重癥急性胰腺炎治療進(jìn)展

2021年3月MICU護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1整理課件外分泌功能內(nèi)分泌功能水碳酸氫鹽消化酶胰島素胰高血糖素生長(zhǎng)抑素、促胃液素等胰腺炎相關(guān)知識(shí)-胰腺生理2整理課件

膽總管下端結(jié)石、蛔蟲(chóng)、炎癥、痙攣或狹窄等主胰管與膽總管“共同通道〞梗阻膽汁逆流入胰管胰管管腔內(nèi)壓

膽酸等成分激活胰酶胰腺導(dǎo)管及腺泡破裂胰液進(jìn)入胰腺實(shí)質(zhì)胰腺“自身消化〞

胰腺炎相關(guān)知識(shí)-病因1.膽道梗阻〔最常見(jiàn)，占50%〕3整理課件

2.酗酒、暴飲暴食3.十二指腸液返流：入胰管，其內(nèi)腸酶激活胰酶4.外傷及手術(shù)檢查：胰腺外傷；胃、膽道手術(shù)；ERCP等5.其它：如細(xì)菌或病毒感染等胰腺炎相關(guān)知識(shí)-病因4整理課件(一〕實(shí)驗(yàn)室檢查1.血清淀粉酶：發(fā)病后3h內(nèi)升高，24h達(dá)頂峰，維持5d左右；>5000U/L〔Somogyi法〕有診斷價(jià)值。2.尿淀粉酶：發(fā)病24h后開(kāi)始升高，下降較緩慢，可維持1-2W，>3000U/L,有診斷價(jià)值。胰腺炎相關(guān)知識(shí)-輔助檢查淀粉酶的上下不能反映胰腺炎的嚴(yán)重程度!5整理課件3.其它檢查：血電解質(zhì)：Ca↓〔反映病情嚴(yán)重程度和預(yù)后〕血糖↑血常規(guī)：WBC↑血?dú)夥治觯篜aO2↓、PaCO2↑、pH↓等肝、腎功：白蛋白↓、BUN↑、Cr↑等(二〕影像學(xué)檢查〔三〕腹腔穿刺胰腺炎相關(guān)知識(shí)-輔助檢查6整理課件護(hù)理評(píng)估1.意識(shí)、生命體征、腹部病癥體征等2.身體狀況：局部、全身病癥體征、輔助檢查3.心理社會(huì)支持狀況4.健康史：飲食、疾病、手術(shù)、外傷、用藥、感染等。5.傷口及引流情況6.營(yíng)養(yǎng)狀況7.并發(fā)癥情況：胰瘺、腸瘺、出血等7整理課件相關(guān)護(hù)理問(wèn)題疼痛氣體交換受損清理呼吸道低效營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量體溫過(guò)高舒適的改變：疼痛、惡心、腹脹體液缺乏潛在并發(fā)癥：MODS、感染、出血、胰瘺、腸瘺焦慮/恐懼睡眠型態(tài)紊亂皮膚完整性受損知識(shí)缺乏8整理課件急性胰腺炎是指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的急性化學(xué)性炎癥。按病理組織學(xué)，可分為急性水腫型胰腺炎和急性壞死型胰腺炎。由于臨床上對(duì)急性胰腺炎患者很少進(jìn)行病理學(xué)檢查，因此目前認(rèn)為根據(jù)急性胰腺炎的臨床病情的嚴(yán)重程度，將其分為輕型和重型比較適宜。重癥急性胰腺炎〔severeacutepancreatitis，SAP〕，臨床上占急性胰腺炎的20%～30%，病情危重，并發(fā)癥多，病死率高。重癥急性胰腺炎的定義是指急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者．或兩者兼有。引起急性胰腺炎的病因很多，在國(guó)內(nèi)，膽道疾病為主要病因，而西方國(guó)家除膽石癥外，大量飲酒也是主要病因。其他病因有：暴飲暴食、高甘油三酯血癥、高鈣血癥、腹部手術(shù)、ERCP術(shù)后、急性傳染病、藥物、胰腺分裂癥、原因不明的特發(fā)性胰腺炎等。

