液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后容量管理課件

液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后容量管理

循環(huán)休克階段性治療Jean-LouisVincent,DanielDeBacker,CirculatoryShock,Thenewenglandjournalofmedicine，2021,369;(18)1726-1734EGDT在復(fù)蘇的第一個(gè)6小時(shí)，復(fù)蘇目標(biāo)為：CVP8-12mmHg，MAP≥65mmHg，ScvO2≥70%或SvO2≥65%；建議對(duì)以乳酸水平升高作為組織低灌注指標(biāo)的患者，以乳酸水平降至正常作為復(fù)蘇目標(biāo)。2021SSC指南下一步怎么辦？?jī)?yōu)化液體管理1、組織灌注水平2、容量狀態(tài)3、容量反響性組織灌注貫穿容量管理始終缺乏與充足是否過(guò)負(fù)荷保護(hù)性血流動(dòng)力學(xué)治療策略的宗旨就是防止缺乏與過(guò)負(fù)荷并重。旁流暗視野成像〔SDF〕健康對(duì)照組休克病人組織灌注氧代謝平衡指標(biāo)ScvO2+SvO2〔氧輸送與消耗〕Lac及其去除率〔判斷預(yù)后〕BE〔判斷預(yù)后〕器官損傷和功能障礙指標(biāo)變化容量復(fù)蘇金三角

容量狀態(tài)

CVPPAWP胸腔內(nèi)血容積指數(shù)〔ITBVI〕全心舒張末容積指數(shù)〔GEDVI〕下腔靜脈〔IVC〕寬度及呼吸變異度左室舒張末面積指數(shù)〔LVEDAI〕20世紀(jì)初，Starling證明了CVP與心輸出量、靜脈回流的關(guān)系，此后CVP在臨床中一直被用于評(píng)估前負(fù)荷，到目前為止是評(píng)估容量的主要指標(biāo)。但是許多因素都會(huì)對(duì)CVP造成影響，如心室順應(yīng)性的改變、胸腔內(nèi)壓力的增高、肺損傷和胸壁創(chuàng)傷、呼氣末正壓通氣以及腹腔內(nèi)壓增高間接增加胸腔內(nèi)壓。因此完全用CVP來(lái)估計(jì)心臟前負(fù)荷并用來(lái)指導(dǎo)輸液常受到質(zhì)疑。Doescentralvenouspressureorpulmonarycapillarywedgepressurereflectthestatusofcirculatingbloodvolumeinpatientsafterextendedtransthoracicesophagectomy?SatomiOohashiandHiroshiEndoh，JAnesth(2005)19:21–25CVP≠容量狀態(tài)CVP影響因素多中心靜脈與右心房和舒張末期的右心室間幾乎沒(méi)有阻力，所以CVP∝RVEDP∝右心perloadCVP最容易測(cè)量，應(yīng)用最早最廣泛，壓力指標(biāo)CVP壓力指標(biāo)PAWPPAWP反映左室舒張末壓，與心輸出量更直接相關(guān)，被認(rèn)為是左心前負(fù)荷的“金標(biāo)準(zhǔn)〞，臨床上常把PAWP12～15mmHg作為液體復(fù)蘇治療的指導(dǎo)目標(biāo)。PAWP≠LVEDVI≠左心preloadPiCCO提供了反映前負(fù)荷的指標(biāo)(ITBVI、GEDVI)，反映心功狀態(tài)的指標(biāo)(SI、LVSWI、dPmax)，反映后負(fù)荷的指標(biāo)(SVRI)，可以較全面的反映患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，還可以測(cè)得反映肺水腫程度及原因的指標(biāo)(EVLWI、PVPI)。其中GEDVI能夠更好的反映心臟的前負(fù)荷，對(duì)低血容量的判斷敏感，更適合感染性休克病人的液體管理。容量指標(biāo)GEDVI

容量指標(biāo)左室舒張末期面積LVEDA小于10cm2LVEDAIndex(LVEDA/BSA)小于5.5cm2/m2乳頭肌親吻征左室向心性肥厚除外超聲心動(dòng)圖測(cè)定左心室內(nèi)徑和容量有助于診斷低血容量，表現(xiàn)為左心室射血分?jǐn)?shù)正?；虼笥谡６笮氖沂鎻埬┢谌莘e和收縮末期容積均較小。V.E.Noble,B.Nelson.ManualofEmergencyandCriticalCareUltrasound,SecondEdition,2021IVC是一個(gè)順應(yīng)性較好的血管，其直徑及呼吸變異度與右心房壓和血容量有良好的相關(guān)性，可用于反映體液容量，IVC萎陷可能是低血容量的一個(gè)重要征象。容量反響性動(dòng)態(tài)指標(biāo)，反響擴(kuò)容后的效果，即前負(fù)荷的儲(chǔ)藏，是前負(fù)荷與心功能狀況的綜合反映。擴(kuò)容治療后心輸出量〔CO〕或每搏輸出量〔SV〕較前明顯增加〔≥10～15％〕提示容量反響性良好。容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn)容量負(fù)荷試驗(yàn)：是臨床最常用的評(píng)價(jià)容量反響性方法，SSC指南認(rèn)為只要臨床疑心有低血容量，即可使用容量負(fù)荷試驗(yàn)。具體方法；30分鐘內(nèi)靜脈輸入晶體液500-1000ml或膠體液300-500ml,

