臨床護理質量標準解讀

臨床護理質量評價組標準解讀1整理課件臨床護理組秉承以患者為檢查切入點，實行邊檢查邊指導模式，重點對病房的根底管理、危重患者護理、健康教育和護理文書等方面進行督導，從患者角度檢驗各病區(qū)臨床護理質量，促進全院臨床護理質量持續(xù)提升。

標準依據2整理課件?全國護理事業(yè)開展規(guī)劃〔2021-2021〕??中國醫(yī)院協(xié)會患者平安目標〔2021版〕??三級綜合醫(yī)院評審標準實施細那么??電子護理文書書寫標準及質量控制細那么?〔本院〕?ICU、NICU護理質量評價標準?〔本院〕標準依據3整理課件Ⅰ病房基礎管理Ⅱ基礎護理質量Ⅴ健康教育匯報提綱Ⅳ重點扣分項Ⅲ危重患者護理質量Ⅳ護理文書書寫質量4整理課件病房根底管理5整理課件評價標準

6整理課件1.

護士站、辦公室、治療室、處置室、污洗間、值班

室、庫房等物品擺放整齊，病房加床符合要求,消防通道暢通，符合要求。檢查方法：實地查看，各區(qū)域擺放符合要求，一處不符合要求扣0.5分，以此

類推。病房根底管理7整理課件2.病房物品定位放置、床單位整潔，終末處置符合要求。病房及衛(wèi)生間清潔、無異味，地面枯燥無水跡。檢查方法：實地查看，病區(qū)環(huán)境符合要求，一處不符合要求扣0.5分，以此類推。病房根底管理8整理課件3.護理人員行為標準符合要求。檢查方法：實地查看，一處不符合要求扣0.5分，以此類推。病房根底管理9整理課件根底護理質量10整理課件評價標準

11整理課件1.晨晚間護理到位備注：床鋪清潔、平整、枯燥、無污漬、無雜物。床單位符合病情要求。檢查方法：實地查看3名患者，一處不符合要求扣1分根底護理質量12整理課件2.查看患者六潔〔口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會陰、床單位〕、二短〔胡須、指/趾甲〕。備注：面部清潔，口腔無異味。頭發(fā)、皮膚、手足、會陰部及床單位清潔，指/趾甲清潔、已修剪。檢查方法：實地查看3名患者，一處不符合要求扣1分根底護理質量13整理課件3.患者穿患者衣且佩戴腕帶，并知曉腕帶作用，轉科患者及時更換腕帶，出院患者及時去除腕帶。備注：新生兒應使用雙腕帶，佩戴于同側上下肢。檢查方法：實地查看3名患者，一處不符合要求扣1分根底護理質量14整理課件4.護理級別與患者病情、生活自理能力及醫(yī)囑相符。檢查方法：實地查看3名患者，一處不符合要求扣1分根底護理質量15整理課件5.護士按照護理級別的要求巡視患者，按照醫(yī)院感染要求標準處置患者及物品。備注：參看多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制制度。檢查方法：實地查看3名患者，一處不符合要求扣1分根底護理質量16整理課件6.各種床頭標識正確、清晰，標準整潔。備注：電子床頭顯示器內容更新及時，床尾標識準確、清晰、標準整潔，各種風險及過敏標識準確、醒目。檢查方法：實地查看3名患者，一處不符合要求扣1分根底護理質量17整理課件7.保護患者隱私，有床簾或屏風適時使用。檢查方法：實地查看3名患者，一處不符合要求扣1分根底護理質量18整理課件8.床頭卡飲食種類與醫(yī)囑一致，正確指導患者飲食。餐前評估，必要時協(xié)助患者進食并做好相關記錄。備注：落實治療飲食，注意手術、特檢患者腸道準備，床頭卡飲食種類與醫(yī)囑一致，患者知曉并合理安排進餐時間及種類。檢查方法：實地查看3名患者，一處不符合要求扣1分==根底護理質量19整理課件9.協(xié)助臥床患者床上使用便器，失禁患者采取相應措施。備注：失禁患者采取相應措施，如留置尿管或接尿器等。檢查方法：實地查看3名患者，一處不符合要求扣1分根底護理質量20整理課件10.遵醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護理效勞。備注：以書面醫(yī)囑為準，非搶救患者一律不準執(zhí)行口頭醫(yī)囑。檢查方法：實地查看3名患者，一處不符合要求扣1分根底護理質量21整理課件11.正確給藥:嚴格三查七對，藥品名稱、用法、用量、濃度、時間、給藥途徑準確，輸液通暢、無外滲，口服藥發(fā)放標準。備注：口服給藥：責任護士送藥到手，指導服藥，看服到口。輸液管理：輸液瓶上要有配藥者簽名、日期、時間、瓶口貼，配好的藥液在2h內使用。根據實際情況調節(jié)滴速，滴數(shù)與實際滴數(shù)相符，誤差不超過±10滴/分。檢查方法：實地查看3名患者，一處不符合要求扣1分根底護理質量22整理課件12.及時巡視，有觀察、了解和處置患者用藥與治療反響的記錄，有防范給藥過失的措施。備注：及時巡視，主動觀察。出現(xiàn)并發(fā)癥處理正確。檢查方法：實地查看3名患者，一處不符合要求扣1分根底護理質量23整理課件危重患者護理質量24整理課件評價標準