9整理課件【臨床表現(xiàn)】重癥急性胰腺炎起病急驟，病情變化迅速，常伴有多種局部并發(fā)癥和/或多器官功能衰竭。10整理課件一、病癥

1．腹痛：約95%的急性胰腺炎患者因腹痛而就診。SAP患者腹痛時(shí)間可持續(xù)1～2周。發(fā)病3～4周后出現(xiàn)腹痛，需警惕胰腺膿腫的形成。有少數(shù)患者，尤其是老年人或身體虛弱者有時(shí)只有輕微腹痛，甚至無(wú)腹痛，但是容易發(fā)生突然休克或猝死，預(yù)后較差。

2．惡心、嘔吐：在起病后幾乎全部患者有惡心、嘔吐，嘔吐物為食物或膽汁，偶有患者可吐出蛔蟲(chóng)，嘔吐的程度與疾病的嚴(yán)重程度一致。嘔吐后腹痛常不能緩解。

3．腹脹：SAP患者通常腹脹明顯，出現(xiàn)腸郁張或并發(fā)麻痹性腸梗阻。

11整理課件4．發(fā)熱：發(fā)病一周內(nèi)發(fā)熱系SIRS反響所致，第二周后出現(xiàn)發(fā)熱那么常見(jiàn)于壞死胰腺組織的繼發(fā)感染或胰腺膿腫形成。

5．黃疸：一般在病初24小時(shí)內(nèi)不出現(xiàn)黃疸，起病后第2～3日內(nèi)由于胰頭水腫壓迫膽總管可出現(xiàn)阻塞性黃疸，多在幾日內(nèi)消退。如黃疸持續(xù)不退或加深，應(yīng)疑心合并膽總管結(jié)石。發(fā)病第二周后出現(xiàn)黃疸，應(yīng)考慮由胰腺炎并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫壓迫膽總管所致。

6．休克：SAP患者有時(shí)候會(huì)出現(xiàn)休克現(xiàn)象，表現(xiàn)為煩躁不安、皮膚呈大理石花斑樣紫紺、四肢濕冷、血壓下降、脈搏細(xì)速。爆發(fā)型者可在發(fā)病后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)猝死。因此，在遇到突然休克的患者，用其他常見(jiàn)原因不能解釋時(shí)，應(yīng)考慮到重癥急性胰腺炎的可能性。

12整理課件二、體征1．全身狀況重癥患者因?yàn)榘l(fā)熱、劇烈腹痛、惡心嘔吐等，常出現(xiàn)急性面容，情緒焦慮，表情痛苦，體檢可發(fā)現(xiàn)脈率增快，呼吸急促，甚至血壓下降。

2．SAP患者上腹部壓痛明顯，當(dāng)胰腺組織和胰周大片壞死滲出或并發(fā)胰腺膿腫時(shí)，上腹部可捫及腫塊，并伴有反跳痛與肌緊張，假設(shè)出現(xiàn)急性腹膜炎時(shí)那么全腹顯著壓痛和肌緊張。有麻痹性腸梗阻時(shí)，腸鳴音聽(tīng)診稀少而低調(diào)。少數(shù)患者因胰腺及壞死組織液穿過(guò)腹膜與肌層滲入腹壁下，可見(jiàn)肋側(cè)腹部皮膚呈灰紫色斑〔Grey-Turner征〕或臍周皮膚青紫〔Cullen征〕。胰液滲入腹腔及腸系膜，或經(jīng)過(guò)腹膜后途徑進(jìn)入胸導(dǎo)管，那么產(chǎn)生腹水和胸腔積液〔左側(cè)多見(jiàn)〕。13整理課件三、并發(fā)癥重癥急性胰腺炎可出現(xiàn)局部和全身并發(fā)癥。

