病理學(xué)教案：炎癥

病理學(xué)：炎癥1、炎癥的定義具有血管系統(tǒng)的活體組織對(duì)損傷因子所發(fā)生的防御反應(yīng)稱為炎癥。炎癥是損傷和抗損傷的統(tǒng)一過程。2、炎癥的一般表現(xiàn)(1)局部臨床特征：紅、腫、熱、痛和功能障礙；炎癥的局部表現(xiàn)的機(jī)制：①組織發(fā)紅是由于局部小血管呈明顯而持續(xù)性擴(kuò)張引起；②腫脹的主要原因是局部炎癥性充血和滲出物積聚；③局部發(fā)熱是因?yàn)榘l(fā)生于體表或接近皮膚的炎癥局部血流量增多，代謝增快，表面溫度升高；④局部疼痛的原因可能是炎性介質(zhì)緩激肽和某些前列腺素直接作用神經(jīng)末梢時(shí)引起的疼痛。局部水腫和滲出物積聚引起組織內(nèi)張力增高也可能是疼痛的重要因素；⑤局部功能障礙是由于疼痛而反射性地抑制肌肉活動(dòng)，以及局部水腫使活動(dòng)受限所致。(2)全身反應(yīng)：發(fā)熱和外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多。但某些病毒性感染和傷寒等炎癥可出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低。3、炎癥的原因凡能夠引起組織和細(xì)胞損傷的因素都可成為炎癥的原因。包括：①物理性因子，如高熱、低溫、放射線及紫外線等；②化學(xué)性因子，包括外源性和內(nèi)源性化學(xué)物質(zhì)；③生物性因子，如細(xì)菌、病毒、立克次體、支原體、真菌、螺旋體和寄生蟲等為炎癥最常見的原因；④壞死組織；⑤變態(tài)反應(yīng)或異常免疫反應(yīng)。4、炎癥的基本病理變化變質(zhì)、滲出和增生，這三種變化在不同時(shí)期炎癥側(cè)重點(diǎn)不同。一般早期炎癥以變質(zhì)、滲出為主，而后期以增生為主；變質(zhì)屬于損傷過程，而滲出和增生則屬于抗損傷過程。急性炎癥以滲出為主，慢性炎癥以增生為主。（1）變質(zhì)：炎癥局部組織發(fā)生的變性和壞死稱為變質(zhì)。變質(zhì)既可發(fā)生于實(shí)質(zhì)細(xì)胞，也可見于間質(zhì)細(xì)胞。（2）滲出：炎癥局部組織血管內(nèi)的液體、蛋白質(zhì)和血細(xì)胞通過血管壁進(jìn)入組織間隙、體腔、體表或粘膜表面的過程稱為滲出；它是由于一系列局部血流動(dòng)力學(xué)改變、血管通透性升高和白細(xì)胞主動(dòng)游出及吞噬活動(dòng)所致。以血管反應(yīng)為主的滲出性病變是炎癥的重要標(biāo)志，在局部具有重要的防御作用。血流動(dòng)力學(xué)改變順序發(fā)生：首先是細(xì)動(dòng)脈短暫收縮，接著血管擴(kuò)張、血流加速、然后血液粘稠度增加，血流緩慢，最后是白細(xì)胞附壁。微循環(huán)血管壁通透性：炎癥的最早期，由于血管擴(kuò)張、血流加速、血流量加大、血管內(nèi)流體靜力壓增高，因此血管內(nèi)液體和小分子蛋白質(zhì)易通過血管壁進(jìn)入組織間隙，這樣，就導(dǎo)致組織間隙膠體滲透壓升高，這些都造成血管通透性增加，另外，微循環(huán)血管壁通透性還取決于血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性，在炎癥過程中，影響內(nèi)皮細(xì)胞完整性的有下列因素；①內(nèi)皮細(xì)胞收縮和/或穿胞作用增強(qiáng)；②內(nèi)皮細(xì)胞損傷；③新生毛細(xì)血管壁的高通透性。血管通透性升高可引起局部炎性水腫，滲出液可稀釋毒素和有害物質(zhì)，滲出液中的纖維蛋白原可轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，交織成網(wǎng)，滲出液限制病原微生物的擴(kuò)散，有利于吞噬細(xì)胞發(fā)揮吞噬作用。但是滲出液過多，可影響器官功能和壓迫鄰近器官，如心包炎滲出液可引起心包填塞綜合癥，胸腔積液可壓迫肺部，引起呼吸障礙。白細(xì)胞的滲出和吞噬作用：是炎癥防御反應(yīng)最重要的一環(huán)。白細(xì)胞通過一系列復(fù)雜的游出過程（邊集、粘著、游出和化學(xué)趨化作用）到達(dá)炎癥灶，在局部發(fā)揮防御作用（吞噬、免疫作用），當(dāng)然也有一定的組織損傷作用。