25整理課件1.危重患者臥位舒適，符合病情需要，有平安防護措施，遵醫(yī)囑使用約束具，保持肢體功能位，有預防下肢靜脈血栓的措施。備注：臥位舒適，符合疾病要求，意識不清或煩躁患者應使用床檔，定時協(xié)助患者翻身、床上移動及有效咳嗽。約束具：種類、約束部位、約束時間，記錄開始、放松及結束時間，評估約束部位皮膚、血液循環(huán)情況，約束期間滿足患者喝水、進食、如廁等需求。長期臥床患者保持肢體功能位置。檢查方法：實地查看3名臥床患者，一處不符合要求扣1分。

仰臥位患側臥位健側臥位危重患者護理質量26整理課件2.高?；颊呷朐河酗L險評估并記錄，病情變化時動態(tài)評估，評估結果符合患者病情，床頭有風險警示標識，預防措施落實到位，風險發(fā)生后護士處理方法正確。備注：包括對壓瘡、跌倒、墜床、走失、自殺、燙傷等意外傷害的風險評

估，外出檢查及時評估風險，防范措施落實到位。檢查方法：實地查看3名高?；颊?，一處不符合要求扣1分。危重患者護理質量帶入、難免、院內發(fā)生壓瘡及時準確上報護理部。27整理課件3.護士掌握?？谱o理常規(guī)，并根據?？铺攸c標準實施氣道管理、管道護理、疼痛護理等。備注：?？谱o理措施切實落實，患者知曉。1〕各種引流管、導管位置正確，標識清晰，保持通暢，妥善固定，遵循操作標準定時更換。2〕留置尿管或使用接尿器、尿套患者，及時觀察并排放尿液，準確及時記錄出入水量。3〕膀胱沖洗、腸內營養(yǎng)、腹腔及盆腔沖洗等按標準進行操作，專科治療卡書寫標準，標識懸掛醒目。4〕按標準要求執(zhí)行持續(xù)導尿、胃管、氣管套管的更換，鼻飼、吸痰、胃腸減壓護理〔家屬和陪護不得自行給患者進行鼻飼、吸痰、胃腸減壓等護理操作〕，管道標識清晰，操作標準，護理及時、有效。檢查方法：實地查看3名患者，一處不符合要求扣1分。危重患者護理質量28整理課件4.管道標識粘貼標準，床位有標識，護理措施到位，中心靜脈導管、PICC、留置針等及時維護，記錄標準。床位標識及時更換，出院患者及時去除。備注：各種引流管、導管位置正確，敷貼使用標準、完整無卷邊破損，導管無打折、無移位，標識清晰，粘貼至管道連接處，保持通暢，妥善固定，定時更換，準確及時記錄。檢查方法：實地查看3名患者，一處不符合要求扣1分。粘貼至管道連接處危重患者護理質量各種引流管標識粘貼于距接口處上5cm29整理課件5.護士長熟悉病房情況，每天對危重患者查房，全面落實責任制整體護理。責任護士知曉所分管患者病情，掌握觀察要點，巡視及時。備注：多重耐藥菌感染患者或定植患者給予標準處置。檢查方法：實地查看3名患者，一處不符合要求扣1分。危重患者護理質量30整理課件6.針對危重患者、圍術期患者及有創(chuàng)操作患者的病情變化進行評估及護理，評估及時，表達?？铺攸c，符合患者病情。有專科并發(fā)癥的預防措施，對存在的問題有處理措施。病情觀察及時，護理措施有效、落實到位，正確記錄。備注：危重患者各項治療、護理措施落實到位，措施有效，充分關注患者心理狀況。手術患者手術交接記錄單填寫完整正確，按要求及時完成術前準備〔皮膚、飲食、病人衣、尿管、胃管等〕，術后根據患者病情及術式采取相應的有效的治療及護理措施，表達專科特點及個體化護理。檢查方法：實地查看3名患者，一處不符合要求扣1分。危重患者護理質量31整理課件護理文書書寫質量32整理課件評價標準

33整理課件1.