1．局部并發(fā)癥：有胰腺及胰周組織壞死、胰腺膿腫與假性囊腫。胰腺壞死根據(jù)感染與否可分為無(wú)菌性壞死和感染性壞死。增強(qiáng)CT是診斷胰腺壞死的最正確方法。壞死區(qū)的胰腺CT值不超過(guò)50Hu。胰腺膿腫常在發(fā)病2周后，因胰腺及周圍壞死組織繼發(fā)細(xì)菌感染而形成包裹性的化膿性積液，表現(xiàn)為高熱不退，持續(xù)腹痛，出現(xiàn)上腹部腫塊，血清淀粉酶持續(xù)升高等。假性囊腫常在發(fā)病后3～4周形成，系胰腺壞死組織或膿腫內(nèi)容物在胰腺內(nèi)、外液化積聚聽(tīng)致。少數(shù)胰腺假性囊腫可通過(guò)腹部觸診發(fā)現(xiàn)，多數(shù)通過(guò)影像學(xué)檢查確診。

14整理課件2．全身并發(fā)癥：SAP在發(fā)病后數(shù)天內(nèi)可出現(xiàn)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，如急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕、急性腎功能衰竭、胰性腦病、心律失?；蛐牧λソ?、消化道出血、敗血癥、糖尿病、血栓性靜脈炎、皮下或骨髓脂肪壞死、彌散性血管內(nèi)凝血〔DIC〕等。15整理課件【診斷】一、血清酶學(xué)檢查：血清淀粉酶是診斷急性胰腺炎最簡(jiǎn)單而又敏感的方法，約90%的患者出現(xiàn)血清淀粉酶升高，一般常超過(guò)正常的3～5倍。血淀粉酶的升高水平和胰腺病變嚴(yán)重程度不成比例，有些SAP患者血清淀粉酶可正常。如血清淀粉酶持續(xù)升高超過(guò)10日，那么提示有胰管梗阻、胰腺假性囊腫形成或胰腺膿腫等。16整理課件二、血清標(biāo)志物：血清標(biāo)志物不是診斷急性胰腺炎的獨(dú)立指標(biāo)，但是可作為判斷胰腺壞死和疾病嚴(yán)重程度的輔助性指標(biāo)。包括C-反響蛋白〔CRP〕、IL-6、IL-8和TNF。CRP是組織損傷和炎癥的非特異性標(biāo)志物，CRP值的變化與急性胰腺炎的預(yù)后分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)，通常認(rèn)為CRP>250mg/L，提示廣泛的胰腺壞死。17整理課件三、嚴(yán)重度評(píng)估：

重癥急性胰腺炎有很多臨床評(píng)估指標(biāo)，國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最多的有Ranson指標(biāo)〔表1〕，近年來(lái)多采用APACHEⅡ診斷標(biāo)準(zhǔn)。重癥急性胰腺炎需符合Ranson診斷指標(biāo)≥3項(xiàng)，或符合APACHEⅡ診斷標(biāo)準(zhǔn)≥8分。BalthazarCT嚴(yán)重指數(shù)〔CTSI〕〔表2〕≥3分。APACHEⅡ診斷標(biāo)準(zhǔn)在急性胰腺炎進(jìn)程中的任何時(shí)期都可用來(lái)定量其嚴(yán)重程度，但是過(guò)于繁復(fù)，不便記憶；而Ranson指標(biāo)主要用于酒精相關(guān)性胰腺炎，只適用于發(fā)病后48h內(nèi)。18整理課件表1Ranson指標(biāo)入院時(shí)入院48h內(nèi)

年齡>55歲血球比積下降>10%

血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>16×109/LBUN上升>1.8mmol/L

血糖>11mmol/L血鈣<2.0mmol/L

血清LDH>350U/LPaO2<60mmHg

血清AST>250U/L堿缺失>4mmol/L

液體喪失>6L

19整理課件表2

急性胰腺炎BalthazarCT分級(jí)和CT嚴(yán)重指數(shù)

CT分級(jí)評(píng)分

壞死區(qū)域評(píng)分A級(jí)正常胰腺0無(wú)0B級(jí)胰腺局灶性或彌漫性增大11/32C級(jí)胰腺腺體異常伴有輕度的胰周炎癥改變21/24D級(jí)單個(gè)胰周積液，通常局限于腎前間隙3>1/26E級(jí)有2個(gè)或多發(fā)的積液，胰腺內(nèi)或胰周有氣體4CTSI=CT分級(jí)評(píng)分+壞死評(píng)分（0～10分）20整理課件四、影像學(xué)對(duì)急性胰腺炎的診斷和分期

