高危藥品管理

九原區(qū)中醫(yī)院高危藥品管理定義、藥品目錄、管理制度一、定義高危險(xiǎn)藥品是指藥理作用明顯且快速、易危害人體的藥品。涉及高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑及細(xì)胞毒化藥品等。1995~1996年間，美國的醫(yī)療安全協(xié)會對最可能給患者帶來傷害的藥品進(jìn)行了一項(xiàng)調(diào)查，共有161個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交了研究期間發(fā)生的嚴(yán)重差錯(cuò)。成果表明，大多數(shù)致死或嚴(yán)重傷害的藥品差錯(cuò)是由少數(shù)特定藥品引發(fā)的。將這些若使用不當(dāng)會對患者造成嚴(yán)重傷害或死亡的藥品稱為“高危藥品”，其特點(diǎn)是出現(xiàn)的差錯(cuò)可能不常見，而一旦發(fā)生則后果非常嚴(yán)重。ISMP第一次公布了高危藥品目錄，并在，進(jìn)行了更新，高危藥品目錄見表1。除了19類高危藥品，ISMP目錄還涉及下列13種高危藥品：秋水仙堿注射液、依前列醇注射液、胰島素注射液、硫酸鎂注射劑、甲氨蝶呤片（口服，非腫瘤用途）、阿片酊、縮宮素注射液、硝普鈉注射劑、濃氯化鉀注射液、磷酸鉀注射液、異丙嗪注射劑、濃氯化鈉注射液、100mL或更大致積的滅菌注射用水（供注射、吸入或沖洗用）。ISMP擬定的前5位高危藥品分別是：胰島素、阿片類麻醉藥、注射用濃氯化鉀或磷酸鉀、靜脈用抗凝藥和高濃度氯化鈉注射液（>0.9％）。二、高危藥品管理制度1、高危險(xiǎn)藥品涉及高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑及細(xì)胞毒化藥品等，具體品種見附錄。2、高危險(xiǎn)藥品應(yīng)設(shè)立專門的寄存藥架，不得與其它藥品混合寄存。3、高危險(xiǎn)藥品寄存藥架應(yīng)標(biāo)記醒目，設(shè)立黑色警示牌提示牌提示藥學(xué)人員注意。4、高危險(xiǎn)藥品使用前要進(jìn)行充足安全性論證，有確切適應(yīng)癥時(shí)才干使用。5、高危險(xiǎn)藥品調(diào)配發(fā)放要實(shí)施雙人復(fù)核，確保發(fā)放精確無誤。6、加強(qiáng)高危險(xiǎn)藥品的效期管理，保持先進(jìn)先出，保持安全有效。7、定時(shí)和臨床醫(yī)護(hù)人員溝通，加強(qiáng)高危險(xiǎn)藥品的不良反映監(jiān)測，并定時(shí)總結(jié)匯總，及時(shí)反饋給臨床醫(yī)護(hù)人員。8、新引進(jìn)的高危藥品要通過藥事管理委員會的充足論證，引進(jìn)后及時(shí)將藥品的信息告知臨床，指導(dǎo)臨床合理用藥和確保用藥安全。;三、高危藥品目錄（一）、高濃度電解質(zhì)制劑：1、10%氯化鉀2、10%的氯化鈉（二）、肌肉松弛劑：1、短效(5-10min)：氯化琥珀膽堿（司克林）；2、中效(20-30min)：維庫溴銨（仙林針）、阿曲庫銨、羅庫溴銨（愛可松針）；3、長效(45-100min)：哌庫溴銨（阿端）（三）、細(xì)胞毒化藥品：1、作用于DNA化學(xué)構(gòu)造的藥品：阿霉素（脂質(zhì)體：楷萊）、白消安、環(huán)磷酰胺、卡鉑、順鉑（順可達(dá)）、絲裂霉素、阿柔比星（阿克拉霉素）、奧沙利鉑（艾恒、樂沙定）、白消安、苯丁酸氮芥（留可然）、吡柔比星、表柔比星（艾達(dá)生）、卡莫司?。ǖ妫?