對存在一般缺陷準時電話通知相關醫(yī)生準時整改。每周下科室對全面醫(yī)療質量的進行檢查與監(jiān)導，對存在平安隱患準時提出整改，對運行病歷中存在的問題，書面反饋給質控員，對終末病例抽查3950份，其中有5%存在嚴峻缺陷、15%的一般缺陷、每月將存在問題以書面的形式反饋科主任，對存在嚴峻問題每月院級質控會上進行通報指導，對存在的各種問題均以扣科室績效考核嘉獎點的方式進行懲罰。檢查中發(fā)覺的問題準時制定相關制度，依據住院病歷環(huán)節(jié)質量與時限基本要求，時限規(guī)定將由電子病歷系統(tǒng)自動掌握，超時未能完成記錄者系統(tǒng)將自動鎖定。每一項時限記錄未能按時完成者扣除科室0.1績效考核點。病歷書寫方面，全年對運行病歷專項整治中存在的嚴峻問題累計直接罰款200元2人。甲級病歷率達到90.7%，乙級病歷率達到9.3%。無丙級病歷?？傮w上利用邊查邊改的措施和大家共同努力今年病歷質量有了進一步提升。

4、強化醫(yī)療技術管理，依據《醫(yī)療技術臨床應用管理方法》規(guī)定，實施手術分級管理制度及授權并簽署授權書、新技術新項目的準入及審批，實施手術、麻醉介入、腔鏡診療高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權管理制度，完善手術風險評估制度、手術部位識別制度，制定完整的管理資料及管理流程，使醫(yī)療技術更平安、有效。

5、每月由主管院長帶領醫(yī)務科對全院科室進行督查，依據醫(yī)院重點醫(yī)療質量考核細則績效考核方案，三級醫(yī)師查房制度，不定期的明察暗訪的形式進行檢查與督導科里的醫(yī)療質量，對發(fā)覺的問題及提出整改措施，并且針對問題隨時制定醫(yī)療質量管理與懲罰措施，并進行相應的懲罰。對重點科室、高?？剖覐娀O(jiān)管力度，準時發(fā)覺醫(yī)療過程中存在的問題及平安隱患，并提出整改看法，起到了全程監(jiān)督管理醫(yī)療質量與平安的作用。

(二)樂觀協(xié)作科室強化醫(yī)療質量管理，防范醫(yī)療差錯的發(fā)生。

強化醫(yī)療質量的全面督查發(fā)覺問題準時反饋，提出整改看法，強化醫(yī)患溝通，準時處理醫(yī)患糾紛、構建和諧的醫(yī)患關系，強化教育培訓，法律法規(guī)學習，防范醫(yī)療糾紛，切實處理投訴，維護正常醫(yī)療秩序，同時準時總結案例，分析投訴的緣由，舉一反三，吸取閱歷教訓，同時與被投訴醫(yī)生交換看法，幫忙分析被投訴的緣由，指出不足，吸取教訓樂觀補救，制定整改措施，提升醫(yī)療質量。一年來接待醫(yī)療投訴10起、處理醫(yī)療糾紛8起，無醫(yī)療事故的發(fā)生，做獲得了件件投訴有登記，有記錄，有調查、有分析、有結果、有反饋、有整改。比去年同期下降11%。發(fā)生醫(yī)療糾紛科室有，外一科2例、外二科1例、婦科1例、兒科2例、手術室1例、腎病科1例、共計賠償金額24萬4千元，比去年同期下降49%。

(三)樂觀開展醫(yī)療活動，圓滿完成醫(yī)療工作。

1、今年醫(yī)務科圍繞全院醫(yī)療質量平安管理完成的工作，一季度進行傳染病應急演練、并將演練過程中存在問題提出整改看法下發(fā)科室，使全院醫(yī)療業(yè)務活動規(guī)范、有序，醫(yī)療業(yè)務工作完成很好。

2、為進一步提升病人的搶救勝利率，保證醫(yī)療平安，就其急診急救醫(yī)院開展《如何提升急危重病人搶救勝利率》的專題爭論會，各科主任及護士長就其存在不足，好的治療方案進行踴躍發(fā)言，對發(fā)覺的問題和不足準時進行整改不斷完善制度的落實，并賜予相關科室配備氣管插管和氣管切開包，應急備用。

3、提升醫(yī)護人員應對各種突發(fā)大事的應急救治的力量，強化我院醫(yī)務人員急診急救意識。我院二季度開展了急診急救應急演練，檢驗醫(yī)院急診急救的綠色通道是否暢通及應急反應速度。并現場模擬了呼吸心跳停止進行心肺復蘇的急診急救訓練及呼吸機和除顫儀理論與實踐相關學問的學習。整個演練過程緊急有序，從搶救車出車和病人平安轉運、院內救助搶救及化驗、邀請上級醫(yī)師會診準時到位。全部環(huán)節(jié)醫(yī)護人員都到位快速、協(xié)作默契，搶救過程合理，節(jié)奏緊湊，各項操作穩(wěn)、準、快，體現了急診人員訓練有素的業(yè)務素養(yǎng)。四季度月份幫助保衛(wèi)科做好院內救火的應急演練。

