支氣管哮喘的長期治療方案

支氣管哮喘的長久治療方案哮喘各個階段對應(yīng)的長久治療方案，為支氣管哮喘的臨床治療提供了重要的參考根據(jù)。不管是在中華醫(yī)史中，還是在民間流傳中，有一句話：“外科不治癬，內(nèi)科不治喘”。依現(xiàn)在的理解來看，重要是說慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘難以治好，這種觀點的潛移默化地在影響著我們。在哮喘防治的前幾年，我們經(jīng)常在一開始就對患者說，哮喘不能根治，只能控制，深深地影響患者的情緒和堅持治療的信心。認真一想，內(nèi)科好多疾病，如糖尿病、高血壓病、冠心病也都同樣。但患者一向就不認為這些疾病不能根治而放棄治療。堅持治療和不堅持治療成果大不同。堅持治療就能避免合并癥的出現(xiàn)，就能大大提高生活質(zhì)量，就能正常工作和生活……。因此哮喘患者堅持長久治療，制訂一種長久治療方案是非常必要的。近年來，對于支氣管哮喘的研究逐步進一步、廣泛，大大提高了其臨床診治水平。在1995年，世界衛(wèi)生組織制訂了全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA），并多次修改再版。我國呼吸學(xué)會根據(jù)我國的狀況也制訂了哮喘防治指南，使哮喘的診治更加規(guī)范，對患者的管理與教育也受到重視。因此在大都市、大醫(yī)院中，以往常見的重癥哮喘、“哮喘持續(xù)狀態(tài)”者大大減少，多數(shù)患者門診治療就能維持得較好，而絕大多數(shù)哮喘患者仍未得到抱負的控制，病情時輕時重，重復(fù)急性發(fā)作。因此從長計議，制訂一種長久治療方案顯得尤為重要。哮喘的長久治療目的重要有下列7點：①有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無任何癥狀；②避免哮喘的加重；③盡量使肺功效維持在靠近正常水平；④保持正?；顒樱ㄉ婕斑\動）的能力；⑤避免哮喘藥品的不良反映；⑥避免發(fā)生不可逆的氣流受限；⑦避免哮喘死亡，減少哮喘病死率。哮喘控制的原則哮喘治療的目的與否能夠達成，有多少患者可達成，采用什么樣的治療方案，臨床如何評價，是大家最為關(guān)注的問題。選擇適宜的治療方案，某些患者可達成良好控制。GOAL研究中所采用的原則以下：（一）良好控制滿足下列2項以上原則：①癥狀評分每天>1分，但每七天≤2天；②補救用藥沙丁胺醇每七天≤2天，每七天最大量4次（8噴）；③每天晨起PEF≥80%預(yù)計值。并滿足下列原則：未發(fā)生因哮喘而夜間憋醒的狀況；無急性發(fā)作；未到急診就診；未發(fā)生治療有關(guān)副作用而需要變化哮喘治療。（二）完全控制滿足下列全部原則：①無日間癥狀；②未用沙丁胺醇等補救用藥；③每天晨起PEF≥80%預(yù)計值；④未發(fā)生因哮喘而夜間憋醒的狀況；⑤無急性發(fā)作；⑥未到急診就診；⑦未發(fā)生治療有關(guān)副作用而需要變化哮喘治療。哮喘長久治療方案的基礎(chǔ)（一）明確診療支氣管哮喘是氣道的慢性非特異性炎癥，重要的炎癥細胞有嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、嗜中性粒細胞、氣道上皮細胞等。臨床體現(xiàn)為重復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀。常在清晨發(fā)作、加重，多有兩肺呼氣相哮鳴音，含有氣道高反映性和氣流受限可逆性。其發(fā)作多有誘因：如接觸過敏原、冷空氣或化學(xué)性刺激、上呼吸道感染、運動等。根據(jù)以上臨床體現(xiàn)大多數(shù)患者都能對的診療，但對于癥狀不典型者或病史不清者，則要注意排除下列疾病（見表1）。表1其它可能引發(fā)氣喘的疾病較常見病較少見病急性細支氣管炎（感染因素，化學(xué)因素）