及時完成入院/轉科評估單、各種風險評估單、健康教育單、疼痛評估單、DVT風險評估單及?？谱o理評估單等。備注：入院/轉科8小時內完成入院/轉科評估單及?？谱o理評估單，首次風險評估入院8小時內完成，輕度危險及以上均需建立風險評估表，入院后行急診手術者，手術返回后需及時完成評估，應每周評估一至兩次，工程齊全。檢查方法:查看3名患者護理文書，一處不符合要求扣0.5分。護理文書書寫質量34整理課件2.評估符合患者病情,病情變化隨時評估，各評估單填寫完整，首次評估與再評估及時準確。備注：做到動態(tài)評估各種評估單。檢查方法:查看3名患者護理文書，一處不符合要求扣0.5分。護理文書書寫質量35整理課件3.填寫入院告知書、各種書面知情同意書及手術交接單等時，患者、護士

簽字及時、完整、有效。備注：入院告知書：患者、護士簽字及時、完整，非患者本人簽字須注明

與患者的關系。檢查方法：查看3名患者護理文書，一處不符合要求扣0.5分。護理文書書寫質量36整理課件4.

依評估結果制訂符合病情的全面、系統(tǒng)、個性化的護理方案，切實可行，無重復遺漏等情況。根據患者病情有適時的護理計劃停止、增加及修正。備注：護理方案具體、用詞標準，使用醫(yī)學術語。責任護士幫助患者及其家屬了解病情及護理的重點內容。檢查方法：查看3名患者護理文書，一處不符合要求扣0.5分。護理文書書寫質量37整理課件5.專科護理指標具有專業(yè)特點可測量。護理文書書寫質量38整理課件6.體溫單錄入及繪制符合電子文書書寫標準要求，體溫單原始記錄至少保存一周，發(fā)熱、圍手術期及特殊患者按規(guī)定加測。護理周程記錄及時準確。備注：體溫單書寫標準:體溫單楣欄填寫正確，轉科、出院、手術、死亡均需表達在體溫單楣欄上，40度～42度之間的相應欄內填寫內容正確，在相應欄內準確記錄呼吸、血壓、體重、大小便次數(shù)、入水量及過敏史等。檢查方法：查看3名患者護理文書，一處不符合要求扣0.5分。護理文書書寫質量39整理課件

7.入臨床路徑的患者，護理路徑及時跟進，護理措施與病情、醫(yī)囑及醫(yī)療

路徑相符。檢查方法：查看3名患者護理文書，一處不符合要求扣0.5分臨床路徑首先要醫(yī)生錄入護士方可每天按照患者治療進程給予對應的護理措施，最后點擊診療進行保存。護理文書書寫質量40整理課件8.醫(yī)囑執(zhí)行及時，誰執(zhí)行誰簽字。搶救患者后6小時內據實補錄口

頭醫(yī)囑并及時簽字。檢查方法：查看3名患者護理文書，一處不符合要求扣0.5分護理文書書寫質量41整理課件9.護理記錄使用醫(yī)學術語，及時、準確、有連續(xù)性，內容全面、語句通順、準確評價效果，與護理方案相一致，表達?？谱o理特點。備注：防止復制粘貼。檢查方法：查看3名患者護理文書，一處不符合要求扣0.5分。護理記錄書寫范圍1.病危（病重）、特護的患者；手術患者；有創(chuàng)護理操作的患者；有特殊情況的患者（如壓瘡、高熱、輸液輸血反應、護理換藥等）；病情發(fā)生變化的患者；有專項護理的患者；病危病重、特護的患者轉科時，需書寫轉出和轉入記錄；輸血的患者。護理文書書寫質量42整理課件10.輸血記錄標準檢查方法：查看3名患者護理文書，一處不符合要求扣0.5分。備注：1〕取回的血制品應在30分鐘內輸注，輸血前、兩袋血液制品之間必須用生理鹽水沖管，輸血速度按照先慢后快原那么，前15分鐘密切觀察患者有無輸血反響，確認患者無輸血反響或自覺不適后，可根據病情、年齡及血液制品要求適當調整輸血速度。2〕輸血記錄包括開始時間、輸注速度，表達先慢后快原那么，輸注成分、血量、血型，巡視記錄，患者一般情況，輸血結束時間，兩袋血液制品之間用生理鹽水沖管等內容。護理文書書寫質量43整理課件11.根據病情記錄危急值結果；凡有刻度的管道要記錄置入長度，

