復(fù)發(fā)性卵巢惡性腫瘤的治療

復(fù)發(fā)性卵巢惡性腫瘤的治療

一、再次出現(xiàn)腫瘤廣泛的復(fù)發(fā)性卵巢腫瘤可分為兩種情況，即復(fù)發(fā)和未受控制的情況。各定義如下:(1)復(fù)發(fā)(recurrence,relapse):即經(jīng)治療后達(dá)到臨床完全緩解,在半年后再次出現(xiàn)腫瘤。(2)未控(failureofthetreatment):即經(jīng)治療后達(dá)到臨床完全緩解,在半年內(nèi)再次出現(xiàn)腫瘤;或經(jīng)治療后腫瘤持續(xù)存在。二、術(shù)后隨訪和療效評價(jià)復(fù)發(fā)的跡象和證據(jù):(1)腫瘤標(biāo)記物升高;(2)出現(xiàn)胸腹水;(3)身體檢查發(fā)現(xiàn)腫塊;(4)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫塊;(5)發(fā)生不明原因腸梗阻。以上各項(xiàng)中只要存在1項(xiàng),即可考慮腫瘤復(fù)發(fā);出現(xiàn)2項(xiàng),腫瘤復(fù)發(fā)的可能性更大。腫瘤復(fù)發(fā)的診斷最好有病理檢查報(bào)告的支持。三、對卵腫瘤治療后的監(jiān)測1.影像學(xué)檢查·身體檢查:淺表性淋巴結(jié)、腹部檢查、盆腔檢查(強(qiáng)調(diào)三合診)·腫瘤標(biāo)記物:CA125、CA19-9、甲胎蛋白(α-FP),人絨毛膜促性腺激素(hCG)等·影像學(xué)檢查:超聲、X線、CT,MRI、正電子發(fā)射體層顯像(PET)等·可疑病灶活組織檢查(活檢)2.訪問時(shí)間第1年1個(gè)月1次,第2～3年2個(gè)月1次,第4～5年3個(gè)月1次,5年以上半年1次。四、共同語言腫瘤復(fù)發(fā)的治療(一)分散和非控制分類1.化學(xué)劑治療化療的敏感類型對初期以鉑類藥物為基礎(chǔ)的化療療效,已經(jīng)達(dá)到臨床緩解,在計(jì)劃化療停止后持續(xù)6個(gè)月以上復(fù)發(fā)。2.化療抗劑型對初期以鉑類藥物為基礎(chǔ)的化療達(dá)到臨床緩解,但停止計(jì)劃化療后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。3.繼續(xù)卵巢腫瘤對初期以鉑類藥物為基礎(chǔ)的化療有反應(yīng)或明顯反應(yīng),但進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)有殘余病灶,如二次探查術(shù)陽性。4.難治性卵巢腫瘤對以鉑類藥物為基礎(chǔ)的化療無效。包括在初始化療期間,腫瘤穩(wěn)定或腫瘤進(jìn)展。此類型發(fā)生率約為20%。其對二線化療藥物的有效反應(yīng)率最差。(二)治療前準(zhǔn)備1.手術(shù)治療殘余瘤的特點(diǎn)包括(1)初次治療時(shí)手術(shù)病理分期;(2)組織學(xué)類型及分級;(3)手術(shù)的徹底性;(4)殘余瘤的大小及部位;(5)術(shù)后化療的方案、途徑、療程及療效;(6)停止化療的時(shí)間;(7)出現(xiàn)復(fù)發(fā)的時(shí)間等。2.分類和定位對復(fù)發(fā)性卵巢惡性腫瘤進(jìn)行分型和對復(fù)發(fā)灶進(jìn)行定位。3.生命狀態(tài)評估對患者的生活狀態(tài)進(jìn)行評分,對患者重要器官的功能進(jìn)行評估。(三)治療原則及對策治療時(shí)主要考慮的因素:(1)復(fù)發(fā)性卵巢惡性腫瘤的定性、定位、定型及確定個(gè)體化治療;(2)生存質(zhì)量是應(yīng)考慮的重要問題;(3)尊重患者的意愿;(4)采用姑息性對策,主要不是治愈性治療;(5)對卵巢上皮性癌與卵巢生殖細(xì)胞腫瘤及性索間質(zhì)細(xì)胞腫瘤應(yīng)分別考慮。(四)線化療方案的確定降低復(fù)發(fā)和未控的措施:(1)提高腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的徹底性;(2)尋找更為有效的一線化療方案,尤其是針對透明細(xì)胞癌;(3)研究化療耐藥的機(jī)理和相關(guān)的防治措施;(4)鞏固治療。五、卵腫瘤的手術(shù)(一)手術(shù)的目目的:(1)切除或減滅病灶;(2)解除癥狀(腸梗阻)。(二)手術(shù)類型1.再次腹部檢查re-laparoto(1)明確是否復(fù)發(fā),可疑部位進(jìn)行活檢;(2)分離粘連、解除梗阻及腸改路、腸造瘺。