異物吸入

支氣管狹窄

心力衰竭

肺嗜酸粒細胞浸潤癥腫塊阻塞氣道

外壓：中央型胸內(nèi)腫瘤、上腔靜脈壓迫綜合征、胸腺瘤

氣道內(nèi)：原發(fā)性肺癌、轉(zhuǎn)移性乳腺癌

類癌綜合征

支氣管內(nèi)結(jié)節(jié)

肺栓塞

囊性纖維化（CF）

全身性血管炎（結(jié)節(jié)性多動脈炎）（二）尋找過敏原，避免誘因?qū)τ谂R床醫(yī)生和患者均不應(yīng)滿足于臨床診療，在明確診療后，病因診療顯得尤為重要，一旦病因明顯又能避免，則可使患者獲得一勞永逸的良好效果。病例（三）制訂長久治療方案的原則長久治療方案的制訂應(yīng)根據(jù)患者的狀況，因人而異，并隨病情的變化降級或升級。初始治療應(yīng)恰當(dāng)充足，力求使病情得到快速控制，徹底緩和，然后降級治療。開始治療局限性，逐步升級，一則造成哮喘不能很快緩和，發(fā)作期病程延長，患者遭受痛苦，二則藥品耗費增加，副作用增加。1．充足理解患者既往的病情和治療狀況新發(fā)生的哮喘患者和既往已診療為哮喘而長久未用藥品治療者，往往不會造成醫(yī)生對病情的低估，根據(jù)病情嚴(yán)重程度分級予以治療多能獲得良好效果。若患者已處在治療期間，根據(jù)病情嚴(yán)重程度和對藥品的反映，調(diào)節(jié)方案。但凡沒有完全控制者，均應(yīng)堅持長久治療。患者哮喘急性發(fā)作，則應(yīng)根據(jù)急性發(fā)作的輕重，立刻予以有效的治療，待病情緩和后制訂長久治療方案，對于這些患者，藥品劑量相對要高某些，藥品的品種、劑型根據(jù)治療效果和藥品的不良反映而定。2．根據(jù)患者的經(jīng)濟狀況有些藥品固然治療效果較好，但由于經(jīng)濟條件有限，患者難以堅持。在臨床工作中筆者常碰到這類患者，其病情一旦好轉(zhuǎn)便終止治療，只有在病情加重時才就醫(yī)。在無禁忌的狀況下，若能予以適合其經(jīng)濟條件的對應(yīng)治療，亦能使其病情長久穩(wěn)定或緩和。3．根據(jù)本地醫(yī)藥條件選擇用藥不同地區(qū)由于經(jīng)濟發(fā)達程度不同，交通狀況不同及醫(yī)療水平的不同，醫(yī)療資源及藥品供應(yīng)有所區(qū)別，因此必須根據(jù)本地條件，給患者選擇適宜的治療方案。4．對患者的認識程度和接受治療方案的依從性要有對的的評定對于非慢性持續(xù)性哮喘的患者，如季節(jié)性哮喘，月經(jīng)性哮喘等，首先要對發(fā)作時病情的嚴(yán)重程度進行評定：如果發(fā)作時間精確且病情不重的患者可在發(fā)作前1周進行治療；如果發(fā)作時間不精確，發(fā)作時病情嚴(yán)重，甚至危及生命，寧肯提前用藥，切忌還將來得及用藥便已發(fā)作哮喘，造成不可挽回的后果；對季節(jié)性哮喘或持續(xù)時間不長，間歇時間較長的患者無需長年用藥。哮喘長久治療的慣用藥品（一）糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）是最有效的抗變態(tài)反映炎癥的藥品。其重要的作用機制涉及干擾花生四烯酸代謝、減少白三烯和前列腺素的合成，克制嗜酸性粒細胞的趨化與活化，克制細胞因子的合成，減少微血管滲漏，增加細胞膜上β2受體的合成等。給藥途徑涉及吸入及口服。1．吸入給藥藥品可直接作用于呼吸道，所需劑量較小，通過消化道和呼吸道進入血液的藥品的大部分被肝臟滅活，因此全身性不良反映較少?？谘什烤植康牟涣挤从成婕奥曇羲粏　⒀什坎贿m和白色念珠菌感染。吸藥后及時用清水漱口，注意頭部后仰，漱清咽部沉積的藥品，選用干粉吸入劑或加用儲物罐可減少上述不良反映。吸入糖皮質(zhì)激素后的全身不良反映的大小與藥品劑量、藥品的生物運用度、在腸道的吸取、肝臟首過代謝率及全身吸取藥品的半衰期等因素有關(guān)?，F(xiàn)在上市的藥品中丙酸氟替卡松和布地奈德的全身不良反映較少。吸入型糖皮質(zhì)激素是長久治療持續(xù)性哮喘的首選藥品。

