非酒精性脂肪肝的發(fā)病機制及防治

非酒精性脂肪肝的發(fā)病機制及防治

非酒精脂肪性肝疾?。╪ad）是與胰島素抵抗（ir）和遺傳易感密切相關(guān)的代謝激變性肝臟疾病（ald）。其病理學(xué)改變與酒精性肝疾病（ald）相似，但患者沒有飲酒過多的病史。其疾病光譜包括：非酒精性簡單肝炎（naf）、非酒精性脂肪性肝炎（nash）及其相關(guān)肝臟疾病和肝腫瘤。隨著人們生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變,非酒精性脂肪性肝病發(fā)病率不斷上升,發(fā)病年齡有低齡化趨勢,并且部分患者可進展到終末期肝病,因而日益受到醫(yī)學(xué)界關(guān)注。童光東教授、主任醫(yī)師,博士研究生導(dǎo)師,從醫(yī)20余載,熟諳醫(yī)理,學(xué)識淵博,主要從事肝膽疾病的臨床、科研和教學(xué)工作。筆者有幸?guī)煆拈T下,親聆教誨,頗有收獲,現(xiàn)將吾師童光東教授治療非酒精性脂肪肝的經(jīng)驗和體會介紹如下,以饗同道。1病因病機,則有需要多聚碳提取非酒精性脂肪性肝病屬于現(xiàn)代西醫(yī)病名,中醫(yī)并無相關(guān)病名,本病根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于祖國醫(yī)學(xué)“肝癖”、“脅痛”、“痰證”、“瘀血”、“肥氣病”等范疇,童光東教授認為濕熱內(nèi)阻、肝氣不舒、瘀血阻絡(luò)是其病癥關(guān)鍵之所在。本病病因病機是由于過食肥甘厚味,或脾虛失運,清濁不化,致濕熱內(nèi)生,濕熱之邪阻滯經(jīng)絡(luò),使肝氣不舒,氣機郁滯,氣滯則血瘀,濕熱濁邪瘀血內(nèi)郁于肝膽而發(fā)為本病。故本病病位在肝,屬本虛標(biāo)實,本虛以脾為主,標(biāo)實主要與濕熱、氣滯、瘀血有關(guān)。2對肝、肝、含肝三陰的治療基于上述病因病機,童光東教授認為非酒精性脂肪性肝病的治療過程中應(yīng)辨證求因,審因論治,治療從肝脾著手,法出經(jīng)方“茵陳蒿湯”、“四逆散”,以清熱祛濕、疏肝理氣、活血消脂為治則,集“清”、“疏”、“活”于一體,創(chuàng)疏肝消脂方,其方藥為:茵陳、山桅、茯苓、澤瀉、柴胡、白芍、枳實、甘草、山楂、草決明、荷葉、桃仁、海浮石。此方茵陳、山桅為君,以清利濕熱,法取自《傷寒論》中經(jīng)方“茵陳蒿湯”,茵陳蒿湯是治療黃疸病的一個名方,治療濕熱黃疸之“一身面目俱黃,黃色鮮明如橘子色,腹微滿,小便短赤,苔黃膩,脈滑數(shù)”等病癥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載:“茵陳,味苦平,主風(fēng)濕寒熱,邪氣,熱結(jié)黃疸”,“梔子,味苦寒,主五內(nèi)邪氣,胃中熱氣面赤”,茵陳、梔子為伍,配合茯苓、澤瀉以健脾祛濕,加強清熱利濕之功,使?jié)駸嶂暗靡宰孕”愣觥，F(xiàn)代研究表明,茵陳蒿湯不僅具有抗肝損傷的作用,還具有抑制肝纖維化、利膽、調(diào)節(jié)血脂、降糖、抗炎鎮(zhèn)痛等作用,并明確了其有效成分,其化學(xué)成分主要包括茵陳黃酮、異茵陳黃酮、梔子素、大黃酚、去羥梔子苷、梔子苷、兒茶素葡萄糖苷等。柴胡、白芍、枳實、甘草為臣,以疏肝理氣,四藥合用,為經(jīng)方“四逆散”原方,仲景用藥如用兵,四逆散方理法嚴(yán)謹(jǐn),用藥精煉,為宣達郁滯之劑,柴胡味苦,氣平,微寒,氣味俱輕,升而不降,既可疏解肝郁,又可升清陽以使郁熱外透,《本草衍義》認為枳實具有“疏通、決泄、破結(jié)實”的功效,柴胡、枳實相配,一升一降,增強疏肝理氣之功;柴胡、芍藥相伍,一散一斂,疏肝而不傷陰,且有相反相成之效;芍藥、甘草相合酸甘化陰,柔肝緩急;枳實、芍藥相配調(diào)和氣血。四藥辛、苦、酸、甘、寒,升清降濁,舒肝解郁,開泄分消,透邪外出,使肝氣得以舒暢,氣機調(diào)順則郁滯自消?，F(xiàn)代藥理研究則證明四逆散有降低血清轉(zhuǎn)氨酶和調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝作用,具有保護肝臟的作用。另佐山楂、草決明、荷葉以利濕化積、活血、通便,《日用本草》提到“山楂可化食積,行結(jié)氣,健胃寬膈,消血痞氣塊”,《藥性論》解釋“草決明可利五臟,除肝家熱。”