抗心律失常藥物治療指南

心律失常的藥物治療

指南1整理課件主要內容常用的幾種抗心律失常藥物2、常見心律失常藥物治療的選擇3、特殊疾病抗心律失常最新研究進展2整理課件前言藥物一直是防治快速心律失常的主要手段，奎尼丁應用已近百年，普魯卡因胺應用也有50年歷史。60年代，利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到廣泛的應用。到80年代，普羅帕酮、氟卡尼等藥物的應用，使Ⅰ類藥物開展到了頂峰。90年代初，CAST結果公布，人們注意到在心肌梗死后伴室性期前收縮的患者中，應用Ⅰ類藥物雖可使室性期前收縮減少，但總死亡率上升。由此引起了人們重視抗心律失常藥物治療的效益與風險關系，并開始注意Ⅲ類藥物的開展。3整理課件抗心律失常藥物分類

類別作用通道和受體APD或QT間期常用代表藥物Ⅰa阻滯ⅠNa++延長+奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因胺Ⅰb阻滯ⅠNa縮短+利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼Ⅰc阻滯ⅠNa+++不變氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪Ⅱ阻滯β1不變阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾阻滯β1、β2不變納多洛爾、普萘洛爾、索他洛爾Ⅲ阻滯ⅠKr延長+++多非利特、索他洛爾、(司美利特、阿莫蘭特)阻滯ⅠKr、Ⅰto延長+++替地沙米、(氨巴利特)阻滯ⅠKr激活ⅠNaS延長+++伊布利特4整理課件注：離子流簡稱(正文同此)ⅠNa：快鈉內流；ⅠNaS：慢鈉內流；ⅠK：延遲整流性外向鉀流；ⅠKr、ⅠKs分別代表快速、緩慢延遲整流性鉀流；Ⅰto：瞬間外向鉀流；ⅠCaL：L型鈣電流；β、M2分別代表腎上度腺素能β受體和毒蕈堿受體。表中(

)為正在研制的新藥。有人將莫雷西嗪列入Ⅰb類。表內+表示作用強阻滯ⅠKr、ⅠKs延長+++胺碘酮、azimilide阻滯ⅠK，交感末梢延長+++排空去甲腎上腺素溴芐胺Ⅳ阻滯ⅠCal不變維拉帕米、地爾硫卓其他開放ⅠK縮短++腺苷阻滯M2縮短++阿托品阻滯Na/K泵縮短++地高辛5整理課件抗心律失常藥物作用機制Ⅰ類藥物：阻滯快鈉通道，降低0相上升速率(Ｖmax)，減慢心肌傳導，有效地終止鈉通道依賴的折返。Ⅰ類藥物根據藥物與通道作用動力學和阻滯強度的不同又可分為Ⅰa、Ⅰb和Ⅰc類。此類藥物與鈉通道的結合/解離動力學有很大差異，結合/解離時間常數<1s者為Ⅰb類藥物；≥12s者為Ⅰc類藥物；介于二者之間者為Ⅰa類藥物。Ⅰ類藥物與開放和失活狀態(tài)的通道親和力大，因此呈使用依賴。對病態(tài)心肌、重癥心功能障礙和缺血心肌特別敏感，應用要謹慎，尤其Ⅰc類藥物，易誘發(fā)致命性心律失常[心室顫抖(室顫)、無休止室性心動過速(室速)]。6整理課件Ⅱ類藥物：阻滯β腎上腺素能受體，降低交感神經效應，減輕由β受體介導的心律失常。此類藥能降低ⅠCa-L、起搏電流(Ⅰf)，由此減慢竇律，抑制自律性，也能減慢房室結的傳導。對病態(tài)竇房結綜合征或房室傳導障礙者作用特別明顯。長期口服對病態(tài)心肌細胞的復極時間可能有所縮短，能降低缺血心肌的復極離散度，并能提高致顫閾值，由此降低冠心病的猝死率。7整理課件Ⅲ類藥物：根本為鉀通道阻滯劑，延長心肌細胞動作電位時程，延長復極時間，延長有效不應期，有效地終止各種微折返，因此能有效地防顫、抗顫。此類藥物以阻滯ⅠK為主，偶可增加ⅠNa-S，也可使動作電位時間延長。ⅠKr是心動過緩時的主要復極電流，故此類藥物在心率減慢時作用最大，表現為逆使用依賴(Reverseusedependence)，易誘發(fā)尖端扭轉型室速(扭轉型室速)。8整理課件Ⅳ類藥物：為鈣通道阻滯劑，主要阻滯心肌細胞ⅠCa-L。ⅠCa-L介導的興奮收縮偶聯，減慢竇房結和房室結的傳導，對早后除極和晚后除極電位及ⅠCa-L參與的心律失常有治療作用。常用的有維拉帕米和地爾硫，它們延長房室結有效不應期，有效地終止房室結折返性心動過速，減慢房顫的心室率，也能終止維拉帕米敏感的室速。由于負性肌力作用較強，因此在心功能不全時不宜選用。9整理課件奎尼丁主要用于房顫與心房撲動(房撲)的復律、復律后竇律的維持和危及生命的室性心律失常。因其不良反響，且有報道本藥在維持竇律時死亡率增加，近年已少用。Ⅰ類0相10整理課件利多卡因的藥代動力學利多卡因是靜脈應用的短效Ib類藥物，用于室性心律失常的急性治療。因口服迅速經肝首過代謝，故利多卡因需靜脈應用才能到達有效的血藥濃度。半衰期為8min，去除半衰期1.5-2h,最終在肝臟代謝。因此，開始靜脈用藥時如不給負荷量,將需20-60min才能到達治療濃度。血流動力學耐受性較好，利多卡因僅微弱減慢希-浦系統(tǒng)的傳導11整理課件利多卡因用法：負荷量：1.0mg/kg(50-200mg),3-5min靜推，5-10min重復維持量：1-2mg/min1h內最大劑量不超過200-300mg〔4.5mg/kg〕連續(xù)應用24-48h后半衰期延長，減低維持量>70歲或肝功障礙：負荷量同上，維持量減半12整理課件