氣霧劑現(xiàn)在我國臨床上慣用的糖皮質(zhì)激素有3種。其每天劑量的高低和交換關(guān)系（見表2）。表2慣用吸入型糖皮質(zhì)激素的每天劑量高低與交換關(guān)系藥品低劑量（μg）中劑量（μg）高劑量（μg）二丙酸倍氯米松

布地奈德

丙酸氟替卡松200～500

200～400

100～250500～1000

400～800

250～500＞1000

＞800

＞500干粉吸入劑：涉及二丙酸倍氯米松碟劑、布地奈德都保、丙酸氟替卡松碟劑等。普通而言，使用干粉吸入裝置比普通定量氣霧劑方便，吸入到下呼吸道的藥品量較多。糖皮質(zhì)激素氣霧劑和干粉吸入劑普通需持續(xù)、規(guī)律地吸入1周后方能奏效。

溶液：布地奈德溶液經(jīng)以壓縮空氣或高流量氧氣為動力的射流裝置霧化吸入，對患者吸氣配合的規(guī)定不高，起效較快，合用于哮喘急性發(fā)作時的治療。2．口服給藥急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)（4級）性哮喘患者吸入大劑量激素治療無效時應(yīng)早期口服糖皮質(zhì)激素，以避免病情惡化。普通使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、潑尼松龍或甲基潑尼松龍等。對于糖皮質(zhì)激素依賴型哮喘，可采用每天或隔天清晨頓服給藥的方式，以減少外源性激素對腦垂體－腎上腺軸的克制作用。潑尼松的維持劑量最佳每天≤10mg。對于伴有結(jié)核病、寄生蟲感染、骨質(zhì)疏松、青光眼、糖尿病、嚴(yán)重憂郁或消化性潰瘍的哮喘患者，全身予以糖皮質(zhì)激素治療時應(yīng)謹慎，并應(yīng)親密隨訪。（二）β2受體激動劑其通過興奮氣道平滑肌和肥大細胞膜表面的β2受體，舒張氣道平滑肌、減少肥大細胞和嗜堿性粒細胞脫顆粒及其介質(zhì)的釋放、減少微血管的通透性、增加氣道上皮纖毛的擺動等緩和哮喘癥狀。這類藥品較多，可分為短效（作用維持4～6小時）和長效（維持12h）β2受體激動劑。后者又可分為速效（數(shù)分鐘起效）和緩慢起效（半小時起效）兩種。1．短效β2受體激動劑慣用的藥品如沙丁胺醇（Salbutamol）和特布他林（Terbutalin）等。

