病毒性心肌炎臨床路徑

病毒性心肌炎臨床途徑一、病毒性心肌炎臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為病毒性心肌炎（ICD-10：I40.001\I41.1*）。（二）診療根據(jù)。根據(jù)《病毒性心肌炎診療原則（修訂草案）》（中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會心血管學(xué)組，中華兒科雜志編輯委員會1999年9月，）。1.臨床診療根據(jù)：（1）心功效不全、心源性休克或心腦綜合征。

（2）心臟擴大（3）心電圖變化：以R波為主的2個或2個以上重要導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5）的ST-T變化持續(xù)4天以上伴動態(tài)變化，竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右或左束支阻滯，成聯(lián)律、多形、多源、成對或并行性早搏，非房室結(jié)及房室折返引發(fā)的異位性心動過速，低電壓（新生兒除外）及異常Q波。（4）CK-MB升高或心肌肌鈣蛋白陽性。

2.病原學(xué)診療根據(jù)：（1）確診指標(biāo)：在患兒心內(nèi)膜、心肌、心包（活檢、病理）或心包穿刺液中，發(fā)現(xiàn)下列之一者可確診心肌炎由病毒引發(fā)。

①分離到病毒。

②用病毒核酸探針查到病毒核酸。

③特異性病毒抗體陽性。

（2）參考根據(jù)：有下列之一者結(jié)合臨床體現(xiàn)可考慮心肌炎系病毒引發(fā)。

①自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或減少4倍以上。

②病程早期患兒血中特異性IgM抗體陽性。

③用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸。

3.確診根據(jù)：（1）含有臨床診療根據(jù)2項，可臨床診療為心肌炎。發(fā)病同時或發(fā)病前1–3周有病毒感染的證據(jù)支持診療的患者。

（2）同時含有病原學(xué)確診根據(jù)之一，可確診為病毒性心肌炎，含有病原學(xué)參考根據(jù)之一，可臨床診療為病毒性心肌炎。

（3）凡不含有確診根據(jù)，應(yīng)當(dāng)予以必要的治療或隨診，根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎。

（4）應(yīng)當(dāng)除外風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心臟病、結(jié)締組織病、代謝性疾病的心肌損害、甲狀腺功效亢進癥、原發(fā)性心肌病、原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、心臟自主神經(jīng)功效異常、β受體功效亢進及藥品引發(fā)的心電圖變化。

4.分期：（1）急性期：新發(fā)病，癥狀及檢查存在明顯陽性發(fā)現(xiàn)且多變，普通病程在六個月以內(nèi)。

（2）遷延期：臨床癥狀重復(fù)出現(xiàn)，客觀檢查指標(biāo)遷延不愈，病程多在六個月以上。

（3）慢性期：進行性心臟增大，重復(fù)心力衰竭或心律失常，病情時輕時重，病程在1年以上。

（三）治療方案的選擇。根據(jù)《諸福棠實用兒科學(xué)（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）。1.應(yīng)強調(diào)臥床休息，減輕心臟負擔(dān)，心臟狀況好轉(zhuǎn)后再逐步增加活動量。2.鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛解決。3.藥品治療，增進心肌病變的恢復(fù)和改善心臟功效。4.對癥支持治療。（四）原則住院日為14–21天。（五）進入途徑原則。1.第一診療必須符合ICD-10：I40.001\I41.1*病毒性心肌炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時含有其它疾病診療，但在住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進入途徑。（六）入院后第1-2天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）C反映蛋白（CRP）、ASO、紅細胞沉降率；（3）肝腎功效、血電解質(zhì)；（4）心肌酶譜及肌鈣蛋白檢測；（5）病毒IgM檢測：柯薩奇病毒及其它腸道病毒；（6）心電圖、胸部X線、超聲心動圖檢查、Holter動態(tài)心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：血氣分析等。（七）治療方案與藥品選擇。1.抗感染治療。2.抗氧化劑：大劑量維生素C靜脈注射。3.供應(yīng)能量藥品。4.抗心律失常藥品。5.改善心功效藥品：強心劑、利尿劑、血管擴張劑。（八）必須復(fù)查的檢查項目。1.血常規(guī)、CK–MB和心肌肌鈣蛋白；2.心電圖、超聲心動圖、Holter動態(tài)心電圖。（九）出院原則。1.臨床癥狀好轉(zhuǎn)。2.心律失常控制。3.心功效不全恢復(fù)。4.沒有需要住院解決的并發(fā)癥和（或）合并癥。（十）變異及因素分析。1.存在使心肌炎進一步加重的其它疾病，2.患兒入院時已發(fā)生心源性休克、嚴(yán)重心律失常者，需主動對癥解決，完善有關(guān)檢查，向家眷解釋并告知病情、造成住院時間延長，增加住院費用的因素，必要時轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房等。二、病毒性心肌炎臨床途徑表單合用對象：第一診療為病毒性心肌炎（ICD-10：I40.001\I41.1*）患者姓名：性別：年紀(jì)：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：14–21天時間住院第1天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□病情告知□如患兒病情重，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：□心內(nèi)科護理常規(guī)□飲食：限液限鈉□病重者予心電、血壓監(jiān)護，吸氧□抗感染藥品治療□大劑量維生素C靜脈注射□營養(yǎng)心肌藥品□抗心律失常藥品□改善心功效藥品臨時醫(yī)囑：□血、尿、大便常規(guī)□血CRP、血沉、肝腎功效、電解質(zhì)、血CK-MB、肌鈣蛋白□血氣分析（必要時）□病毒抗體檢測□胸片，心電圖，超聲心動圖□對癥解決重要護理工作□入院宣傳教育□入院護理評定□臥床休息，定時測量體溫、心率□嚴(yán)格統(tǒng)計出入液量病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第2–14天住院第14–19天住院第20–21天（出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房□整頓送檢項目報告，有異常者應(yīng)當(dāng)及時向上級醫(yī)師報告，并予對應(yīng)處置□注意防治并發(fā)癥□上級醫(yī)師查房□根據(jù)成果調(diào)節(jié)治療藥品□上級醫(yī)師查房，同意其出院□完畢出院小結(jié)□出院宣傳教育：向患兒家眷交代出院注意事項，如隨訪項目、間隔時間、觀察項目等重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：□心內(nèi)科護理常規(guī)□飲食□病重者予心電監(jiān)護，吸氧□抗感染藥品□大劑量維生素C靜脈注射□營養(yǎng)心肌治療□抗心律失常藥品□改善心功效藥品臨時醫(yī)囑：□必要時復(fù)查血氣分析□必要時復(fù)查心電圖、超聲心動圖□對癥解決□其它醫(yī)囑長久醫(yī)囑：□心內(nèi)科護理常規(guī)□飲食□抗感染藥品□營養(yǎng)心肌治療□抗心律失常藥品□改善心功效藥品臨時醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)□復(fù)查CK-MB和肌鈣蛋白□復(fù)查心電圖、超聲心動圖、胸片、Holter動態(tài)心電圖□