1型糖尿病的護(hù)理查房

1型糖尿病

教學(xué)查房

內(nèi)分泌科

病歷介紹患者，武鋒齊，男，12歲。主因“間斷口干、多飲、多尿10日，加重伴呼吸困難1日”于2012-4-1723:38入院?；颊咦?12-4-28開始，無(wú)任何誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，不伴有其他不適。10日來，上述癥狀無(wú)減輕。于2012年4月17日出現(xiàn)原有癥狀加重，精神食欲轉(zhuǎn)差，乏力明顯，伴有嗜睡，呼吸急促而來我院就診。入院查體：T;37.4℃p:96次/分;R:36次/分，BP：120/80mmHg:神志清楚。言語(yǔ)流利，顏面輕度發(fā)紅，呼吸動(dòng)度較深，抽血時(shí)，血液外觀呈重度乳糜血，急查快速血糖為：26.4mmol/L，尿常規(guī)示：尿糖+++，尿酮體：+++，血脂示：甘油三脂：20.27mmol/L。血?dú)夥治觯核釅A度：7.106，二氧化碳分壓：20mmHg，氧分壓：102mmHg，細(xì)胞外液剩余堿：-26mmol/L，血漿碳酸氫根：3.9mmol/L，總二氧化碳：4.85mmol/L。立即遵醫(yī)囑給于糖尿病飲食，積極降糖，糾正酸堿平衡電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)液、對(duì)癥支持治療后于28號(hào)好轉(zhuǎn)出院。.護(hù)理查房一、現(xiàn)病史：

4月8日起無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口干，多飲，伴多尿，不伴乏力尿痛等不適。未引起注意。10來癥狀無(wú)減輕。4月17日出現(xiàn)原有癥狀加重，精神食欲差，乏力明顯，伴嗜睡，呼吸急促，來院就診化驗(yàn)血糖26.4mmol/L，考慮糖尿病。自發(fā)病以來，精神食欲差，睡眠佳，體重下降，具體不詳。病例報(bào)告：患者武峰齊，男，12歲，主因間斷口干，多飲，多尿10天加重伴呼吸困難1日，于4月17日如院。護(hù)理查房三、個(gè)人史四、生命體征二、即往史既往體健，無(wú)高血壓、胰腺炎等病史，無(wú)肺炎、結(jié)核、菌痢等傳染病史，無(wú)手術(shù)、輸血、外傷史。無(wú)藥物過敏史。出生原籍，無(wú)外地久居史。無(wú)毒物、放射、特殊化學(xué)接觸史，無(wú)疫區(qū)、疫水、牧區(qū)接觸史。平素喜食零食，近期曾有飲用大量果汁史無(wú)冶游史。生命體征：體溫37.4度，脈搏：96次/分，呼吸：32次/分血壓：120/80mmHg護(hù)理查房六、輔助檢查五、一般狀況發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性病容，神志清楚，精神差，言語(yǔ)流利，表情自如。皮膚粘膜：全身皮膚干燥，未見皮疹，全身皮膚無(wú)出血點(diǎn)及瘀斑。顏面輕度發(fā)紅，口腔無(wú)爛蘋果味。全身各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，胸部：叩診為清音，雙肺呼吸音粗。心臟：心尖搏動(dòng)正常，心律齊。1、2012年4月17日隨機(jī)血糖26.4MMOL/L。血常規(guī)WBC10.3×109/L,N52.5%，RBC5.58*109/L，血紅蛋白157G/L，尿常規(guī)尿糖＋＋＋＋，尿酮體＋＋＋。生化：K3.9mmol/LNa139mmol/LCL148mmol/LCa3.01mmol/L;血?dú)夥治鯬H:7.10,PCO220mmHg,BE-26mmol/L4月20日查血脂；總膽固醇8.4mmol/L,甘油三脂20.27mmol/L,糖化14.4%，尿微量59mg/L七、入院診斷：1型糖尿病糖尿病酮癥酸中毒八、目前治療：一級(jí)護(hù)理，糖尿病飲食，小劑量胰島素靜點(diǎn)維持，另一路給支持對(duì)癥治療，監(jiān)測(cè)血糖。4月20日病情穩(wěn)定停用胰島素，改三餐前皮下注射，并加用降脂藥物t

1型糖尿病

2型糖尿病

遺傳易感HLA有關(guān)聯(lián)

強(qiáng)