吞噬細(xì)胞主要包括嗜中性粒細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞，二者在炎癥灶發(fā)揮吞噬和釋放酶的作用。其中，吞噬過程包括：①識(shí)別和附著；②吞入；③殺傷或降解。致炎因子的不同，滲出的白細(xì)胞也不同：常見的葡萄球菌和鏈球菌以中性粒細(xì)胞滲出為主；病毒感染以淋巴細(xì)胞為主；在一些過敏反應(yīng)和寄生蟲感染，則以嗜酸性粒細(xì)胞滲出為主。炎癥介質(zhì)在炎癥過程中的作用：細(xì)胞和體液產(chǎn)生的化學(xué)介質(zhì)可通過內(nèi)源性因子作用導(dǎo)致炎癥，稱為炎癥介質(zhì)。炎癥介質(zhì)主要有：①肥大細(xì)胞釋放的組胺。主要引起細(xì)動(dòng)脈擴(kuò)張和細(xì)靜脈通透性增高，并對(duì)嗜酸性粒細(xì)胞有趨化作用；②血小板釋放的5-羥色胺。它能引起細(xì)動(dòng)脈的擴(kuò)張和細(xì)靜脈通透性的增加；③白細(xì)胞和單核細(xì)胞釋放的氧自由基和溶酶體酶，它們有破壞組織結(jié)構(gòu)，促進(jìn)炎癥反應(yīng)的作用；④體液中產(chǎn)生的緩激肽，補(bǔ)體系統(tǒng)和血小板激活因子都參與炎癥的變化，屬于炎癥介質(zhì)。補(bǔ)體系統(tǒng)中的C3a、C5a是作用十分強(qiáng)大的炎性介質(zhì)，它們能促使組胺的釋放，而C5a更是一個(gè)具有強(qiáng)烈趨化作用的因子，是嗜中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞的趨化因子；⑤花生四烯酸代謝產(chǎn)物——前列腺素和白三烯。PGE和前列環(huán)素為強(qiáng)烈的血管擴(kuò)張劑；LTC4、LTD4、LTE4具有使血管強(qiáng)烈收縮的作用，還能增高血管通透性；LTB4是強(qiáng)烈的趨化因子；而PG引起疼痛和發(fā)熱。5、炎癥的經(jīng)過按病程經(jīng)過分兩大類：急性炎癥和慢性炎癥。（1）急性炎癥：發(fā)病急，時(shí)間短，僅幾天到一個(gè)月；病變以滲出和變質(zhì)為主，炎癥細(xì)胞以嗜中性粒細(xì)胞為主；典型局部表現(xiàn)包括：紅、腫、熱、痛和功能障礙，全身反應(yīng)包括發(fā)熱、厭食、肌肉蛋白降解加速、補(bǔ)體和凝血因子合成增多，以及外周血白細(xì)胞數(shù)目改變；IL-6、IL-1和TNF是介導(dǎo)急性期反應(yīng)最重要的細(xì)胞因子；血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多常見，特別是細(xì)菌感染時(shí)。（2）慢性炎癥：持續(xù)幾周或幾月，可發(fā)生在急性炎癥之后，也可潛隱地逐漸發(fā)生，是由致炎因子持續(xù)存在并損傷組織引起的。發(fā)生原因：①病原微生物持續(xù)存在；②長(zhǎng)期暴露于內(nèi)源性或外源性毒性因子環(huán)境中；③對(duì)自身組織產(chǎn)生免疫反應(yīng)。6、炎癥的結(jié)局（1）痊愈：大多數(shù)急性炎癥能夠痊愈，如完全恢復(fù)原來(lái)組織的結(jié)構(gòu)和功能，稱為完全愈合；如壞死范圍大，由肉芽組織增生修復(fù)，稱為不完全愈合。（2）遷延不愈，轉(zhuǎn)為慢性。(3)蔓延擴(kuò)散：①局部蔓延②淋巴道擴(kuò)散③血道擴(kuò)散，引起菌血癥、毒血癥、敗血癥和膿毒敗血癥等。菌血癥：細(xì)菌由局部病灶入血，但全身并無(wú)中毒癥狀，從血液中可查到細(xì)菌。在菌血癥階段，肝、脾、骨髓的吞噬細(xì)胞可組成一道防線，以清除病原體。毒血癥：細(xì)菌的毒素或毒性產(chǎn)物被吸收入血，臨床上出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等中毒癥狀，同時(shí)伴有心、肝、腎等實(shí)質(zhì)細(xì)胞的變性或壞死。嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)中毒性休克。敗血癥：毒力強(qiáng)的細(xì)菌進(jìn)入血后不僅未被清除而且還大量繁殖，并產(chǎn)生毒素，引起全身中毒癥狀和病理變化，患者除有嚴(yán)重的毒血癥臨床表現(xiàn)外，還常出現(xiàn)皮膚、粘膜的多發(fā)性出血斑點(diǎn)和脾及全身淋巴結(jié)腫大等。