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描是目前急性胰腺炎診斷、分期、嚴(yán)重度分級(jí)及并發(fā)癥診斷最準(zhǔn)確的影像學(xué)方法?？偟拿舾行詾?7%，對(duì)胰腺壞死的發(fā)現(xiàn)率為90%。其他方法如超聲、ERCP等可從不同角度反映胰腺的病變狀態(tài)。

CT影像上胰腺炎癥的嚴(yán)重程度分級(jí)為AE級(jí)，利用CT嚴(yán)重指數(shù)〔CTSI〕可以從形態(tài)學(xué)上準(zhǔn)確劃分急性胰腺炎的嚴(yán)重程度〔表2〕。如果BalthazarCT嚴(yán)重指數(shù)≥3分，臨床上可考慮為重癥急性胰腺炎。21整理課件【治療】重癥急性胰腺炎的病因不同，病期不同，治療方法亦不完全相同。一、非膽源性重癥急性胰腺炎的治療原那么根據(jù)病程的不同時(shí)期，采取不同的治療措施。22整理課件〔一〕早期治療1、內(nèi)科治療：此期為急性全身炎癥反響期〔SIRS〕，治療重點(diǎn)是加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，糾正血液動(dòng)力學(xué)異常，維持水電解質(zhì)平衡，能量支持，防止局部及全身并發(fā)癥的出現(xiàn)。①監(jiān)護(hù)嚴(yán)密觀察患者的生命體征與尿量，每日至少2次進(jìn)行認(rèn)真的腹部檢查，了解有無(wú)腹肌緊張、壓痛程度和范圍、有無(wú)腹水以及腹部腫塊形成，每日或不定期檢查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血和尿淀粉酶、電解質(zhì)〔鉀、鈉、氯、鈣〕與血?dú)獾?，需要時(shí)急診腹平片、B超及CT檢查。23整理課件②抗休克及糾正水電解質(zhì)平衡紊亂應(yīng)積極補(bǔ)充體液及電解質(zhì)，維持有效循環(huán)血量。重癥患者常有休克，應(yīng)給予白蛋白、鮮血及血漿代用品，輸液速度及量根據(jù)中心靜脈壓與治療反響加以調(diào)整。假設(shè)循環(huán)衰竭病癥無(wú)好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)心力衰竭，可加用升壓藥物或強(qiáng)心劑。24整理課件③抑制或減少胰液分泌，讓胰腺得到充分休息?！?〕禁食及留置胃管行胃腸減壓?！?〕H2受體抑制劑和質(zhì)子泵抑制劑：如法莫替丁、奧美拉唑等，既可抑制胃酸分泌，減少對(duì)胰酶分泌的刺激，又可防止急性胃粘膜病變的發(fā)生。〔3〕生長(zhǎng)抑素類藥物：目前臨床上應(yīng)用的有兩種，一是天然生長(zhǎng)抑素施太寧；二是生長(zhǎng)抑素類似物奧曲肽〔商品名為善寧〕。經(jīng)實(shí)驗(yàn)與臨床研究證實(shí)，生長(zhǎng)抑素或類似物為治療重癥急性胰腺炎效果較好的藥物。奧曲肽的使用方法是：首次100μg靜脈注射，以后用每小時(shí)25μg持續(xù)靜脈滴注，持續(xù)5～7天。這類藥物應(yīng)在禁食、胃腸減壓、補(bǔ)充有效循環(huán)血容量等根底上盡早使用。25整理課件④解痙止痛可使用阿托品或654-2肌注，其不良反響有心動(dòng)過(guò)速、尿潴留與腸麻痹，對(duì)SAP患者慎用。通常止痛采用杜冷丁〔50～100mg〕肌注，但不宜使用嗎啡。⑤預(yù)防性使用抗生素重癥急性胰腺炎患者常存在胰腺壞死組織繼發(fā)感染或并發(fā)胰腺周圍膿腫，故應(yīng)給予足量抗生素治療以防止繼發(fā)感染。由于其致病菌多數(shù)為腸源性革蘭氏陰性桿菌如大腸桿菌、綠膿桿菌、產(chǎn)氣桿菌和厭氧菌等，故應(yīng)選用相應(yīng)的能透過(guò)血胰屏障的廣譜抗生素，如喹諾酮類、亞胺培南〔泰能〕等，厭氧菌感染選用甲硝唑。有推薦使用泰能500mg，3/日，共2周。26整理課件⑥抑制胰酶活性僅適用于重癥急性胰腺炎早期，如加貝酯〔Foy〕、抑肽酶、5-氟尿嘧啶、鹽酸普魯卡因等，但臨床療效均不理想。