4、督查全院的臨床，門診，醫(yī)技等科的醫(yī)療質量，院外門診的門診病歷及門診登記制度的督查，發(fā)覺問題準時提出整改措施并加以落實。檢查門診處方及門診病歷及申請單、報告單書寫狀況，10月份進行緊急值大督查發(fā)覺有未登記的填寫不全的、漏填的。重點對檢驗科、影像科、心電圖、等部門對緊急值的知曉狀況，及報告追蹤流程。將存在問題準時下發(fā)各科室及輔佐科室準時整改。制定實施監(jiān)管措施，確保醫(yī)療質量的平安性提升。抽查100份輸血病歷，進行檢查評估，存在問題部分輸血病歷缺少輸血過程及輸血后療效評估，尤其外科病歷中有的缺乏輸血指證輸血及輸血知情同意書，對存在問題準時以書面的形式反饋給科主任，提出整改看法。

5、為保證醫(yī)療平安，使病人獲得有效救治，實施院內多學科會診制度，強化院內會診及科室之間的會診和疑難病例爭論制度。各科室會診專家能踴躍發(fā)言，有不同看法時均準時提出，大家爭論后進一步統(tǒng)一看法，明確病情及下一步治療，為患者下一步診療方案提出了切實可行的方法。今年醫(yī)院院內大會診11次，院外遠程會診1人次。利用強化會診制度實施，進一步提升臨床療效和治愈率。

(四)使用抗菌藥物的管理

1.加大抗菌藥物臨床應用相關指標掌握力度依據《抗菌藥物臨床應用管理方法》住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，i類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%。并完善抗菌藥物分級授權。

2.強化臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測

(1)規(guī)定接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30%;

(2)接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%;

(3)接受特別使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。

(4)依據文件要求，預防多重耐藥菌感染，指導臨床合理使用抗菌藥物，對治療性應用抗生素必需無條件進行細菌培育。如違反以下規(guī)定賜予相應的懲罰。凡是治療性使用抗菌藥物未進行細菌培育及藥敏試驗的，發(fā)覺一例，懲罰經治醫(yī)生500元、科主任200元。分別在10月份進行統(tǒng)計臨床科室本月應用抗菌藥的人數是143人，做細菌培育的人數43人，送檢率32%。11月份應用抗菌人數統(tǒng)計117人，做細菌耐藥培育的人數30人，送檢率26%。

(5)規(guī)范臨床路徑實施，重點督查臨床路徑和診療方案在臨床中獲得應用，每年對路徑實施狀況進行統(tǒng)計分析不斷完善改進實施方案，實施較好科室肛腸科、針灸科、骨科、腦病科、蒙醫(yī)療術科、其他科室臨床路徑有待于進一步完善。

(五)開展醫(yī)療培訓，提升醫(yī)務人員素養(yǎng)。

今年醫(yī)務科組織有閱歷的臨床主任醫(yī)師及副主任醫(yī)師對急診急救學問進行培訓和講座12次在急診科現場理論與實踐進行呼吸機及除顫儀操作應用講課2次，核心制度培訓考試6次，醫(yī)院各級各類應急預案緊急處理流程考核1次，醫(yī)療法律法規(guī)培訓1次，抗菌素合理應用培訓及考核1次?！恫v書寫規(guī)范》培訓1次。20xx年對新上崗醫(yī)師進行了核心制度、體格檢查、心肺復蘇、x線片及心電讀片診斷實踐考核。經考核合格后上崗。利用培訓與講座提升醫(yī)務人員技術水平。

(六)重點?？频慕ㄔO工作。

1、依據《國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點專科(專病)項目重點病種的“梳理診療方案”體裁對七個重點?？?0xx年度診療方案進行系統(tǒng)的梳理與優(yōu)化。、依據本院制訂的重點專科建設評估細則及各項獎懲政策，依據各重點?？平ㄔO工作實際，醫(yī)院拿出五萬余元對七個重點專科進行了專項嘉獎。

2、每月對重點?？乒ぷ鬟M行檢查督導，隨時協(xié)調解決各種影響重點專科建設的問題。強化專科人材梯隊建設，確定并培育重點專學科帶頭人，重點專科學術繼承人，今年選派學科帶頭人去遼寧中醫(yī)藥高校參觀學習，強化?？迫藛T及后備人員培育。今年腦病科確立國家級重點專科，XX市三個重點專科分別是腦病科、蒙醫(yī)內分泌科、針灸科。強化院內重點?？平ㄔO。

3、為打造高?？坡摵现疲闲母偁幜?，必需打造自己的品牌，腦病科與腦外科聯合、針灸科與骨科聯合，優(yōu)勢互補，依據病人病情什么時候針灸、什么時候手術、什么時候康復訓練，制定管理制度和聯合方案，強化溝通，辯證治療，實施一體化服務，醫(yī)生圍繞病人轉，開展試點，經過幾個月實施狀況試點取得成效。