吸入：可供吸入的短效β2受體激動劑涉及氣霧劑、干粉劑和溶液等。這類藥品松弛氣道平滑肌作用強，普通在數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持數(shù)小時，是緩和輕、中度急性哮喘癥狀的首選藥品，也可用于運動性哮喘的防止。如沙丁胺醇每次吸入100～200μg或特布他林250～500μg，必要時每20min重復(fù)1次。1h后療效不滿意者，應(yīng)去醫(yī)院就診。這類藥品應(yīng)按需間歇使用，不適宜長久、單一使用，也不適宜過量應(yīng)用，否則可引發(fā)骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等不良反映。壓力型定量手控氣霧劑（Pmdi）和干粉吸入裝置吸入短效β2受體激動劑不合用于重度哮喘發(fā)作。其溶液（如沙丁胺醇、特布他林、非諾特羅及其復(fù)方制劑）經(jīng)霧化泵吸入合用于輕、重度哮喘發(fā)作。

口服：如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特羅片等，普通在服藥后15～30min起效，療效維持4～6h。沙丁胺醇2～4mg，特布他林1.25～2.5mg，每天3次；丙卡特羅25～50μg，每天2次。使用雖較方便，但心悸、骨骼肌震顫等不良反映比吸入給藥時明顯。緩釋劑型和控釋劑型的平喘作用維持時間可達8～12h，特布他林的前體藥——班布特羅的作用可維持24h，這些藥可減少用藥次數(shù)，合用于夜間哮喘患者的防止和治療。長久、單一應(yīng)用β2受體激動劑可造成細胞膜β2受體的向下調(diào)節(jié)，體現(xiàn)為臨床耐藥現(xiàn)象，故應(yīng)予避免。2．長效β2受體激動劑這類β2受體激動劑的分子構(gòu)造中含有較長的側(cè)鏈，因此含有較強的脂溶性和對β2受體較高的選擇性。其舒張支氣管平滑肌的作用可維持12h以上?，F(xiàn)在在我國上市的吸入型長效β2受體激動劑有兩種：①沙美特羅（salmeterol）：經(jīng)氣霧劑或碟劑裝置給藥，給藥后30min起效，平喘作用可維持12h以上。推薦劑量50μg，每天2次吸入。②福莫特羅（formoterol）：經(jīng)都保裝置給藥，給藥后3～5min起效，平喘作用維持8～12h以上。平喘作用品有一定的劑量依賴性，推薦劑量4.5～9μg，每天2次吸入。吸入長效β2受體激動劑合用于哮喘（特別是夜間哮喘和運動誘發(fā)哮喘）的防止和持續(xù)期的治療。福莫特羅因起效快速，可按需用于哮喘急性發(fā)作時的治療。近年來推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動劑治療哮喘。這兩者含有協(xié)同的抗炎和平喘作用，可獲得相稱于（或優(yōu)于）應(yīng)用加倍劑量吸入型糖皮質(zhì)激素時的療效，并可增加患者的依從性、減少較大劑量糖皮質(zhì)激素引發(fā)的不良反映，特別適合于中、重度持續(xù)哮喘患者的長久治療?，F(xiàn)在在我國上市的有舒利迭（氟地卡松/沙美特羅：100～250/50μg）和倍必可（布地奈德/福莫特羅：160/4.5μg）。（三）茶堿含有舒張支氣管平滑肌的作用，并含有強心、利尿、擴張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。有研究資料顯示，低濃度茶堿含有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用?？诜o藥的茶堿涉及氨茶堿和控（緩）釋型茶堿。用于輕、中度哮喘發(fā)作和維持治療。普通劑量為每天6～10mg/kg。