困難職工家庭申報(bào)表

PAGE1中心學(xué)?？偣?huì)困難職工家庭申報(bào)表申請(qǐng)類別日常救助臨時(shí)救助姓名身份證號(hào)身份是否單親戶口類型□病退□失業(yè)□在崗□農(nóng)民工□未婚□已婚□離異□喪偶□是□否□農(nóng)業(yè)□非農(nóng)工作單位單位性質(zhì)所屬行業(yè)參加工作時(shí)間現(xiàn)居住地址聯(lián)系電話郵政編碼住房類型建筑面積家庭其他年度收入戶籍所在地行政區(qū)劃（具體到街道）勞模類型㎡□全國(guó)□省級(jí)□市級(jí)□縣級(jí)□否家庭成員關(guān)系姓名關(guān)系性別政治面貌身份證號(hào)健康狀況月平均收入身份醫(yī)保情況單位（學(xué)校）致困原因（至多勾選3項(xiàng)）□本人大病□供養(yǎng)直系親屬大病□意外災(zāi)害□子女上學(xué)□殘疾□收入低無(wú)法維持基本生活□下崗失業(yè)□其他針對(duì)勾選的致困原因簡(jiǎn)述困難情況（含年度主要支出狀況）：本人保證以上所填信息真實(shí)可信。申請(qǐng)人簽名：?jiǎn)挝还?huì)意見(jiàn)簽字（蓋章）：鎮(zhèn)（街道）、產(chǎn)業(yè)工委工會(huì)意見(jiàn)簽字（蓋章）：職工維權(quán)幫扶中心意見(jiàn)第一經(jīng)辦人意見(jiàn)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)建議列入困難類別（勾選其一）：□低保戶□低保邊緣戶□意外致困戶□臨時(shí)救助□不予建檔簽字：檔案編號(hào)：簽字（蓋章）：年月日備注：1、此表一式三份，單位工會(huì)，主管（系統(tǒng)）工會(huì)，屬地總工會(huì)困難職工援助中心各留檔一份；2、附困難申請(qǐng)書、本人及家庭所屬成員身份證、戶口本復(fù)印件及致困原因證明材料；3、表格必須填寫完整，如有未填處將不予接收。填表說(shuō)明：1、資料提供：除填寫本申報(bào)表外，申請(qǐng)人須同時(shí)提供本人身份證復(fù)印件、家庭戶口本（或其他家庭成員身份證）復(fù)印件、工資收入證明，低保家庭提供低保證明。致困原因勾選本人或家屬大病的，要提供醫(yī)療診斷書和整月自負(fù)醫(yī)藥費(fèi)票據(jù)復(fù)印件；致困原因勾選子女上學(xué)的，提供學(xué)費(fèi)票據(jù)和大學(xué)錄取通知書復(fù)印件，其他證明材料。2、申請(qǐng)類別：“日常救助”即納入困難職工檔案管理，“臨時(shí)救助”即納入臨時(shí)救助檔案管理。3、政治面貌：填寫“中共黨員”、“共青團(tuán)員”、“群眾”、“民主黨派”或“其他”。4、身份證號(hào)：必須是15位或18位。5、健康狀況：填寫“良好”、“癌癥”、“心血管病”、“腦血管病”、“尿毒癥”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“腫瘤病”、“腰頸椎病”、“高血壓病”、“肺病”、“一般疾病”、“殘疾”。填寫“殘疾”的在困難情況簡(jiǎn)述中載明殘疾部位及等級(jí)。6、身份：填寫“在崗”、“失（無(wú)）業(yè)”、“病退”或“農(nóng)民工”?！巴诵荨币话悴患{入建檔范圍。7、單位性質(zhì)：填寫“國(guó)家機(jī)關(guān)/事業(yè)單位”、“國(guó)有企業(yè)”、“集體企業(yè)”、“民營(yíng)/私營(yíng)/個(gè)體企業(yè)”、“與港澳臺(tái)合資/合作”、“中外合資/合作”或“其他”。8、所屬行業(yè)：填寫“農(nóng)、林、牧、漁業(yè)”、“金融保險(xiǎn)業(yè)”、“社會(huì)服務(wù)業(yè)”、“教育”、“科技”、“文化”、“體育”、“宗教”、“醫(yī)療衛(wèi)生”、“軍隊(duì)”、“國(guó)家機(jī)關(guān)”、“紡織系統(tǒng)”、“冶金系統(tǒng)”、“煤炭系統(tǒng)”、“機(jī)電系統(tǒng)”、“電子儀表”、“化工系統(tǒng)”、“國(guó)防系統(tǒng)”、“城建系統(tǒng)”、“精工系統(tǒng)”、“財(cái)貿(mào)系統(tǒng)”、“醫(yī)藥系統(tǒng)”或“其他”。9、參加工作時(shí)間：填寫學(xué)校畢業(yè)后的首次就業(yè)時(shí)間。10、住房類型：填寫“承租單位公房”、“政府廉租房”、“自購(gòu)房”、“自建房”、“租房”或“其他”。11、住房面積：請(qǐng)?zhí)顚憽?0以下”、“20至50”、“50至70”或“70以上12、家庭其他年度收入：填寫除本人和家庭成員個(gè)人收入外的其他收入，如存款利息收入、房租收入、證券股票收入等。14、醫(yī)保情況：填寫“職工醫(yī)保”、“城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！?、“新農(nóng)合”或“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”，未參保填“無(wú)”。15、家庭成員關(guān)系中，關(guān)系請(qǐng)?zhí)顚憽案赣H”、“母親”、“丈夫”、“妻子”、“兒子”、“女兒”或“其他”，政治面貌、身份證號(hào)、健康狀況、醫(yī)保情況參見(jiàn)前文所述，身份請(qǐng)?zhí)顚憽皠谀！?、“在崗”、“失（無(wú)）業(yè)”、“退休”、“病休”、“內(nèi)退”、“農(nóng)民工”、“研究生”、“大學(xué)生”、“中職中技”、“高中”、“初中”、“小學(xué)”或“幼兒”。16、公示要求：企業(yè)（社區(qū)）工會(huì)對(duì)擬上報(bào)申請(qǐng)日常救助的申請(qǐng)人情況在本企業(yè)（社區(qū)）顯著位置公示數(shù)日，公示材料（含公示內(nèi)容、公示結(jié)果）隨同上報(bào)。17、管理系統(tǒng)中“是否有一定自救能力”和“是否零就業(yè)家庭”兩項(xiàng)，由職工維權(quán)幫扶中心根據(jù)申報(bào)表填寫的信息判斷。18、檔案編號(hào)：電子檔案統(tǒng)一由中心