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戶主姓名性別家庭人口聯(lián)系電話戶籍地家庭住址入戶時間年月日調(diào)查對象家庭詳細(xì)情況：調(diào)查人員：“黨的群眾路線教育實(shí)踐活動”意見征集表征集意見對象：群眾□黨員□（方框內(nèi)打√）征求意見內(nèi)容滿意等級具體改進(jìn)意見和建議很滿意基本滿意不滿意社區(qū)服務(wù)質(zhì)量社區(qū)服務(wù)態(tài)度社區(qū)工作作風(fēng)社區(qū)辦事效率其它意見或建議
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