茶堿與糖皮質(zhì)激素和抗膽堿藥品聯(lián)合應(yīng)用時，易出現(xiàn)心率增快和心律失常，應(yīng)慎用并適宜減少劑量。多索茶堿的作用與氨茶堿相似，但不良反映較輕。雙羥丙茶堿（商品名：喘定）的作用較弱。（四）抗膽堿能藥品吸入抗膽堿能藥品如溴化異丙托品、溴化氧托品和溴化泰烏托品（tiotropiumbromide）等，可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過減少迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。其舒張支氣管的作用比β2受體激動劑弱，起效也較慢，但長久應(yīng)用不易產(chǎn)生耐藥，對老年人的療效不低于年輕人。本品有氣霧劑和霧化溶液兩種劑型。經(jīng)pMDI吸入溴化異丙托品劑，慣用劑量為40～80μg，每天3～4次；經(jīng)霧化泵吸入溴化異丙托品溶液的慣用劑量為50～125μg，每天3～4次。溴化泰烏托品系新近上市的長效抗膽堿能藥品，對M3受體含有選擇性克制作用，僅需每天1次吸入給藥。本品與β2受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用品有協(xié)同、互補作用。本品對有吸煙史的老年哮喘患者較為適宜，但對妊娠早期婦女和患有青光眼或前列腺肥大的患者應(yīng)慎用。（五）白三烯調(diào)節(jié)劑涉及半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶克制劑，是一類新的治療哮喘藥品?，F(xiàn)在在國內(nèi)應(yīng)用重要是半胱氨酰白三烯受體拮抗劑。半胱氨酰白三烯受體拮抗劑通過對氣道平滑肌和其它細胞表面白三烯（CysLT1）受體的拮抗，克制肥大細胞和嗜酸性粒細胞釋放出的半胱氨酰白三烯的致哮喘和致炎作用，產(chǎn)生輕度支氣管舒張和SO2誘發(fā)的支氣管痙攣等作用，并含有一定程度的抗炎作用。本品可減輕哮喘癥狀、改善肺功效、減少哮喘的惡化。但其作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素，也不能取代糖皮質(zhì)激素。作為聯(lián)合治療中的一種藥品，本品可減少中、重度哮喘患者每天吸入糖皮質(zhì)激素的劑量，并可提高吸入糖皮質(zhì)激素治療的臨床療效。本品服用方便。尤合用于阿斯匹林過敏性哮喘和運動性哮喘患者的治療。本品較為安全。即使文獻報道接受這類藥品治療的患者可出現(xiàn)\o"為過敏性肉芽腫和血管炎，是一種少見的、累及到肺和身體多系統(tǒng)的多臟器的炎性血管病。它的重要體現(xiàn)是中、小動脈，微小動、靜脈，血管壁和管外組織的肉芽腫性病變，其中有大量的嗜酸細胞浸潤，造成血管狹窄和大、小動脈瘤樣變，病變重要在腦部，可造成腦梗塞。如果肺部受累出現(xiàn)支氣管哮喘，心肌受累可造成心衰。"Churg-Strauss綜合征，但其與白三烯調(diào)節(jié)劑的因果關(guān)系尚未必定，可能與全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素劑量的減少有關(guān)。5-脂氧化酶克制劑可能引發(fā)肝臟損害，需監(jiān)測肝功效。本品普通口服給藥。扎魯司特20mg，每天2次；孟魯司特10mg，每天1次；異丁司特10mg，每天2次。（六）抗組織胺藥品口服第二代抗組織胺藥品（H1受體拮抗劑）如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁、特非那丁等含有抗變態(tài)反映作用，其在哮喘治療中有一定的作用。