利多卡因的臨床臨床應用

利多卡因是快速抑制室早所選用的一種藥物。匯萃分析說明不應常規(guī)應用利多卡因預防心肌梗死后室速或室顫發(fā)作。對短動作電位時程的心房肌無效，因此僅用于室性心律失常。毒性反響表現語言不清、意識改變、肌肉搐動、眩暈和心動過緩。應用過程中隨時觀察療效和毒性反響。13整理課件普羅帕酮可被完全吸收，經CYP2D6酶系統(tǒng)代謝，其代謝能力是由遺傳決定的。10％的患者代謝緩慢，半衰期較長。盡管其原形半衰期僅6小時，但因其活性代謝產物5－羥普羅帕酮半衰期較長，到達穩(wěn)態(tài)血藥濃度需72小時。應用較高劑量時，隨血清濃度升高，與血漿蛋白結合減少，體內游離藥物濃度呈非線性升高。普羅帕酮一、藥代動力學14整理課件靜脈推薦起始劑量：

1－2mg／kg，以10mg/min靜推

單次通常70mg、最大劑量不超過140mg口服劑量：

150mgTid或Q8h

3-4d后無效劑量可到200mg，最大200mgQ6h

QRS波增寬者慎用，最大劑量150mgtid普羅帕酮三、用法15整理課件普羅帕酮控制室早、成對室早、非持續(xù)性室速的有效率為48－65％。室上速和陣發(fā)房顫病人的有效率超過50％。治療無器質性心臟病的房顫患者的主要一線藥物?？诜椡枇?00mg轉復房顫。目前還沒有心肌梗死后和CHF時應用平安性的資料。對旁道有抑制作用與地高辛合用：地高辛濃度升高40-60％與華法令合用：升高華法令血藥濃度，延長INR。四、臨床療效16整理課件β受體阻滯劑：用于控制房顫和房撲的心室率，也可減少房性和室性期前收縮，減少室速的復發(fā)。口服起始劑量如美托洛爾25mg、2次/ｄ，普萘洛爾10mg、3次/ｄ，或阿替洛爾12.5～25mg、3次/ｄ，根據治療反響和心率增減劑量。17整理課件