環(huán)境

病毒感染

危險(xiǎn)因素自身免疫ICA、IAA、GAD65

未發(fā)現(xiàn)

機(jī)制

胰島素絕對(duì)不足

胰島素抵抗、分泌缺陷胰腺病理

殘存10%B細(xì)胞

殘存30%B細(xì)胞以上

胰島素

低

釋放延遲；高；低

年齡

青少年

成年人

癥狀

三多一少明顯

不明顯

體型

少肥胖

肥胖/脂分布異常

酮癥

易發(fā)生

不易發(fā)生

治療

胰島素

口服藥；胰島素病因、發(fā)病機(jī)制、自然史

多基因遺傳因素環(huán)境因素病毒感染化學(xué)毒性物質(zhì)和飲食因素自身免疫體液免疫

ICAIAAGAD抗體IA-2抗體細(xì)胞免疫90%新診斷的T1DM患者血清中存在胰島細(xì)胞抗體1型糖尿病1型糖尿病病毒感染免疫異常遺傳胰島B細(xì)胞破壞臨床糖尿?。葝u素分泌減少胰島素絕對(duì)缺乏血脂代謝（世彬）1型糖尿病特點(diǎn)（小梅）起病急，約20%～30%易發(fā)生酮癥多數(shù)在35歲前發(fā)病“三多一少”癥狀典型明顯體重正常或降低對(duì)胰島素敏感，脆性，需要外源性胰島素治療發(fā)病前常有感染，臨床表現(xiàn)代謝紊亂癥候群

典型癥狀：

“三多一少”疲乏無(wú)力多尿多飲多食體重減輕臨床表現(xiàn)治療原則：早期治療、長(zhǎng)期治療、綜合治療、治療措施個(gè)體化。治療目標(biāo)：使血糖達(dá)到或接近正常水平，糾正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀，防止或延緩并發(fā)癥。方案：“五套馬車”飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、糖尿病教育、自我血糖血測(cè)15糖尿病治療原則－五駕馬車

飲食管理

體育鍛煉

藥物治療

血糖監(jiān)測(cè)

健康教育各種狀態(tài)下胰島素的分泌情況正常T1DMT2DM胰島素分泌量時(shí)間糖尿病的飲食運(yùn)動(dòng)治療（彩霞）飲食治療的目的控制總熱量促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育，維持健康維持正常體重飲食控制

——三步曲

第一步確立每日飲食總熱量食物總熱量（kcal）=1000+年齡×系數(shù)=1000+12×80=1960kcal系數(shù)：與年齡、胖瘦、活動(dòng)量、飲食習(xí)慣有關(guān)；3歲以下95~100，4~6歲85~95，7~10歲80~85，10歲以上70~80第二步：飲食控制

——三步曲營(yíng)養(yǎng)要素占總熱量的比例產(chǎn)生的熱量碳水化合物50%～60%4kcal/g蛋白質(zhì)0.8～1.2g/kg/天4kcal/g脂肪20%～30%9kcal/g每日所需的各營(yíng)養(yǎng)要素的比例第三步：合理分配餐次三餐熱量分配一般為1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3主食：6兩5；肉蛋類：3.5兩；乳類：250ml;油脂類：2勺；蔬菜：1.2斤飲食控制

——三步曲運(yùn)動(dòng)治療目的減輕體重改善胰島素抵抗制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、循序漸進(jìn)、長(zhǎng)期堅(jiān)持年齡、性別、體力、病情及有無(wú)并發(fā)癥等不同條件注意安全控制血糖胰島素的強(qiáng)化治療（彩萍）定義：狹義的胰島素的強(qiáng)化治療指強(qiáng)化控制血糖，即通過治療使患者的血糖降到某一理想的目標(biāo)值，最大限度地預(yù)防和延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。廣義的強(qiáng)化治療是指對(duì)糖尿病并發(fā)癥危險(xiǎn)因素各個(gè)組分進(jìn)行全面有效的干預(yù)，并達(dá)到預(yù)定的目標(biāo)。如控制血糖，血壓，調(diào)節(jié)血脂，改變生活方式和行為習(xí)慣等。胰島素強(qiáng)化治療多次胰島素注射三次/日早40%中30%晚30%（R）四次/日早、中、晚餐前+4AM（R）四次/日早、中、晚餐前R+睡前N或超長(zhǎng)效二次/日預(yù)混（30R；50R）

胰島素泵持續(xù)胰島素輸注胰島素治療25胰島素注射方式的改進(jìn)