⑦血管活性藥物如丹參、前列腺素E1可以改善胰腺微循環(huán)，穩(wěn)定血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞。⑧營(yíng)養(yǎng)支持重癥急性胰腺炎時(shí)由于機(jī)體高分解狀態(tài)，從病程早期即開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)SAP應(yīng)予以全胃腸外營(yíng)養(yǎng)TPN，目前更趨向于早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)〔earlyentericnutrition，EEN〕。有報(bào)道重癥急性胰腺炎實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可以維持和改善腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，防止腸道細(xì)菌易位和腸源性感染。和TPN相比，EEN更平安、簡(jiǎn)便，且降低住院費(fèi)用。通常在發(fā)病第3或4天，經(jīng)內(nèi)鏡或在X線引導(dǎo)下給患者置入鼻空腸管，并給予半量要素飲食。能量密度為4.184J/ml，如能耐受，逐漸增量至全能營(yíng)養(yǎng)配方。27整理課件⑨預(yù)防和治療腸道衰竭急性胰腺炎并發(fā)的感染通?？杉又匾认贀p傷導(dǎo)致的SIRS反響和多器官功能障礙綜合征〔MODS〕，即急性胰腺炎的“二次打擊〞效應(yīng)，而腸道功能衰竭是觸發(fā)MODS的主要原因。因此預(yù)防和治療腸道衰竭在重癥急性胰腺炎的治療中起重要作用：

〔1〕盡早恢復(fù)腸道功能，生大黃15g每天3次〔或硫酸鎂、乳果糖〕口服或胃管內(nèi)灌注，或中藥皮硝500g每天兩次全腹外敷等，促進(jìn)腸道動(dòng)力，減輕腸壁水腫。

〔2〕調(diào)節(jié)腸道菌群，改善宿主腸道微生態(tài)平衡。補(bǔ)充益生元〔probiotics〕和益生菌〔prebiotics〕如雙歧桿菌、乳桿菌、宮入菌等。

〔3〕選擇性腸道去污〔selectivedecontaminationofdigestivetract，SDD〕。這是基于清潔灌腸、切除大腸和灌注腸道不吸收抗生素而降低實(shí)驗(yàn)性ANP腸道細(xì)菌移居率所提出的。臨床說(shuō)明，以硫酸多黏菌素E、兩性霉素B和諾氟沙星為主的SDD方案能顯著降低SAP患者胰腺壞死組織感染發(fā)生率，降低患者死亡率。28整理課件〔4〕盡早實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

〔5〕補(bǔ)充外源性生長(zhǎng)因子和代謝必需物質(zhì)。研究證實(shí)生長(zhǎng)激素和谷氨酰胺具有顯著的下調(diào)腸黏膜上皮細(xì)胞凋亡、抑制炎癥因子產(chǎn)生，調(diào)節(jié)腸道局部免疫功能，降低細(xì)菌易位等作用。

⑩并發(fā)癥處理如急性呼吸窘迫綜合征時(shí)，除腎上腺皮質(zhì)激素外，必要時(shí)氣管切開(kāi)，并使用呼氣終末正壓〔PEEP〕人工呼吸機(jī)。29整理課件2、對(duì)治療過(guò)程中出現(xiàn)感染者應(yīng)中轉(zhuǎn)手術(shù)