口服胺碘酮的藥代動力學參數項目參數口服生物利用率低30%～60%藥峰時間（Tmax）4~12h分布容積（Vd）大>5000L主要消除途徑肝代謝、膽道排泄主要代謝物去乙基胺碘酮消除半衰期長26～107（50～60）天蛋白結合率高96%治療濃度1.0～2.5μg/ml胺碘酮一、藥代動力學18整理課件胺碘酮1.擴冠、抗缺血本身是抗心絞痛藥物直接：擴冠，降冠脈阻力，增加血供間接：拮抗腎上腺素，抑制α受體，擴冠A.靜注：5mg/kg,擴冠作用出現〔治療不穩(wěn)定型心絞痛〕B.口服：治療勞力性、變異性心絞痛C.縮小梗死面積，改善預后二、藥效作用19整理課件胺碘酮2、降壓作用

小劑量靜脈給藥那么能出現給藥5mg/kg時動脈壓下降口服無此作用注：靜脈降壓與助溶劑〔聚山梨醇酯80〕降壓作用有關20整理課件胺碘酮3、增加心輸出量洋地黃+胺碘酮治療心衰+心律失常對心肌的直接作用：——抑制心肌收縮力弱

A：抑制β受體作用

B：Ca2+通道阻滯21整理課件胺碘酮4、抗心律失常作用至今為止，最強的廣譜抗心律失常藥物A.離子通道作用1〕Na+通道阻滯：較輕，與利多卡因相似，快頻率依賴促心律失常作用<Ⅰ類藥物2〕K+通道阻滯：廣譜，對復極作用廣泛，QT延長，心肌三層K+通道均阻斷，復極離散度縮小，Tdp發(fā)生率低。22整理課件胺碘酮３)Ca2+通道阻滯：比Ⅳ類藥物弱抑制后除極，治療觸發(fā)性心律失常B.抑制β受體：

*

作用＜β受體阻滯劑,

*

無停藥后反跳，

*

可與β受體阻滯劑合用23整理課件胺碘酮C.心臟電生理作用1)降低自律性：竇律下降10%~15%房肌、室肌、浦氏纖維自律性均有抑制2〕減慢傳導：心房肌、AVN、旁路傳導減慢心室肌、希浦系傳導無明顯影響3〕延長不應期：全傳導系不應期延長24整理課件胺碘酮D.心電圖影響體表：a.心率減慢

b.QT延長

c.T波低平或雙相

d.可出現U波

e.PR間期、QRS波輕度改變心內：AH延長，HV(-)Ⅲ類QT間期延長25整理課件1.危及生命的室性心律失常(FDA批準)①此類心律失常指室顫(VF)和血液動力學不穩(wěn)定室速(VT)②尤其適用于：