2.腫瘤細(xì)胞環(huán)切長術(shù)(1)復(fù)發(fā)灶徹底或非徹底切除;(2)腸、肝、脾、淋巴結(jié)、膀胱等轉(zhuǎn)移灶或轉(zhuǎn)移臟器的部分或全部切除。(三)選擇手術(shù)的原則1.移灶與手術(shù)目的目凡術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔各臟器、組織呈彌漫性復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移(“麻花腸”);難以切除的轉(zhuǎn)移灶(肝門部、腎靜脈旁、腹腔外轉(zhuǎn)移灶及肝實(shí)質(zhì)多個(gè)轉(zhuǎn)移灶);大量腹水、難以緩解的腸梗阻和臟器廣泛粘連及解剖紊亂。在此情況下,手術(shù)目的旨在探查、緩解癥狀,提高生存質(zhì)量。如進(jìn)行再次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù),術(shù)后并發(fā)癥很多,對患者沒有好處。2.般資料及一般資料凡術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)邊界清楚的局灶性病灶,完成一線化療后超過>12個(gè)月以上的復(fù)發(fā)患者,一般狀況或生活狀態(tài)評分好、年齡較輕(<50歲),估計(jì)可完成理想的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。在上述情況下進(jìn)行再次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)并發(fā)癥較少,可達(dá)到預(yù)期的治療目的,對患者有益。(四)發(fā)生并發(fā)癥的有關(guān)技術(shù)有1.5個(gè)充分(“fiveabundants”):·充分的術(shù)前檢查和評估·充分的理解、認(rèn)知和同意,益處和風(fēng)險(xiǎn)知情,腸造瘺的可能·充分的腸道和血源準(zhǔn)備·充分的心肺功能監(jiān)護(hù),一般狀況的改善和支持·充分的普通外科、泌尿外科、血管外科等技術(shù)的協(xié)助2.根據(jù)情況可施行以下手術(shù):(1)腸切除及吻合術(shù)、造瘺術(shù)(廣泛播散性腸轉(zhuǎn)移,不能完成理想的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù));(2)脾切除(轉(zhuǎn)移或橫結(jié)腸脾曲大塊轉(zhuǎn)移);(3)肝轉(zhuǎn)移瘤切除(肝單發(fā)實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移、橫結(jié)腸肝曲大塊轉(zhuǎn)移);(4)膀胱部分切除、修補(bǔ),輸尿管移植、吻合,腎切除;(5)高位淋巴結(jié)切除。(五)治療配合手術(shù)初次治療為:(1)早期卵巢上皮性癌:復(fù)發(fā)時(shí)應(yīng)較積極考慮再次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù);(2)卵巢交界性瘤:因晚期復(fù)發(fā)和復(fù)發(fā)后多為交界性瘤,再次手術(shù)療效好,應(yīng)積極手術(shù)切除;(3)卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤:①需要保留生育功能的手術(shù),其適應(yīng)證(如一側(cè)卵巢和子宮正常)不受初次手術(shù)期別的限制;②對于復(fù)發(fā)者應(yīng)積極予以手術(shù)治療及化療;(4)性索間質(zhì)腫瘤:能手術(shù)者應(yīng)盡量再次手術(shù)。六、卵腫瘤化療(一)二線化療方案的選擇選擇原則:(1)個(gè)體化:目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的化療方案;(2)初次化療療效可作為參考;(3)患者的意向。(二)甲酵胺hmm及異環(huán)磷酰胺vp化療藥物:(1)拓?fù)涮婵?topotecan,商品名和美新);(2)紫杉醇;(3)六甲嘧胺(HMM);(4)異環(huán)磷酰胺(IFO);(5)鬼臼素(VP16);(6)泰索帝(docetaxel);(7)吉西他賓(gemcitabine,商品名健擇);(8)脂質(zhì)體阿霉素等。(三)治療失敗的患者的補(bǔ)救措施1.