、柔紅霉素、異環(huán)磷酰胺（匹服平針）2、影響核酸合成的藥品：阿糖胞苷、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、羥基脲、氟達(dá)拉濱（福達(dá)華）、吉西他濱（鍵擇）、卡培他濱（希羅達(dá)）、巰嘌呤、脫氧氟尿苷（艾豐、氟鐵龍）3、作用于核酸轉(zhuǎn)錄的藥品：放線菌素D（更生霉素針）、平陽霉素（博萊）4、作用于DNA復(fù)制的拓?fù)洚悩?gòu)酶I克制劑：拓?fù)涮婵担ń鹣菜兀?、作用于微管蛋白合成的藥品：長春新堿、高三尖杉酯堿、依靠泊苷（威克）、長春地辛（托馬克注射液）、長春瑞賓（艾克寧、蓋諾、諾維本）、多西他賽（艾素、泰索帝）、三尖杉酯堿、替尼泊苷（邦萊、衛(wèi)萌）、依靠泊苷、紫杉醇（泰素、海王、福王）6、其它細(xì)胞毒藥品：門冬酰胺酶(L－門冬酰胺酶)附錄一10%氯化鉀注射液、10%氯化鈉注射液、25%硫酸鎂注射液氯化鈣注射液、胰島素制劑、維庫溴銨、阿曲庫銨琥珀膽堿、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、尼莫司汀、甲氨喋呤氟尿嘧啶、替加氟、替加氟尿嘧啶、阿糖胞苷、卡莫氟羥基脲、吉西他濱、卡培他濱、放線菌素D、絲裂霉素平陽霉素、柔紅霉素、多柔比星、表柔比星、吡柔比星羥基喜樹堿、長春新堿、長春地辛、長春瑞濱、依靠泊苷替尼泊苷、紫杉醇、多西他賽、他莫昔芬、來曲唑、甲羥孕酮氟他胺、曲普瑞林、順鉑、卡鉑、奧沙利鉑、亞砷酸、亞葉酸鈣附錄二年ISMP公布的19類高危藥品高危藥品類別；1、靜脈用腎上腺素受體激動(dòng)劑(如腎上腺素、去氧腎上腺素和去甲腎上腺素)2、靜脈用腎上腺素受體拮抗劑(如普奈洛爾、美托洛爾和拉貝洛爾)3、吸入或靜脈全身麻醉藥(如丙泊酚和氯胺酮)4、靜脈用抗心率失常藥(如利多卡因和胺碘酮)5、抗血栓藥品(抗凝藥)，涉及華法林、低分子肝素、注射用普通肝素；Xa因子克制劑（如戊聚糖）；直接凝血酶克制劑（如阿加曲班、來匹盧定、比伐盧定）；溶栓藥品（如阿特普酶、瑞替普酶、替奈普酶）；糖蛋白Ⅱb/Ⅲa克制劑（如埃替非巴肽)6、心臟停搏液7、靜脈用和口服化療藥8、高滲葡萄糖注射液（20%或以上9、腹膜透析液和血液透析液10、硬膜外或鞘內(nèi)注射藥11、口服降糖藥12、靜脈用變化心肌力藥（如地高辛和米力農(nóng)）13、脂質(zhì)體藥品(如兩性霉素脂質(zhì)體)14、靜脈用中度鎮(zhèn)靜藥品(如咪達(dá)唑侖）15、小朋友口服用中度鎮(zhèn)靜藥品(如水合氯醛）16、靜脈、透皮或口服嗎啡類鎮(zhèn)痛藥品17、神經(jīng)肌肉阻斷藥（如琥珀酰膽堿、維庫溴胺和羅庫溴胺)18、靜脈用造影劑19、腸外營養(yǎng)高危藥品典型案例；第一種案例是長春新堿誤鞘內(nèi)注射。長春新堿重要用于治療急性白血病等腫瘤，只能通過靜脈途徑給藥。1968年，報(bào)道了第1例長春新堿誤注入鞘內(nèi)的病例，一名2歲半的女孩患有急性淋巴性細(xì)胞白血?。ˋLL），化療方案是鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤和靜脈注射長春新堿。然而，長春新堿3mg被意外地注入患者鞘內(nèi)。盡管醫(yī)生采用了腦脊液置換，但患者還是出現(xiàn)了致命的神經(jīng)毒性反映，3d后死亡?，F(xiàn)在，全球報(bào)告的長春新堿鞘內(nèi)注射最少有55例，分布在美國、加拿大、英國、德國、沙特阿拉伯、新加坡、韓國和中國等多個(gè)國家，多數(shù)患者存活期不大于1個(gè)月，只有少數(shù)患者在鞘內(nèi)注射后立刻開展針對性治療幸存，但伴有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。