在內(nèi)科保守治療過(guò)程中，假設(shè)疑心有感染者，需作CT及CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺術(shù)〔FNA〕，判斷胰腺壞死及胰外侵犯是否有感染。對(duì)臨床上體溫≥38℃，WBC≥20×109/L和腹膜刺激征范圍≥2個(gè)象限者，或CT上出現(xiàn)氣泡征，或細(xì)針穿刺抽吸物涂片找到細(xì)菌者，均可判為壞死感染。凡證實(shí)有感染者，超過(guò)24h正規(guī)內(nèi)科治療病情無(wú)好轉(zhuǎn)，那么應(yīng)立即轉(zhuǎn)手術(shù)治療。30整理課件手術(shù)方法為胰腺感染壞死組織去除術(shù)和小網(wǎng)膜腹腔引流加灌洗。有胰外腹膜后間隙侵犯者，應(yīng)作腹膜后壞死組織去除及引流，或經(jīng)腰側(cè)作腹膜后引流。有膽道感染者，加作膽總管引流。假設(shè)壞死感染范圍廣泛且感染嚴(yán)重者，需作胃造瘺及空腸營(yíng)養(yǎng)性造瘺。31整理課件〔二〕中期治療此期指急性胰腺炎發(fā)病二周之后，主要矛盾轉(zhuǎn)化為壞死胰腺的感染與臟器功能衰竭。此期主要觀察壞死胰腺組織有無(wú)感染，通常認(rèn)為無(wú)菌性壞死不需外科手術(shù)治療，而感染性壞死那么需手術(shù)治療，手術(shù)方法見(jiàn)上所述。32整理課件〔三〕后期并發(fā)癥的治療1、假性囊腫

重癥急性胰腺炎患者通常出現(xiàn)急性液體積聚，其中50%自行吸收消失，另50%開(kāi)展為假性囊腫。囊腫直徑小于6cm，無(wú)病癥者，不作處理，隨訪觀察。假設(shè)出現(xiàn)病癥，或體積增大可以先行經(jīng)皮穿刺引流術(shù)；假設(shè)繼發(fā)感染那么需行外引流術(shù)。囊腫直徑大于6cm，作B超、CT、MRI檢查證實(shí)無(wú)感染壞死組織者，可作經(jīng)皮穿刺引流術(shù)。假性囊腫經(jīng)過(guò)6個(gè)月仍不吸收者，作內(nèi)引流術(shù)，術(shù)前行ERCP以明確假性囊腫與主胰管的關(guān)系，如果囊腫與胰管相通，可行胰管支架引流。33整理課件2、胰腺膿腫

胰腺膿腫為胰腺周圍包裹性的化膿性病灶，內(nèi)不含或含少量的壞死胰腺組織，經(jīng)臨床及CT檢查證實(shí)有膿腫形成者，應(yīng)立即作手術(shù)引流。34整理課件3、瘺

局部重癥急性胰腺炎會(huì)發(fā)生胰管斷裂，其中局部能自行愈合，而胰管破裂持續(xù)存在，可以導(dǎo)致胰液的積聚形成假性囊腫，或胰液滲漏入腹腔形成胰腹水。ERCP能證實(shí)胰管破裂的存在，并且可以置入胰管支架進(jìn)行治療。

重癥急性胰腺炎也可并發(fā)胃腸瘺，常見(jiàn)部位為十二指腸和橫結(jié)腸。十二指腸或空腸瘺可采用持續(xù)雙腔管低壓負(fù)吸引流，有自愈可能。結(jié)腸瘺宜行近端造瘺以減輕胰周病灶的感染，后期行結(jié)腸造瘺還納。35整理課件二、膽源性重癥急性胰腺炎的治療原那么首先需鑒別有無(wú)膽道梗阻病變，凡明確有膽道梗阻，目前推薦急診ERCP，行乳頭括約肌切開(kāi)取石術(shù)〔EST〕及鼻膽管引流，解除梗阻因素，可緩解病情，降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。