ⅰ.急性或陳舊性心肌梗死者

ⅱ.左室功能不全或慢性充血性心衰者

ⅲ.心梗或心肌病猝死高危又不能植入ICD者

ⅳ.植入ICD頻發(fā)電擊者

三、胺碘酮適應證26整理課件2.房顫復律或維持竇律(未經FDA批準)，但共識為適應證，①器質性心臟病AF②尤其心梗、心衰伴陣發(fā)性AF③無器質性心臟病，但其他藥物不能控制或不能耐受3、非持續(xù)性室速或頻發(fā)室早者，限用于：①左心功能不全，EF<35%②心肌梗死，多形性室早③單用－受體阻滯劑不能控制者三、胺碘酮適應證27整理課件胺碘酮的給藥方法四、用法口服生物利用度30-50％、靜脈生物利用度70％因此靜脈負荷比口服負荷有效。頓服劑量：30mg/kg,1次服用,60kg者,1800mg/頓服〔9片〕適應證：房顫發(fā)作病癥明顯，次數少，胺碘酮容易轉復者禁忌證：1)SSS；2)AVB；3)束支阻滯；4)長QT綜合征；給藥：首次頓服：應住院，心電監(jiān)護反復頓服：可在門診28整理課件(1)按指南應用720mg/d二周者改口服200mg/d720mg/d>1周者改口服400mg/d二周后200mg/d720mg/d<1周者改口服600mg/d二周后200mg/d(2)通常：負荷量0.2tid×5-7，0.2bid×5-7d維持量0.2〔0.1-0.3〕Qd四、用法口服29整理課件血液動力學穩(wěn)定的寬QRS波心速，尤其MI后無脈搏VT或室顫，電擊無效者急性AF48h內復律，靜脈負荷后口服AM，有利于轉復或維持竇律急性AF，不能控制心室率者心肺復蘇中替代利多卡因四、用法靜脈適應證：需要緊急控制或致命性室性心律失常，快速性房顫30整理課件靜脈劑量：負荷量：3-5mg/kg150mg推注10min以上,間隔10-15mi追加150mg重癥:300mg/次，短時間內5~10mg/kg維持量：前6小時：1-1.5mg/min，后18小時：0.5mg/min每日最大劑量：<1.2g,最大不超過2.2g，起效時間：30min應用天數：3天〔2~4天〕，少數2~3周胺碘酮31整理課件副反響：Tdp或室顫〔<1%〕低血壓，〔減速、升壓、擴容〕心動過緩胺碘酮32整理課件1.轉復48h內房顫①先給靜脈負荷150－300mg靜注，20mg/kg×24h靜滴②600mg/d×1周，400mg/d×1周，200mg/d維持竇律③有效轉復律可達55％－95％2.轉復超過48h房顫①華發(fā)令抗凝，INR2.0－3.0，食道超聲：心房無血栓②600mg/d×1周，400mg/d×1周，200mg/d維持③不能轉復者電復律五、臨床應用胺碘酮33整理課件3.持續(xù)性AF/AFL伴血液動力學障礙或進行性缺血電復律不能轉復電復律后AF/AFL復發(fā)按以上劑量靜注后口服(I、C)4.持續(xù)性單形性VT，不伴心絞痛、肺水腫、低血壓

150mgiv/10min(或3-5mg/kg)，10－15min可重復

150mg，隨后1mg/min6h靜滴(360mg)，0.5mg/min

靜滴18h(540mg)，24h控制在2.2克以內(I、B)五、臨床應用胺碘酮34整理課件胺碘酮5.器質性心臟病，尤其左心功能不全，有VT/VF者①無條件植入ICD，應用AM作二級預防②推薦應用AM理由：

ⅰ.2年內減少心律失常事件60％

ⅱ.負性肌力作用最小

ⅲ.促心律失常發(fā)生率最低

ⅳ.按經驗應用AM優(yōu)于其他電生理指導下應用AAD6.心衰SCD一級預防(SCD－HeFT)①應選ICD②AM不能降低猝死率，也不增加死亡率五、臨床應用35整理課件1.甲狀腺功能障礙(1)發(fā)生率：高，1%~22%甲減:甲亢：3:1(2)臨床病癥：可能被掩蓋、隱匿,

(3)機制：A：大量碘使甲狀腺素濃度明顯變化，抑制合成及釋放〔T3-T4〕B：結構相似，干擾甲狀腺功能(5)診斷：服藥史+功能指標變化〔TSH升高：甲減，T3升高：甲亢〕(6)易患人群：年齡>65歲服藥>4月甲狀腺病個人或家庭史(7)治療A.甲功異常：不停藥、不治療B.伴輕度病癥：減藥Ｃ.病癥+指標：停藥Ｄ.嚴重者：加其他積極治療；甲減：甲狀腺素片；甲亢：甲硫吡啶、激素Ｅ.指標恢復：1~6個月胺碘酮六、副作用36整理課件２.肺毒性〔1〕發(fā)生率：近年明顯減少，<1%，日服量≥600mg，服用0.5~1年〔與積累量相關〕〔2〕臨床表現氣短〔93%〕，干咳〔4%〕乏力、低熱〔30%〕進行性呼吸困難，呼吸音下降X線：彌漫性間質纖維化或浸潤肺功能下降〔3〕機制：磷脂沉著，過敏反響〔4〕診斷：服藥史+呼吸系病癥〔明顯咳嗽，呼吸困難，肺功能下降20%〕〔5〕治療：疑心或確診停藥可逆，少數不可逆激素治療有爭議胺碘酮的副作用及處理37整理課件3.心臟〔1〕發(fā)生率：過緩：1%~3%Tdp：<1%心功能惡化：<2%低血壓〔2〕臨床表現：心悸、血流動力學不穩(wěn)定、頭暈、黒朦猝死〔3〕機制：致心律失常作用〔4〕診斷：心電圖〔心律失?！场?〕治療：減藥、停藥、其他藥物治療，補鉀、補鎂胺碘酮的副作用及處理38整理課件1.地高辛：〔心衰者合用〕影響：使地高辛濃度升高50%~100%機制：胺碘酮抑制腎小球排泄地高辛措施：地高辛減半胺碘酮對其他藥物影響２.華法令影響：增加華法令血藥濃度，IＮR顯著增加，第7周峰值機制：胺碘酮抑制華法令經細胞色素酶代謝與去除措施：監(jiān)測INR，調整華法令劑量３.抗心律失常藥物影響：明顯協(xié)同作用，致心律失常作用增加機制：作用累加胺碘酮抑制β阻滯劑、