(七)等級醫(yī)院評審預備工作

1、依據評審細則要求將各項指標落實到科室、核心指標等重點內容細劃到責任人。

2、依據評審細則及專家手冊的檢查要求，醫(yī)務科逐條進行整理分析、又進一步完善醫(yī)院及科室的相關制度和流程，從而進一步規(guī)范診療行為。使管理的各項制度進一步完善細化。

(八)全國農村中醫(yī)藥工作先進單位建設工作

1、成立了全國農村中醫(yī)藥工作先進單位建設工作領導小組。

2、按評估細則進行了全面預備，八月份赤峰中蒙醫(yī)科梅科長來我院對先進地區(qū)建設進行督導檢查，對存在問題提出整改看法，使其進一步完善。

(九)對口支援工作：今年對口支援衛(wèi)生院查干哈達蘇木，7月份由主管院長帶領醫(yī)務科、婦科于云燕、針灸科高山等人去基層衛(wèi)生院進行技術指導和義診工作。

(十)管理年活動：

1、完善等級醫(yī)院評審細則內容，制定醫(yī)院管理年實施方案，成立管理年領導小組，健全工作制度，仔細學習法律，法規(guī)、做好醫(yī)患溝通，促進和諧的醫(yī)患關系。發(fā)生醫(yī)療糾紛準時處理，并組織院內醫(yī)療事故鑒定委員會進行爭論、分析、總結閱歷。

2、強化基礎質量，環(huán)節(jié)質量，和終末質量管理，強化法律法規(guī)的學習，三基三嚴訓練，強化醫(yī)療質量的關鍵環(huán)節(jié)，重點科室、重要崗位的管理，利用檢查，分析、評價、反饋等措施，進行持續(xù)改進醫(yī)療質量，為患者供應優(yōu)質服務，平安服務。

3、兩非專項整治狀況，20xx年進一步完善兩非管理制度，醫(yī)院和婦科、b超室簽署責任狀，制定兩非專項整治制度的實施方案，依據文件精神，完成20xx年兩非專項治理自查工作總結。10月份旗計生局來我院檢查，檢查結果滿足，對存在問題提出整改看法。

(十一)準時完成院領導臨時安排的目標，盡量多聽取各科專業(yè)技術部門看法和建議。

二、醫(yī)療質量存在問題

(一)科主任對科內基礎質量，關鍵環(huán)節(jié)質量需要加大監(jiān)管力度。

(二)三級醫(yī)師查房制度有待于進一提升，對指導下級醫(yī)師存在缺陷。

(三)臨床醫(yī)師基本學問、基本技能、對常見病多發(fā)病掌控有待于提升，強化法律法規(guī)的學習，政治學習，強化基本理論和技能方面的學問。

(四)臨床路徑實施欠缺，部分科室沒有實施。

(五)輔佐科室對緊急值報告制度不仔細，部分有遺漏。臨床科室對緊急值登記處理記錄不全。

(六)輸血管理中對輸血病例中缺乏輸血過程及輸血后病情評估，有的病例缺乏輸血指證監(jiān)督力度欠缺。

(七)輔佐科室對醫(yī)生開具的檢查申請單填寫不全的監(jiān)督力度不夠、強化處方及麻醉處方管理。

(八)優(yōu)勢病種及重點?？撇》N，診療方案在臨床應用方面欠缺，缺乏實質性內容，評估優(yōu)化就是框架缺少內涵建設。醫(yī)師對診療方案內容掌控不全面。

三、整改措施

(一)針對這些問題，我們將在以后的工作中不斷強化監(jiān)管力度，強化醫(yī)師責任心，爭取從根源上轉變觀念。實施三關負責制，一關是醫(yī)護人員的增加自我管理的意識，自我監(jiān)督，做到慎獨修養(yǎng)。留意病歷質量內涵，保障病歷質量和醫(yī)療平安，堅固基礎。二關由科主任以及科質控員負責監(jiān)督環(huán)節(jié)基礎質量、和終末質量，科里要制定質控方案和目標，定期評價。發(fā)揮各科主任及質控小組的作用，把本科的質量掌握在關鍵環(huán)節(jié)。三關由醫(yī)院的質量考核組，加大深化科室督查，發(fā)覺問題，準時提出整改措施，望每位醫(yī)生從我做起，強化自身素養(yǎng)，自我監(jiān)督，自我防衛(wèi)意識性提升。

(二)狠抓基礎學問及實踐技能的訓練，培訓進一步強化，嚴格落實三級醫(yī)師查房制度，正確指導下級醫(yī)師存在問題，使診療水平不斷提升。

(三)臨床路徑的實施欠缺，強化臨床路徑和診療方案優(yōu)化在臨床中獲得應用，每年對臨床路徑實施狀況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進路徑實施方案。輔佐科室主任對檢查申請單、化驗單、填寫不全要準時反饋給