凡無(wú)膽道梗阻者先行非手術(shù)保守治療，治療原那么與非膽源性重癥急性胰腺炎相同。待病情緩解后，于出院前為患者作膽石癥手術(shù)，大多數(shù)作膽囊切除術(shù)，可采用腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)，爭(zhēng)取術(shù)中膽道造影，發(fā)現(xiàn)或疑心膽總管內(nèi)結(jié)石者，應(yīng)探查膽總管。36整理課件護(hù)理專科評(píng)估(一)有無(wú)暴飲暴食、酗酒及膽道疾病等誘發(fā)因素。(二)腹痛的性質(zhì)、程度、時(shí)間及部位，嘔吐的內(nèi)容物、量及次數(shù)。(三)監(jiān)測(cè)生命體征，注意有無(wú)休克征象和腹脹、腹膜炎體征。(四)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，為胃腸外營(yíng)養(yǎng)提供依據(jù)。(五)評(píng)估精神心理狀態(tài)，特別是對(duì)較長(zhǎng)禁食等控制因素的理解及配合。(六)觀察有無(wú)呼吸衰竭、腎衰竭、胃腸道出血等征象。37整理課件護(hù)理問(wèn)題

(一)疼痛與胰酶對(duì)胰腺的消化有關(guān)。(二)有體液缺乏的危險(xiǎn)與大量腹腔胰性滲出液和多處引流胃腸減壓有關(guān)。(三)潛在并癥休克、感染、多系統(tǒng)器官功能衰竭。(四)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期禁食有關(guān)。(五)排泄型態(tài)的改變與慢性膜腺炎脂肪瀉有關(guān)。38整理課件急危重癥的觀察及處理