Ca2+拮抗劑經細胞色素代謝措施：劑量減小，心電監(jiān)測胺碘酮39整理課件胺碘酮1.時間：第1年：3月1次第2年：6月1次2.內容：〔1〕病史〔2〕體檢〔3〕輔助檢查：肝功、甲功、電解質、肺功、胸片、CT、心電圖七、隨訪40整理課件1.腎衰胺碘酮排泄：消化道

腎衰不是禁忌癥2.肝衰在肝代謝去乙基胺碘酮，有一過性肝損害肝衰禁忌3.兒童可用，按體重或體外表積計算4.妊娠慎用：無致畸作用，可引起過緩，QT延長臍帶血為血滯后25%相對禁忌：哺乳期七、隨訪41整理課件IV類藥物用于控制房顫和房撲的心室率，減慢竇速。維拉帕米：口服：80-120mgtid，最大劑量480mg/d靜脈：5-10mg/5-10min地爾硫卓：口服：15-60mgtid，靜脈：負荷量15-25mg〔0.25mg/kg維持量5-15mg/h42整理課件抗心律失常藥物，尤其是I類藥物臨床應用的平安性受到了質疑。BB的是心律失常藥物治療的中流砥柱。藥物治療似乎向Ⅲ類抗心律失常藥物傾斜。小結43整理課件心律失常藥物治療1.竇性心動過速(竇速)竇速治療：①尋找并去除引起竇速的原因。②首選β受體阻滯劑。假設需迅速控制心率，可選用靜脈制劑。③不能使用β受體阻滯劑時，可選用維拉帕米或地爾硫卓?！惨弧呈疑闲钥焖傩穆墒С?4整理課件心律失常藥物治療2.房性期前收縮見于器質性心臟病和無器質性心臟病者。對于無器質性心臟病且單純房性期前收縮者，去除誘發(fā)因素外一般不需治療。病癥十清楚顯者可考慮使用β受體阻滯劑。伴有缺血或心衰的房性期前收縮，隨著原發(fā)因素的控制往往能夠好轉，而不主張長期用抗心律失常藥物治療。對于可誘發(fā)諸如室上速、房顫的房性期前收縮應給予治療。45整理課件室性心律失常藥物治療3.房性心動過速(房速)特發(fā)性房速少見，多發(fā)生于兒童和青少年，藥物療效差，大多患者有器質性心臟病根底。治療：(1)治療根底疾病，去除誘因。(2)發(fā)作時治療的目的在于終止心動過速或控制心室率?？蛇x用毛花甙C、β受體阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米或地爾硫卓靜脈注射。對血流動力學不穩(wěn)定者，可采用直流電復律。刺激迷走神經的方法通常無效。46整理課件(3)對反復發(fā)作的房速，長期藥物治療的目的是減少發(fā)作或使發(fā)作時心室率不致過快，以減輕病癥?？蛇x用不良反響少的β受體阻滯劑、維拉帕米β受體阻滯劑、維拉帕米或地爾硫卓。洋地黃可與β受體阻滯劑或鈣拮抗劑合用。如果心功能正常，且無心肌缺血，也可選用Ⅰc類或Ⅰa類藥物。對冠心病患者，選用β受體阻滯劑、胺碘酮或索他洛爾。對心衰患者，可考慮首選胺碘酮。(4)對合并病態(tài)竇房結綜合征或房室傳導功能障礙者，假設必須長期用藥，需安置心臟起搏器。(5)對特發(fā)性房速，應首選射頻消融治療。無效者可用胺碘酮口服。47整理課件