此時(shí)血液中?？膳囵B(yǎng)出致病菌。膿毒敗血癥：化膿菌引起的敗血癥可進(jìn)一步發(fā)展為膿毒敗血癥。此時(shí)除有敗血癥的表現(xiàn)外，同時(shí)還在一些器官(如肺、腎、肝等)形成多發(fā)性細(xì)菌栓塞性膿腫。鏡下，膿腫的中央及尚存的毛細(xì)血管或小血管中常見到細(xì)菌菌落，并有大量嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，局部組織呈化膿性溶解破壞。7、炎癥的組織學(xué)類型：變質(zhì)性炎、滲出性炎和增生性炎。（1）變質(zhì)性炎：以變質(zhì)為主的炎癥稱為變質(zhì)性炎，滲出和增生改變較輕微，多見于急性炎癥。（2）滲出性炎包括：1）漿液性炎：以漿液滲出為特點(diǎn)的炎癥，漿液的主要成分是血清，僅含有少量纖維素。體腔的漿液性炎癥造成炎性積液。結(jié)核性胸膜炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬于此類，這類炎癥主要以體腔內(nèi)漿液滲出為特征。毒蛇咬傷，二度燒傷，形成的水泡屬表皮漿液性炎。2）纖維素性炎：滲出物主要是纖維蛋白原并在炎癥灶內(nèi)形成纖維素。這種纖維素性炎發(fā)生在粘膜，可形成假膜，所以粘膜的纖維素性炎又稱為假膜性炎。如白喉就是纖維素性炎，纖維素、白細(xì)胞和壞死的粘膜上皮?；旌显谝黄鹦纬苫野咨哪钗?，稱為假膜。不易脫落可以堵塞支氣管引起窒息。發(fā)生在漿膜的纖維素性炎有：風(fēng)濕性心包炎，肺炎球菌引起的胸膜炎，大葉性肺炎的紅色和灰色肝樣變期?！敖q毛心”就是由于心包的纖維素性炎形成。注意它與"虎斑心"的區(qū)別，前者病變?cè)谛陌?，后者是?yán)重貧血時(shí)心肌脂肪變性的病理特征，病變?cè)谛募　?）化膿性炎：化膿性炎癥以大量中性粒細(xì)胞的滲出為特征，并伴有不同程度的組織壞死和膿液。根據(jù)其發(fā)生的原因和部位不同，又可分為三類：①表面化膿和積膿；表面化膿是指發(fā)生在粘膜和漿膜的化膿性炎，當(dāng)化膿性炎發(fā)生于漿膜、膽囊和輸卵管時(shí)，膿液則在漿膜腔、膽囊和輸卵管腔內(nèi)積存稱為積膿。②蜂窩組織炎，主要由鏈球菌引起，化膿性闌尾炎屬于此類，另外還常見于皮膚和肌肉；③膿腫，為局限性化膿性炎癥，主要由金葡菌引起，形成含有膿液的空腔為特征。4）出血性炎：在炎癥灶內(nèi)，血管壁損傷嚴(yán)重時(shí)，滲出物含有大量紅細(xì)胞，才形成出血性炎癥。屬于此類的疾病有：流行性出血熱，鉤端螺旋體病，鼠疫。(3)增生性炎：包括非特異性增生性炎和肉芽腫性炎。1）非特異性增生性炎：呈現(xiàn)慢性炎癥的特點(diǎn)：①炎癥灶內(nèi)浸潤(rùn)細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和單核細(xì)胞，反映了機(jī)體對(duì)損傷的持續(xù)性反應(yīng)：②變性壞死和滲出性病變輕微；③常有較明顯的纖維結(jié)締組織、血管，以及上皮細(xì)胞、腺體和實(shí)質(zhì)細(xì)胞的增生，以替代損傷的組織。2）慢性肉芽腫性炎①定義：是一種特殊性增生性炎，炎癥局部形成主要是由巨噬細(xì)胞增生構(gòu)成境界清楚的結(jié)節(jié)狀病灶為特征的慢性炎癥。②屬于慢性肉芽腫性炎癥的疾病有：結(jié)核病、麻風(fēng)病、梅毒、血吸蟲病、組織胞漿菌病、肉樣瘤病和異物引起的炎癥如手術(shù)縫線、石棉和滑石粉等。③慢性肉芽性炎癥的病理特點(diǎn)：肉芽腫的主要細(xì)胞成分是上皮樣細(xì)胞和多核巨細(xì)胞，在這些慢性肉芽腫性炎癥的病理過程中，在那些不被消化的細(xì)菌或其它抗原物質(zhì)的長(zhǎng)期刺激下，進(jìn)入病灶的巨噬細(xì)胞過多，則轉(zhuǎn)化為類上皮細(xì)胞，圍繞在病灶周圍，類上皮細(xì)胞之間還有散在的多核巨細(xì)胞，結(jié)核結(jié)節(jié)里的多核巨細(xì)胞又叫郎罕氏細(xì)胞，細(xì)胞核排列于細(xì)胞的周邊。在異物性肉芽腫中，巨噬細(xì)胞還可形成異物巨細(xì)胞，細(xì)胞核雜亂無(wú)章地分布于細(xì)胞內(nèi)。特殊類型：