桃仁、海浮石為使藥,則為畫龍點晴之處。桃仁味苦甘而性平,能入心、肝、大腸,活血祛瘀作用甚廣,而海浮石可清肺火、化老痰、利水通淋、軟堅散結(jié),《本草衍義》曰“今皮作家用之磨皮上垢,無出此石。玲球,肺之象也。氣味咸寒,潤下之用也。故入肺除上焦痰熱,止咳嗽而軟堅。清其上源,故又治諸淋。”兩藥相合,可利水化痰、活血散結(jié),使得濕有去處、郁有通路、瘀血化解。全方合用,共奏清熱祛濕、疏肝理氣、活血消脂之效。此外,在臨床運用過程中,需注重辨證論治。脾虛便溏者,配炒白術(shù)、黃芪;肝氣郁滯明顯加川楝子、延胡索等;若肝氣郁久化熱者,則加丹皮、赤芍,以涼血清熱;若病久肝腎陰虛者,則加墨旱蓮、女貞子、枸杞子、生地等以滋肝腎之陰;若濕濁明顯苔膩者,則加藿香、佩蘭等芳香化濕;若尿黃、小便不利者,加淡竹葉、金錢草。3抗炎保肝以養(yǎng)肝一般而言,脂肪肝預(yù)后良好,但因病因不同,部分脂肪肝纏綿難愈,甚至可發(fā)展至肝硬化,所以早診斷、早治療至關(guān)重要。童光東教授指出非酒精性脂肪肝患者需綜合調(diào)治,堅持行為療法:除了口服中藥、基本的抗炎保肝治療和治療原發(fā)病外,一定要積極糾正代謝綜合征,給予低淀粉、低脂、低糖飲食,具體是晚上勿食葷,1~2兩飯為宜,以蔬菜食飽,勿食高糖分的水果,可食西紅柿、黃瓜、柚子、火龍果、獼核桃等;堅持適當(dāng)運動,需根據(jù)患者的年齡、性別、病情、生活方式和習(xí)慣,制定個體化的運動方式,以低強度、長時間的有氧運動為主,如慢跑、太極拳、游泳等;此外需調(diào)養(yǎng)身心,保持心情愉快。通過此法,治療非酒精性脂肪肝可達到事半功倍的效果。4疏肝消脂治療肝改聶某,男,39歲,公務(wù)員。因脘腹脹滿,乏力反復(fù)發(fā)作10個月,加重1個月,于2010年7月15日初診。初診:形體肥胖,身高170cm,體重93kg,脘腹脹滿,右脅隱痛,神疲倦怠,肢體困重,納差,便秘。舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈弦滑。生化:ALT85.6U/L,AST726U/L,TG4.6mmol/L,肝臟B超提示為中度脂肪肝。在排除病毒、藥物等因素的影響后,診斷為中醫(yī):肝癖(濕熱蘊脾);西醫(yī):(1)非酒精性脂肪肝(中度);(2)高脂血癥。予口服多烯磷脂酰膽堿膠囊,另予疏肝消脂方:茵陳30g,山桅10g,茯苓20g,澤瀉30g,柴胡10g,白芍15g,枳實15g,甘草5g,山楂30g,草決明20g,荷葉20g,桃仁10g,海浮石30g。日1劑,水煎2次,早晚分服。在服藥期間注意調(diào)整飲食,保持心情舒暢,適當(dāng)運動。2周后復(fù)診,右脅隱痛、肢體困重等癥減輕,大便正常,繼服疏肝消脂方,服法同上。9月10日復(fù)診,肝功能、血脂正常,B超檢查示:輕度脂肪肝,臨床癥狀消失,精神可,停用口服多烯磷脂酰膽堿膠囊。后續(xù)以疏肝消脂方加減治療2月余,11月20日復(fù)診,B超未報脂肪肝,體重85kg,病人精神狀況完全恢復(fù)。5臨床治療研究非酒精性脂肪肝(NAFLD)是一復(fù)雜的、系統(tǒng)性的代謝性疾病,很難針對某一靶點設(shè)計出理想的治療藥物,所以目前對非酒精性脂肪肝的防治尚缺乏理想的治療藥物,主要是改善胰島素抵抗,維護機體內(nèi)環(huán)境脂質(zhì)代謝、能量代謝和抗氧化的平衡。但是上述治療方法所用藥物均存在療效不肯定,部分藥物具有肝毒性、副作用多等問題。目前,中醫(yī)藥治療NAFLD方法多樣,療效可靠,毒副作用小,在臨床應(yīng)用廣泛。童光東教授對非酒精性脂肪肝的中醫(yī)病因病機進行了新的歸納總結(jié),指出濕熱內(nèi)阻、肝氣不舒、瘀血阻絡(luò)是其病癥關(guān)鍵之所在。非酒精性脂肪肝患者多嗜食肥甘,飲食失節(jié),或先天脾虛,脾虛失運,濕熱內(nèi)生,濕熱之邪阻滯經(jīng)絡(luò),或情志不暢,肝失疏泄,使肝氣不舒,氣機郁滯,氣滯則血瘀,濕熱濁邪瘀血內(nèi)郁于肝膽而發(fā)為本病。童光東教授指出本病病位在肝,屬本虛標(biāo)實,本虛以脾為主,標(biāo)實主要與濕熱、氣滯、瘀血有關(guān)。其自擬疏肝消脂方,全方“清”、“疏”、“活”相結(jié)合,茵陳蒿湯和四逆散兩個經(jīng)方相得益彰,配合山楂、桃仁等,“清”中有“疏”,“疏”中帶“活”,共奏清熱祛濕、疏肝理氣、活血消脂之效,配合行為療法,綜合