胺碘酮替代利多卡因的理由

①存活率差：院外心臟驟停搶救(ALIVE)試驗，胺碘酮存活率高于利多卡因

②

復發(fā)率高：利多卡因中止室速/室顫

③

心室停搏增加：AMI應用利多卡因中止室速/室顫

④

死亡率不下降：34個薈萃分析14000例室性心律失常應用利多卡因，無助于死亡率降低

室性心律失常藥物治療48整理課件無論緊急還是一般情況下，治療室性心律失常時都應考慮靜脈或口服補鉀和鎂。鉀、鎂在血中水平能影響室性心律失常的治療。低鉀、低鎂時，這些治療尤其有效。無低鉀、低鎂時，補鉀、鎂應當作為輔助治療。補鉀水平：應到達4.5~5.0mmol/L五、補鉀、補鎂倍受重視室性心律失常藥物治療49整理課件室性心律失常藥物治療

①ACEI

：降低MI+HF患者SCD風險30－50％

②醛固酮拮抗劑：降低CHFSCD風險30％總死亡率相對風險降低15％p=0.008

SCD相對風險降低21％p=0.03③他汀類藥物：降低死亡率，包括SCD

六、非抗心律失常藥物有利于心衰室速的治療50整理課件(1)心梗伴單純室早：不主張長期治療(2)心臟無結構異常室早：更不需治療(3)有病癥者:通常選用阻滯劑或阻滯劑+Ib類七、一般室早的治療問題室性心律失常藥物治療51整理課件八、非持續(xù)性室速〔NSVT〕的治療問題缺血性心臟病、LVEF下降、NSVT是SCD獨立危險因素，應予治療室性心律失常藥物治療52整理課件(1)無脈性VT/VF，立即電復律中止I、A(2)電擊后復發(fā)，靜注胺碘酮I、B(3)血流動力學穩(wěn)定單形性VT

靜注胺碘酮中止IIa、C

靜注普魯卡因胺IIa、B

靜注利多卡因中止IIb、C室性心律失常藥物治療〔指南建議〕

53整理課件(4)血流動力學不穩(wěn)定多形性VT電擊I、B

電擊后復發(fā)缺血性者靜滴

-阻滯劑I、B

電擊后復發(fā)非缺血性者(排除LQT)靜注胺碘酮I、C(5)LQTS所致TdP，靜注MgSO4IIa、B

先天性LQTS，靜注阻滯劑IIa、C

后天性LQTS，補鉀、起搏、異丙腎素IIa、B(6)RVOT、LVOT特發(fā)性VT，靜注普羅帕酮IIa、C(7)寬QRS波心速，原因不明，禁用維拉帕米III、C 室性心律失常藥物治療〔指南建議〕

54整理課件心肌梗死心律失常的處理一、急性心肌梗死伴室上性快速心律失常①房性期前收縮

與交感神經興奮或心功能不全有關，無特殊治療。②PSVT靜脈用維拉帕米、地爾硫或美托洛爾。合并心衰、低血壓者可用電轉復或食管心房起搏治療。洋地黃制劑有效，但起效時間較慢。③急性心肌梗死合并房撲少見且多為暫時性。55整理課件心肌梗死心律失常的處理一、急性心肌梗死伴室上性快速心律失常④合并房顫

如血流動力學不穩(wěn)定，需迅速電轉復治療。

血流動力學穩(wěn)定的患者，以減慢心室率為首要。無心功能不全者，可用美托洛爾、維拉帕米、地爾硫卓靜注，然后口服治療；

心功能不全者，首選洋地黃制劑。胺碘酮對終止房顫、減慢心室率及復律后維持竇律均有價值，可靜脈用藥并隨后口服治療。⑤通常情況下，不建議使用Ⅰc類藥物治療。56整理課件二、急性心肌梗死伴室性快速心律失常

①室顫、血流動力學不穩(wěn)定的持續(xù)性多形室速應迅速非同步電轉復。②持續(xù)性單形室速，伴心絞痛、肺水腫、低血壓[<90mmHg(1mmＨｇ=0.13