單一藥物每天1.25mg/m2,靜脈滴注,連續(xù)5d,間隔3周。2.甲基化合物個(gè)別藥物六甲嘧胺每天260mg/m2,連續(xù)14d,間隔2周。3.異環(huán)磷酰胺須配伍美斯鈉異環(huán)磷酰胺每天1.0～1.2g/m2,連續(xù)5d,間隔3周。用異環(huán)磷酰胺須配伍使用美斯鈉(mesna)。美斯鈉每次400mg/m2+NS4ml每天給異環(huán)磷酰胺的同時(shí)及之后第4、8小時(shí),靜脈推注。4.單用足葉乙甙每天50mg,口服,每天1次,連續(xù)21d,4周為1個(gè)療程。(四)復(fù)發(fā)性卵巢細(xì)胞分離在制定二線化療方案時(shí),常把化療耐藥型,持續(xù)性和難治性卵巢惡性腫瘤歸為一組考慮,而對鉑類藥物敏感的復(fù)發(fā)性卵巢惡性腫瘤常被分開考慮。1.手術(shù)切除現(xiàn)代化模式2個(gè)月后再手術(shù)治療(1)停止化療的時(shí)間越長,再次治療緩解的可能性越大,對這類患者的治療應(yīng)該是積極的;(2)對于>12個(gè)月復(fù)發(fā)的孤立可切除病灶,可考慮先行手術(shù)切除,然后再化療;也可考慮先行化療2個(gè)療程再手術(shù),術(shù)后繼續(xù)化療。(3)化療可采用目前較為明確有效的二線化療藥物和方案,也可選擇與一線化療方案相似的方案。2.繼續(xù)卵腫瘤治療治療方案的選擇取決于既往化療方案和給藥的途徑。3.抗?jié)B透性和難治性卵巢腫瘤的治療(1)主要是選用目前較為明確有效的二線化療藥物和方案;(2)充分考慮到患者的生存質(zhì)量和藥物的毒副作用。(五)外切除術(shù)和再植根于骨盆和腹部1.診斷根據(jù)病史、癥狀、體征、各種輔助檢查(B超、CT、MRI、X線檢查及CA125等腫瘤標(biāo)記物)。2.治療強(qiáng)調(diào)治療的個(gè)體化原則。選擇化療、放射治療(放療)、手術(shù)、生物治療等綜合治療。七、其他卵腫瘤治療(一)放藥1.單獨(dú)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)病房主要用于晚期卵巢惡性腫瘤局部未控和單個(gè)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)病灶且不宜手術(shù)或化療耐藥的患者,以達(dá)到姑息性治療、延長患者的生命,提高生存質(zhì)量的目的。2.禁忌(1)腹部有廣泛粘連;(2)既往有腸梗阻史;(3)腹部嚴(yán)重炎癥;(4)炎癥性腸病。3.陰道照射組(1)外照射:①全腹照射:自橫膈上1～2cm,至閉孔窩下緣,兩側(cè)緣包括兩側(cè)腹膜,前后平行對野照射或分成2～4個(gè)小照射野,對照射野垂直照射。腫瘤量為25～30Gy/6～7周;②盆腔照射:自臍孔水平,至閉孔窩下緣,外緣為骨盆外1～2cm,照射野可為方形、菱形或長方形。腫瘤量為45～50Gy;③全腹+盆腔照射:在全腹照射的基礎(chǔ)上另加盆腔補(bǔ)充照射。(2)腔內(nèi)照射:①陰道容器后裝照射:適用于陰道殘端復(fù)發(fā)和出血的治療。不需照射的部位需用鉛擋保護(hù),腫瘤表面劑量6～8Gy,每周1次,總劑量不超過60Gy。②瘤內(nèi)插植:適于陰道殘端復(fù)發(fā)且腫瘤體積較大者?？筛鶕?jù)情況采用單針或多針插植。針間距離>1cm。一般在表面麻醉下進(jìn)行。單次劑量一般6～7Gy,每周1次,總劑量酌定。(3)外照射+腔內(nèi)照射:根據(jù)腫瘤部位和大小等情況酌情配合使用。(4)腹腔放射性核素治療:一般較少采用,多用于控制腹水,早期和僅有微小殘留病灶者,常用核素有32磷(32P)、198金(198Au)。(二)治療卵巢腫瘤的方法應(yīng)用各種已經(jīng)國家授權(quán)部門批準(zhǔn)的各種生物制劑或療法治療卵巢惡性腫瘤的方法為生物學(xué)治療。為晚期和復(fù)發(fā)性卵巢惡性腫瘤的輔助治療方法之一。臨床療效目前尚不肯定。1.化療和預(yù)防復(fù)蘇(1)晚期卵巢惡性腫瘤經(jīng)常規(guī)手術(shù)后配合化療用于殺滅微小病灶;(2)晚期卵巢惡性腫瘤經(jīng)手術(shù)和化療后,用于預(yù)防復(fù)發(fā);(3)晚期和復(fù)發(fā)性卵巢惡性腫瘤的姑息治療。2.禁忌(1)有生物制劑過敏史或過敏試驗(yàn)陽性者;(2)臨床評估生存期小于1個(gè)月者;(3)具體制劑或療法的禁忌者。3.復(fù)發(fā)性卵巢腫瘤的治療(1)目前可用的方法:①各種上市的細(xì)胞因子、單克隆抗體、酶及肽類;②體細(xì)胞療法(在授權(quán)的基地開展)。(2)目前研究中的方法:①