胰島素泵是目前最方便、最現(xiàn)代化的注射方式，可以自動(dòng)定時(shí)定量地注射胰島素，能較好模擬生理性胰島素分泌，可以準(zhǔn)確控制胰島素的輸入劑量，并能經(jīng)導(dǎo)管連續(xù)不斷按需要將胰島素輸入患者皮下。隨著技術(shù)的發(fā)展，胰島素泵越發(fā)小巧，功能亦不斷完善，目前的胰島素泵僅重約100克,如一臺(tái)尋呼機(jī)大小，攜帶方便。

胰島素泵胰島素泵外觀儲(chǔ)藥器室按鍵屏幕電池室管路連接儲(chǔ)藥器窗口1型糖尿病治療目標(biāo)餐前血糖（mmol/L）睡前/夜間（mmol/L）HbAlc嬰幼兒和學(xué)齡前兒童（<6歲）5.6-10.06.1-11.1

7.5-8.5學(xué)齡期（6-12歲）5.0-10.0

5.0-10.0

<8青少年（13-19歲）

5.0-7.2

5.0-8.3

<7.5胰島素應(yīng)用胰島素分泌類型糖尿病類型T1DM一般初始劑量0.5-1.0U/公斤/天低血糖臨床表現(xiàn)心慌、饑餓感、出汗、手抖、面色蒼白頭暈、嗜睡、視物模糊、抽搐、昏迷實(shí)驗(yàn)室檢查血糖＜3.9mmol/L（ADA2005）低血糖的治療輕-中度低血糖：自覺不適感，能自己或請(qǐng)求他人幫忙口服10~20g可迅速吸收的碳水化合物（2茶匙葡萄糖、100ml可樂、2-3塊糖）5~15min復(fù)測(cè)血糖，血糖恢復(fù)正常，給予復(fù)合碳水化合物低血糖的治療重度低血糖：意識(shí)模糊、抽搐、“中風(fēng)樣”癥狀（肢體無(wú)力或不能講話、進(jìn)食）立即予以10%葡萄糖5ml/kg靜脈輸注10min內(nèi)復(fù)測(cè)血糖，血糖恢復(fù)正常，能自動(dòng)進(jìn)食，給予復(fù)合碳水化合物如果癥狀持續(xù)且血糖未恢復(fù)正常，需繼續(xù)予葡萄糖維持上兩圖顯示胰島素注射部位的脂肪營(yíng)養(yǎng)不良血糖監(jiān)測(cè)（婷婷）

1型糖尿病是依賴胰島素治療的，而血糖是衡量糖尿病的一個(gè)指標(biāo)，血糖監(jiān)測(cè)對(duì)于1型糖尿病的預(yù)防和治療是很有意義的確定血糖監(jiān)測(cè)的時(shí)間和頻率這要根據(jù)患者病情的實(shí)際需要來決定。對(duì)于血糖控制比較穩(wěn)定的患者，血糖監(jiān)測(cè)的間隔可拉長(zhǎng)一些，可以1周測(cè)定一次空腹及餐后2小時(shí)血糖，每隔2～3周安排一天測(cè)定全天7個(gè)點(diǎn)的血糖譜：即三餐前及三餐后2小時(shí)和睡前血糖，必要時(shí)還可加測(cè)凌晨3點(diǎn)的血糖。但對(duì)于近期血糖波動(dòng)較大的患者，則需根據(jù)病情增加監(jiān)測(cè)頻率，有下列情況時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)：①使用胰島素(尤其帶胰島素泵者)治療的患者。②新診斷的糖尿病患者。③血糖控制不好的患者。④有低血糖發(fā)生的患者。⑤藥物更換或調(diào)整劑量的患者。⑥妊娠期的患者。⑦各種打亂平時(shí)常規(guī)生活的情況如：生病、手術(shù)、外出、激動(dòng)等。在某些特殊情況下，還要進(jìn)行隨機(jī)血糖監(jiān)測(cè)例如，糖尿病患者在運(yùn)動(dòng)前后和飲酒之后容易發(fā)生嚴(yán)重低血糖，這個(gè)時(shí)候檢測(cè)血糖很有必要。再如，糖尿病人駕車外出前也應(yīng)檢測(cè)血糖，因?yàn)榈脱菭顟B(tài)下駕車是非常危險(xiǎn)的。另外，病人在感冒發(fā)燒、情緒波動(dòng)、自我感覺不適時(shí)也需要加測(cè)血糖不