特殊管道需記錄外留長度。檢查方法：查看3名患者護理文書，一處不符合要求扣0.5分。危急值登記本、寫入護理記錄、護理事項交接登記本并進行追蹤凡有刻度的管道要記錄置入長度，特殊管道需記錄外留長度。護理文書書寫質量44整理課件12.轉科、出院病歷護士長檢查

并簽字。檢查方法：查看3名患者護理文書，一處不符合要求扣0.5分。護理文書書寫質量45整理課件13.嚴格管理工號、K盤、密碼及權限，各項護理文書簽

名真實有效備注：護士長工號權限不可隨意授權給護士。護理文書書寫質量46整理課件健康教育47整理課件評價標準

48整理課件1.入院熱情接待患者，及時進行宣教，患者知曉平安知識、病區(qū)環(huán)境、相關制度及科主任、主管醫(yī)師、護士長、責任護士姓名。檢查方法：現(xiàn)場訪談3名患者，一處不符合要求扣0.5分。健康教育49整理課件2.患者或家屬了解相關藥物的作用、副作用及本卷須知。檢查方法：現(xiàn)場訪談3名患者，一處不符合要求扣0.5分。健康教育50整理課件3.患者或家屬了解所患疾病的名稱及主要治療方法，了解相關疾病防治知識、特殊檢查、有創(chuàng)護理操作及治療的本卷須知并予以配合。電子健康教育單隨病情進展及診斷治療的推進及時完善，教育有效、有針對性、具有?？铺攸c。檢查方法：現(xiàn)場訪談3名患者，一處不符合要求扣1分。健康教育51整理課件4.健康教育內容與評估、方案相符合〔包括疾病、藥物、飲食、特殊儀器檢查、疼痛、活動等〕，患者或家屬知曉疾病相關風險并與防范。根據?？萍膊√攸c，開展延續(xù)性護理效勞、安寧照護等。備注：相關風險包括跌倒、墜床、意外傷害、醫(yī)院感染等。檢查方法：現(xiàn)場訪談3名患者，一處不符合要求扣0.5分。健康教育52整理課件5.護士能夠提供書面、視頻或其它形式的健康教育指導材料,了解患者對護理工作的反映，根據反響意見采取可持續(xù)改進的措施。檢查方法：現(xiàn)場訪談3名患者，查看健康教育方式及效果，一處不符合要求扣0.5分。健康教育53整理課件6.出院指導貫穿在住院過程中，特別是慢病管理、老年護理、康復促進等方面，要根據患者的病情及需求進行合理用藥、康復鍛煉、健康促進、定期復查、自我護理等知識的指導,表達人文關心。檢查方法：現(xiàn)場訪談3名患者，一處不符合要求扣0.5分。健康教育54整理課件重點扣分項55整理課件1.管理中記錄與行為間存在不客觀現(xiàn)象。2.未進行健康教育或健康教育無效，患者對護士開展各項健康教育工作態(tài)度及效果不滿意。檢查方法：現(xiàn)場訪談3名患者，此項不合格扣5分。3.超過5人不穿患者衣或不佩戴腕帶，床頭卡內容與患者根本信息〔姓名、性別、年齡等〕不一致。檢查方法：實地查看,此項不合格者扣5分。4.由陪護進行護理操作。備注：陪護進行護理操作包括：鼻飼、吸痰、機械排痰、更換引流袋、更換輸液瓶、氣壓泵治療等各項護理操作。實地查看,此項不合格者扣5分。5.未根據病情及時進行風險評估、專科評估或制定護理方案，護理記錄與實際情況不符〔如：護理文書提前書寫〕，未表達?？铺攸c。備注：護理文書提前書寫包括所有紙質記錄〔如輸液觀察卡、吸氧卡等〕、電子記錄〔如護理記錄單、護理方案、風險評估單等〕、以及使用他人工號書寫各項護理記錄。檢查方法:查看3名患者護理文書，此項不合格者扣5分。重點扣分項56整理課件重點扣分項6.病危病重、手術及有特殊情況的患者未進行護理記錄。檢查方法：查看3名患者護理文書，此項不合格者扣5分。7.給藥過程中未嚴格執(zhí)行三查七對，重點患者無平安防護措施存在嚴重的平安隱患，或由于護理措施不到位，出現(xiàn)護理平安〔不良〕事件隱瞞不報，如壓瘡、凍瘡、燙傷、管道滑脫等嚴重護理并發(fā)癥。檢查方法：實地查看,此項不合格者扣5分。8.一次性注射器、輸液器、頭皮針等過期。檢查方法：實地查看,此項不合格者扣5分。9.一次性物品重復使用。檢查方法：