并認(rèn)為晶體液和膠體液無(wú)明顯差異，只是晶體液的量要大一些，然后監(jiān)測(cè)CVP、PAWP、CO、CI、SV等指標(biāo).判斷標(biāo)準(zhǔn)—25法那么Weil,M.H.andR.J.Henning,Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.ThirteenthannualBecton,DickinsonandCompanyOscarSchwidetskyMemorialLecture.AnesthAnalg,1979.58(2):p.124-32.靜脈注射100ml膠體1分鐘后主動(dòng)脈內(nèi)血流量胸腔內(nèi)超聲主動(dòng)脈弓血流速△VTI100與△VTI500相關(guān)性好，〔R=0.81P＜0.0001〕Scvo2和Pcv-aCO2指導(dǎo)容量負(fù)荷試驗(yàn)

擴(kuò)容后SCVO2、SCV2的變化與CI改變顯著相關(guān)Pcv-aCO2反映了靜脈流量、把外周組織產(chǎn)生的CO2沖刷帶走的能力，可成為流量代替指標(biāo)，與CI成負(fù)相關(guān)。其他容量負(fù)荷試驗(yàn)心肺交互作用的spvsvvppv原理：呼吸運(yùn)動(dòng)胸腔壓力變化對(duì)心臟博出量的影響，機(jī)械通氣時(shí)如果容量不夠，這種影響將被放大。局限性：只能預(yù)測(cè)低血容量狀態(tài)。不能用于自主呼吸患者。機(jī)械通氣潮氣量大于8ml/kg,小于15ml/kg。不適于心律失常。被動(dòng)抬腿試驗(yàn)被動(dòng)抬腿試驗(yàn)(passivelegraisingtest，PLRT)對(duì)于容量反響性的預(yù)測(cè)很有價(jià)值，具有可逆性、可重復(fù)性、不需要額外增加容量，不受自主呼吸和心律失常等因素影響的優(yōu)點(diǎn)。潛在風(fēng)險(xiǎn)：增高顱內(nèi)壓、惡化右心室功能、出現(xiàn)誤吸等并發(fā)癥。ΔIVC評(píng)估容量反響性自主呼吸ΔIVC=100×〔IVCexp-IVCinsp〕/IVCexp＞50%機(jī)械通氣ΔIVC=100×〔IVCinsp-IVCexp〕/IVCinsp＞18%Respiratoryvariationsofinferiorvenacavadiametertopredictfluidresponsivenessinspontaneouslybreathingpatientswithacutecirculatoryfailure:needforacautioususe研究單位：法國(guó)NimesUniversityHospitalICU時(shí)間：2021年4月-2021年4月納入標(biāo)準(zhǔn)：MAP<65mmHg,尿量<0.5mL/Kg/h,皮膚花斑和/或動(dòng)脈血乳酸>2mmol/L排除標(biāo)準(zhǔn)：肺水腫，超聲證實(shí)右心衰，左心房壓增高〔E/A＞2〕方法：經(jīng)胸腔超聲監(jiān)測(cè)主動(dòng)脈弓下血流速(VTI)＞15%為液體復(fù)蘇有效。M超檢測(cè)下腔靜脈直徑?！鱅VC=(Dmax-Dmin/Dmax)×100。結(jié)果：40位納入研究，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各20位。急性循環(huán)衰竭原因：膿毒癥24人，出血11人，脫水5人?！鱅VC的AUC值是0.77(95%CI:0.60-0.88)，最正確臨界值是40%。結(jié)論：急性循環(huán)衰竭自主呼吸患者下腔靜脈直徑隨呼吸變異率＞40%時(shí)容量反響性好休克病人的階段性治療Jean-LouisVincent,DanielDeBacker,CirculatoryShock,Thenewenglandjournalofmedicine，2021,369;(18)1726-1734容量復(fù)蘇金三角是液體復(fù)蘇管理關(guān)鍵保證充足的氧供，監(jiān)測(cè)CO、ScvO2、Pcv-aCO2、乳酸、MAP、CVP假設(shè)組織灌注不夠，可能因?yàn)镃O不夠，可通過(guò)擴(kuò)容或者增加血管活性藥物；但也可能是因?yàn)檠獕旱膯?wèn)題引起。提升血壓可以通過(guò)擴(kuò)容增加CO，或者使用血管活性藥物。此時(shí)，可監(jiān)測(cè)血管張力PPV/SVV＞0.89時(shí)，可通過(guò)擴(kuò)容增加CO提升血壓，假設(shè)＜0.89時(shí)，即使有容量反響性，也不能通過(guò)上述方法提升血壓，應(yīng)該液體治療聯(lián)合血管活性藥物。結(jié)合復(fù)蘇后6h的Scvo2及ΔPco2可以提供以下患者病理生理的指導(dǎo)組1Scvo2<70%及ΔPco2≥6mmHg；a)這些患者出現(xiàn)循環(huán)衰竭導(dǎo)致的休克；b)盡管他們有循環(huán)衰竭，但改善氧輸送或許可以阻止休克的后遺癥。組2Scvo2≥70%及ΔPco2≥6mmHg；(a)盡管全身血流量缺乏，但充分的氧輸送可以滿(mǎn)足生理需要；(b)嚴(yán)重受損的氧攝取能力會(huì)導(dǎo)致的頑固的組織缺氧及低心輸出量可以導(dǎo)致休克及器官衰竭。組3Scvo2<70%及ΔPco2<6mmHg；a)全身血流量是足夠的但氧輸送量不能滿(mǎn)足全身氧耗；b)這些患者或許可以通過(guò)有效的代償機(jī)制來(lái)阻止休克。組4Scvo2≥70%及ΔPco2<6mmHg；a)患者的全身血流量及氧輸送可滿(mǎn)足組織氧耗，伴隨正常的或者低的氧攝取率不太可能出現(xiàn)休克。感染性休克時(shí)，中心靜脈壓8-12mmHg僅為液體復(fù)蘇時(shí)的初始?jí)毫χ笜?biāo)，治療過(guò)程中應(yīng)根據(jù)治療目的調(diào)整期目標(biāo)值。Fluidresuscitationinsepticshock:Apositivefluidbalanceandelevatedcentralvenouspressureareassociatedwithincreased，mortalityCritCareMed，2021Vol.39,No.2ImportanceofVenousCongestionforWorseningofRenalFunctioninAdvancedDecompensatedHeartFailureWilfriedMullens,,ZuheirAbrahams,,GaryS.Francis,GeorgeSokos,DavidO.Taylor,RandallC.Starling,JamesB.Young,W.H.WilsonTang，ImportanceofVenousCongestionforWorseningofRenalFunctioninAdvancedDecompensatedHeartFailure，JournaloftheAmericanCollegeofCardiology，Vol.53,No.7,2021中心靜脈壓可以是器官保護(hù)的后向壓力目標(biāo)中心靜脈壓可以是器官保護(hù)的后向壓力目標(biāo)作為血流動(dòng)力學(xué)治療中的壓力目標(biāo)，中心靜脈壓越低越好。根據(jù)靜脈回流Guyton理論，應(yīng)盡可能維持較低的CVP