7~8月間，我國多省市報(bào)告部分白血病患者鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤和阿糖胞苷后，出現(xiàn)了神經(jīng)損害癥狀。調(diào)查成果表明，上述神經(jīng)損害與部分甲氨蝶呤和阿糖胞苷原料中混入了微量的長春新堿有關(guān)，共給130多位患者造成嚴(yán)重傷害。該案例表明給藥途徑不當(dāng)，可能會造成患者死亡或嚴(yán)重傷害，類似案例涉及氯化鉀靜脈推注致死、腸內(nèi)營養(yǎng)靜脈給藥致死等。另一案例是大劑量環(huán)磷酰胺造成患者死亡。1993年11月14日，一名39歲乳腺癌患者接受環(huán)磷酰胺化療。該化療方案是一種I期臨床實(shí)驗(yàn)，環(huán)磷酰胺的劑量（1000mg·m-2，每天一次，持續(xù)4d，總劑量4000mg·m-2）高于常規(guī)劑量（成人單藥靜脈注射500~1000mg·m-2，每七天1次，連用2次，休息1~2周重復(fù)）。然而醫(yī)生閱讀完實(shí)驗(yàn)方案后，寫的醫(yī)囑是4000mg·m-2×4d。1993年12月3日，由于環(huán)磷酰胺過量，患者死亡。有關(guān)人員在患者死亡10個(gè)星期后在錄入實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)時(shí)才發(fā)現(xiàn)該差錯(cuò)。造成該悲劇發(fā)生的因素諸多，涉及人為因素如醫(yī)囑錯(cuò)誤、沒有雙人核對；系統(tǒng)因素涉及醫(yī)囑系統(tǒng)沒有最大劑量核查功效、治療方案表述混亂（有的劑量是每天劑量，有的是總劑量）。高危藥品風(fēng)險(xiǎn)防備方法及評價(jià)藥品差錯(cuò)可發(fā)生在各個(gè)環(huán)節(jié)，如藥品采購、開具處方、調(diào)劑、使用和監(jiān)測等，而處方開具差錯(cuò)和給藥差錯(cuò)，約占藥品差錯(cuò)的75％。據(jù)預(yù)計(jì)，住院患者每人每天最少發(fā)生1個(gè)藥品差錯(cuò)，而20%~69%的藥品差錯(cuò)是能夠防止的。在醫(yī)院環(huán)境下，有許多有效的辦法來減少高危藥品差錯(cuò)的發(fā)生，如計(jì)算機(jī)輔助醫(yī)囑系統(tǒng)、臨床決策支持系統(tǒng)、臨床藥師的參加、建立和諧的醫(yī)患關(guān)系、使用條形碼、自動(dòng)藥品分發(fā)機(jī)、恪守臨床診療指南和操作規(guī)程、使用原則的治療方案等?，F(xiàn)著重介紹CPOE-CDSS在防備高危藥品風(fēng)險(xiǎn)方面的應(yīng)用。年，美國全境實(shí)現(xiàn)了電子處方。電子處方會減少紙質(zhì)處方的差錯(cuò)，如可避免紙質(zhì)處方筆跡不清轉(zhuǎn)抄而出錯(cuò)；通過對藥品名稱、劑量、給藥途徑和給藥頻率等重要選項(xiàng)值進(jìn)行限制從而提高了處方的安全性；電子處方可減少醫(yī)療及有關(guān)人員的工作量，提高效率；另外，計(jì)算機(jī)化能確保臨床決策系統(tǒng)的實(shí)施，如藥品或食物過敏核查、藥品互相作用、劑量過高以及根據(jù)病人臨床狀況、年紀(jì)和腎功效推薦適宜劑量?，F(xiàn)在有14個(gè)研究用來評價(jià)計(jì)算機(jī)輔助醫(yī)囑系統(tǒng)和決策支持系統(tǒng)減少用藥差錯(cuò)，其中7個(gè)研究是評價(jià)CPOE