這類藥品的不良反映重要是嗜睡。阿司咪唑和特非那丁可引發(fā)嚴(yán)重的心血管不良反映，應(yīng)謹慎使用。（七）其它治療哮喘藥品色甘酸鈉是一種非皮質(zhì)激素類抗炎藥，可克制IgE介導(dǎo)的肥大細胞等炎癥介質(zhì)的釋放，并可選擇性克制巨噬細胞、嗜酸性粒細胞和單核細胞等炎癥細胞中炎癥介質(zhì)的釋放，并可選擇性克制巨噬細胞、嗜酸性粒細胞和單核細胞等炎癥細胞介質(zhì)的釋放。這類藥品合用于輕度持續(xù)哮喘的長久治療，可防止變應(yīng)原、運動、干冷空氣和SO2等誘發(fā)的氣道阻塞，可減輕哮喘癥狀和病情加重。吸入這類藥品后的不良反映極少。哮喘長久治療方案哮喘治療方案的選擇基于其在治療人群中的療效及其安全性。藥品治療能夠酌情采用不同的給藥途徑，涉及吸入和口服。吸入給藥的重要優(yōu)點是能夠?qū)⑺幤分苯铀腿霘獾酪蕴岣忒熜?，而避免或使全身不良反映減少到最低程度。哮喘治療應(yīng)以患者的病情嚴(yán)重程度為基礎(chǔ)，并根據(jù)病情控制變化增減（升級或降級）的階梯治療原則選擇治療藥品。普通達成哮喘控制并最少維持3個月，可試用降級治療，最后達成使用最少藥品維持癥狀控制。哮喘患者長久治療方案*嚴(yán)重度每天控制治療藥品其它治療選擇△間歇狀態(tài)▲（第1級）不必輕度持續(xù)（第2級）吸入糖皮質(zhì)激素（≤500μgBDP或相稱劑量其它吸入激素）緩釋茶堿，或色甘酸鈉，或白三烯調(diào)節(jié)劑中度持續(xù)（第3級）吸入糖皮質(zhì)激素（200～1000μgBDP或相稱劑量其它吸入激素）,聯(lián)合吸入長效β2激動劑吸入糖皮質(zhì)激素（500～1000μgBDP或相稱量其它吸入激素）、合用緩釋茶堿，或吸入糖皮質(zhì)激素（500～1000μgBDP或相稱劑量其它吸入激素）、合用口服長效β2激動劑，或吸入大劑量糖皮質(zhì)激素（＞1000μgBDP或相稱劑量其它吸入激素），或吸入糖皮質(zhì)激素（500～1000μgBDP或相稱劑量其它吸入激素）、合用白三烯調(diào)節(jié)劑重度持續(xù)（第4級）吸入大劑量糖皮質(zhì)激素（＞1000μgBDP或相稱劑量其它吸入激素），聯(lián)合吸入長效β2激動劑，需要時可再增加1種或1種以上下列藥品，如緩釋茶堿、白三烯調(diào)節(jié)劑、口服長效β2激動劑、口服糖皮質(zhì)激素注：*各級治療中除了規(guī)則的每天控制藥品治療外，需要時可吸入短效β2激動劑以緩和癥狀。其它可選擇的緩和藥涉及：吸入抗膽堿能藥品、口服短效β2激動劑、短效茶堿；△根據(jù)治療費用排序；▲間歇狀態(tài)哮喘，但發(fā)生嚴(yán)重性發(fā)作者，應(yīng)按中度持續(xù)性哮喘患者解決支氣管哮喘的中醫(yī)辯證支氣管哮喘屬于中醫(yī)學(xué)“哮證”、“喘證”的范疇。其病是因患者內(nèi)有伏痰，繼感外邪，內(nèi)外合邪，痰氣交阻，造成肺失宣降所致。本病發(fā)作期臨床常見的證型有。1．冷哮型：證見呼吸急促，喉中有哮鳴聲，痰白不粘或清稀多泡沫，胸脯滿中如塞。面色晦暗帶青，口不渴或渴喜熱飲，天冷或受寒易發(fā)，形寒怕冷，舌淡苔白滑，脈弦滑或浮緊。

2．熱哮型：多見于春末夏初或遇熱而作，證見氣粗息涌，喉中痰鳴如吼，胸脯滿悶，嗆咳陣作，痰黃稠厚，咯吐不利，煩躁不安，面赤自汗不寒惡，口渴喜飲。本病緩和期臨床常見的證型有：3．肺氣虛型：證見平素自汗，畏寒怕風(fēng)，易感冒，常因氣候變而發(fā)作，發(fā)作前噴嚏頻作，鼻塞流清涕，氣短聲低，或喉中常有輕度哮鳴音，咳痰清稀色白，面色蒼白，舌淡苔薄白，脈細弱或虛大。4．腎虛型：證見平素氣息短促，動