——血流動(dòng)力學(xué)北京共識(shí)保證組織灌注前提下，盡可能調(diào)整為較低CVPJean-LouisVincent,DanielDeBacker,CirculatoryShock,Thenewenglandjournalofmedicine，2021,369;(18)1726-1734血管外肺水、腹內(nèi)壓、毛細(xì)血管滲漏、和液體平衡在重癥病人的液體管理中的作用觀察了123例機(jī)械通氣患者入住ICU后第一個(gè)星期內(nèi)治療期間的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)包括EVLWI、Intra-abdominalpressure(IAP)、Capillaryleakindex(CLI)、SOFA-score、液體實(shí)驗(yàn)內(nèi)規(guī)定1、病人在ICU期間EVLWI下降大于>2mL/kg(ΔmaxEVLWI<?2mL/kg)定義為有反響者，否那么為無(wú)反響者。2、腹高壓：腹內(nèi)壓＞12mmHg。3、每天的液體平衡：液體的攝入量-尿量4、毛細(xì)血管滲漏指數(shù)=CRP(mg/dl)/白蛋白〔g/l〕*1005、后期保守的液體管理〔CLFM〕：在ICU住院第一星期內(nèi)連續(xù)兩次達(dá)天到達(dá)液體負(fù)平衡稱(chēng)為后期保守的液體管理。研究結(jié)果SurvivorsnonsurvivorsSurvivors組的毛細(xì)血管滲透指數(shù)、SOFA-score、血管外肺水、每天液體平衡及累積液體平衡比nonsurvivors組低；腹腔灌注壓比nonsurvivors高到達(dá)CLFM有反響者未到達(dá)CLFM無(wú)反響者與未到達(dá)CL