(一)成人呼吸窘迫綜合征〔ARDS)1.觀察ARDS是一種急性呼吸衰竭，臨床上病人雖能呼吸，但是急迫或困難，并有一系列缺氧的表現(xiàn)，進(jìn)展后可危及病人生命，故必須及時(shí)處理。呼吸增快和呼吸困難是ARDS最先出現(xiàn)的病癥，呼吸每分鐘30次以上，甚至到達(dá)60次以上。重癥胰腺炎主要由被激活的胰酶增加毛細(xì)血管的通透性，造成肺間質(zhì)水腫，肺的外表活性物質(zhì)減少，肺泡萎縮，血液高凝狀態(tài)導(dǎo)致肺血管栓塞等一系列病變。結(jié)果從呼吸次數(shù)增加開(kāi)展到呼吸窘迫，從呼吸性堿中毒開(kāi)展到嚴(yán)重的低氧血癥，最后發(fā)生心力衰竭和周圍循環(huán)衰竭，這是ARDS的臨床開(kāi)展過(guò)程。2.處理ARDS是重癥胰腺炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。患者每天應(yīng)作動(dòng)態(tài)的動(dòng)脈血血?dú)夥治?，PaO2下降到8Kpa(60mmHg)以下就要考慮ARDS，立即加大吸氧濃度，經(jīng)過(guò)30分鐘，重復(fù)動(dòng)脈血?dú)夥治?。假設(shè)PaO2繼續(xù)下降那么ARDS診斷成立，應(yīng)作氣管插管或氣管切開(kāi)機(jī)械輔助呼吸，假設(shè)再不改善采用呼吸末正壓呼吸(PEEP)配合維護(hù)循環(huán)、治療感染并給予藥物治療，維持體液平衡和營(yíng)養(yǎng)代謝。39整理課件(二)出血對(duì)于創(chuàng)口局部出血，量一般不大，多為肉芽創(chuàng)面損傷出血，采用加強(qiáng)局部灌洗或填塞治療;假設(shè)對(duì)局部較大血管被感染壞死組織腐蝕而繼發(fā)出血，一般出血量大需手術(shù)止血；第三種是應(yīng)激性潰瘍出血，采用正腎冰鹽水溶液沖洗，全身使用止血?jiǎng)┘爸扑釀┤缟频枚?、洛賽克，假設(shè)胃鏡證實(shí)為胃外感染壞死組織直接腐蝕胃壁造成局部炎性潰瘍糜爛出血或局部潰破穿孔者應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。40整理課件(三)感染感染可分為局部剩余膿腫、全身服毒血癥及真菌感染。局部剩余膿腫CT定位，盡早作穿刺引流手術(shù)。膿毒血癥及真菌感染前者應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)、敏感試驗(yàn)采用針對(duì)性敏感抗生素，后者根據(jù)真菌菌種使用氟康唑或兩性霉素B治療。41整理課件(四)瘺包括胃腸道瘺及胰瘺。大多數(shù)病人使用局部加強(qiáng)持續(xù)吸引，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及水電解質(zhì)平衡以及全身使用消化道分泌抑制劑如善得定、甲氰咪胍、洛賽克等能自行愈合，必要時(shí)手術(shù)治療。42整理課件胰腺炎護(hù)理新進(jìn)展大量臨床研究和實(shí)驗(yàn)證明，在SAP患者早期應(yīng)用生大黃和早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可以改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)代謝、增強(qiáng)免疫功能,抑制炎癥反響、內(nèi)源性感染和減輕微循環(huán)障礙從而協(xié)同治療SAP，同時(shí)控制引發(fā)SAP的多種因素，顯著改善其預(yù)后。臨床中通過(guò)胃管注入、灌腸等多途徑給藥，可以到達(dá)抑制胰酶、抗感染、緩解腸麻痹、改善微循環(huán)、抑制腸道菌群移位、阻斷細(xì)胞因子和炎癥因子的級(jí)聯(lián)反響等作用;芒硝通過(guò)腹部外敷具有消炎止痛、消炎利膽的作用，可以預(yù)防感染、吸收腹腔滲液、促進(jìn)膿腫吸收、促進(jìn)與恢復(fù)消化道功能等成效。43整理課件將生大黃15-30克放入開(kāi)水200ml中浸泡至深褐色，每次20-40ml口服或胃管注入，每2-3h/次，注后夾管1h.芒硝500-1000g碾碎后裝入棉布袋中，外敷于胰腺區(qū)，約6-8h后，芒硝結(jié)成板塊狀予以更換，療程5-7天[ImageInfo]wizdata.co.kr-Notetocustomers:ThisimagehasbeenlicensedtobeusedwithinthisPowerPointtemplateonly.Youmaynotextracttheimageforanyotheruse.胰腺炎護(hù)理新進(jìn)展44整理課件重癥急性胰腺炎的護(hù)理進(jìn)展1、生命支持的護(hù)理干預(yù)在SAP早期，發(fā)病早期，尤其在發(fā)病72h內(nèi)，生命支持是護(hù)理于預(yù)的主要內(nèi)容，重點(diǎn)應(yīng)放在有效循環(huán)和呼吸通氣方面，糾正循環(huán)障礙，改善呼吸功能.〔1〕有效循環(huán)的護(hù)理干預(yù)因SAP期由于大量液體滲出及炎性介質(zhì)釋放，導(dǎo)致有效循環(huán)量嚴(yán)重缺乏和組織器官的損害一。護(hù)理干預(yù)措施包括快速有效的體液復(fù)蘇，密切觀察生命體征及意識(shí)變化，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)；嚴(yán)格記錄24h出入量，有條件者測(cè)定中心靜脈壓(CVP)，病情危霞時(shí)15rain～30rain監(jiān)測(cè)1次，血壓趨于穩(wěn)定后可1h-一2h監(jiān)測(cè)1次；保存尿管，觀察每小時(shí)尿量(尿量應(yīng)≥30mL／h)；根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)節(jié)輸液速度及液體成分，并協(xié)同醫(yī)生調(diào)整治療方案。45整理課件〔2〕呼吸通氣的護(hù)理干預(yù)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是并發(fā)癥之一，ARDS發(fā)生率為60％。低血容量和ARDS可引起嚴(yán)重的呼吸衰竭，病死率很高，應(yīng)早期給予呼吸支持，及時(shí)遵醫(yī)囑使用擴(kuò)血管藥物及腎』二腺皮質(zhì)激素，以解除血管痙攣，防止肺泡損傷變性j、采用舜導(dǎo)管或面罩給氧，流量5L／rain6L／n)in，必要時(shí)行氣管插管：機(jī)正壓通氣。動(dòng)態(tài)觀察脈搏血氧飽和度．30mir做1次血?dú)夥治?，根?jù)血?dú)饨Y(jié)果及時(shí)調(diào)整通氣方式、通氣和吸氧濃度，維持呼吸道通暢，及時(shí)去除氣道分泌物，鼓慟病人主動(dòng)排痰變換體位訂助于改善通氣，霧化