推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展實(shí)施方案

推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展實(shí)施方案為加快推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，促進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，全面落實(shí)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等六部委《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的實(shí)施方案》（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2022〕10號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，制定以下實(shí)施方案。一、總體要求（一）發(fā)展思路。深入貫徹落實(shí)新時(shí)代黨的衛(wèi)生與健康工作方針，堅(jiān)持以人民健康為中心，立足全方位、全周期健康管理，穩(wěn)步擴(kuò)大簽約服務(wù)供給和覆蓋面，不斷優(yōu)化簽約服務(wù)內(nèi)涵，健全完善激勵(lì)政策和保障機(jī)制，推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，提升簽約居民獲得感、滿意度。（二）主要目標(biāo)。在確保服務(wù)質(zhì)量和簽約居民獲得感、滿意度的前提下，循序漸進(jìn)積極擴(kuò)大簽約服務(wù)覆蓋率。2023年，各區(qū)縣（自治縣）全人群和重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率分別達(dá)33%和73%以上；在此基礎(chǔ)上，簽約服務(wù)覆蓋率每年提升3個(gè)百分點(diǎn)左右。到2035年，力爭(zhēng)全人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到75%以上，基本實(shí)現(xiàn)家庭全覆蓋，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到85%以上，滿意度達(dá)到85%左右。二、主要任務(wù)（一）擴(kuò)大簽約服務(wù)供給1.?加強(qiáng)基層核心團(tuán)隊(duì)建設(shè)。充實(shí)家庭醫(yī)生隊(duì)伍，組織基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生（含全科醫(yī)生、其他類(lèi)別臨床醫(yī)師、中醫(yī)醫(yī)師、注冊(cè)鄉(xiāng)村醫(yī)生）、護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師（或者從事公共衛(wèi)生工作人員）加入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，為責(zé)任區(qū)域內(nèi)居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，逐步探索以家庭、功能社區(qū)為健康管理單位的服務(wù)模式。各區(qū)縣（自治縣）要以培養(yǎng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)具備醫(yī)、防、管等能力的復(fù)合型骨干人員為核心，持續(xù)加大全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、全科專(zhuān)業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、助理全科醫(yī)生培訓(xùn)、訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)等。2.?強(qiáng)化全科專(zhuān)科聯(lián)動(dòng)協(xié)作。以慢病為突破口，讓二、三級(jí)或基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)、外、婦、兒、中醫(yī)等各臨床醫(yī)師，加入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科團(tuán)隊(duì)，建立“全專(zhuān)結(jié)合”聯(lián)合門(mén)診，提供“一站式”全專(zhuān)結(jié)合服務(wù)，精準(zhǔn)對(duì)接居民的健康需求，根據(jù)健康評(píng)估，制定個(gè)性化健康管理和健康干預(yù)計(jì)劃，落實(shí)慢病患者全程閉環(huán)管理。3.?引導(dǎo)其他機(jī)構(gòu)和人員參與。推行“縣聘鄉(xiāng)用”“鄉(xiāng)聘村用”符合條件的醫(yī)師加入家庭醫(yī)生隊(duì)伍；引導(dǎo)醫(yī)共體牽頭醫(yī)院下沉基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)生、護(hù)士、慢病專(zhuān)家加入家庭醫(yī)生隊(duì)伍；鼓勵(lì)三級(jí)醫(yī)院采取“包干分片”方式，下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，壯大家庭醫(yī)生力量；鼓勵(lì)有工作活力、身體狀況允許的退休執(zhí)業(yè)醫(yī)師加入家庭醫(yī)生隊(duì)伍；強(qiáng)化與村（居）民委員會(huì)公共衛(wèi)生委員會(huì)、殘疾人社區(qū)康復(fù)協(xié)調(diào)員等建立健康信息、服務(wù)陣地、服務(wù)內(nèi)容等方面共享協(xié)作；支持有條件的社會(huì)辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展簽約服務(wù)。（二）豐富簽約服務(wù)內(nèi)涵根據(jù)《XX市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范》，明確家庭醫(yī)生向簽約居民提供基本公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、預(yù)約轉(zhuǎn)診、藥學(xué)、長(zhǎng)期處方、個(gè)性化簽約、互聯(lián)網(wǎng)+簽約互動(dòng)、健康積分制等服務(wù)。要將老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人、脫貧人口、計(jì)劃生育特殊家庭成員以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病、嚴(yán)重精神障礙、塵肺病、慢阻肺患者等作為簽約服務(wù)重點(diǎn)人群，優(yōu)先簽約、優(yōu)先服務(wù)。脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶等群體中的慢病患者、老年人等要結(jié)合簽約意愿，做到應(yīng)簽盡簽。1.突出重點(diǎn)人群分層分類(lèi)簽約服務(wù)。各區(qū)縣（自治縣）要根據(jù)各類(lèi)重點(diǎn)人群健康狀況和服務(wù)需求，在落實(shí)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和其他公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，分層分類(lèi)設(shè)計(jì)個(gè)性化簽約服務(wù)包，提供“菜單式”服務(wù)，滿足簽約居民多元化健康需求。積極開(kāi)展老年期重點(diǎn)疾病早期篩查、失能預(yù)防與干預(yù)、心理關(guān)愛(ài)、口腔健康、營(yíng)養(yǎng)改善、XX療護(hù)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等差異化簽約服務(wù)。對(duì)行動(dòng)不便、失能失智的老年人、殘疾人等確有需求的人群，結(jié)合實(shí)際提供上門(mén)治療、隨訪管理、康復(fù)、護(hù)理及家庭病床等服務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管，確保醫(yī)療安全。大力推進(jìn)產(chǎn)前、產(chǎn)后和預(yù)防接種、兒童健康管理、近視防治等一體化服務(wù)，為孕產(chǎn)婦和兒童提供系統(tǒng)化簽約服務(wù)。2.?做好醫(yī)防融合多病共管簽約服務(wù)。各區(qū)縣（自治縣）要建立醫(yī)共體牽頭醫(yī)院慢病管理中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）慢病管理站、村級(jí)慢病管理工作室的慢病管理網(wǎng)絡(luò)，針對(duì)高血壓、2型糖尿病、高血脂患者開(kāi)展簽約服務(wù)，推進(jìn)多病共管，并根據(jù)病情嚴(yán)重程度分綠標(biāo)、黃標(biāo)、紅標(biāo)等三種色標(biāo)進(jìn)行服務(wù)管理，提供預(yù)防、健康教育、臨床診療、長(zhǎng)期處方、靶器官損害篩查、綜合評(píng)估、隨訪康復(fù)、生活方式指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)處方等一體化服務(wù)。推動(dòng)醫(yī)共體藥學(xué)服務(wù)下沉，為簽約慢病患者提供用藥指導(dǎo)。推動(dòng)慢病管理向慢病和傳染病共管拓展，總結(jié)推廣家庭醫(yī)生參與疫情防控和醫(yī)療救治經(jīng)驗(yàn)，提高新冠病毒感染、流感、登革熱、手足口病等傳染病識(shí)別和處置能力。3.?加強(qiáng)中醫(yī)藥簽約服務(wù)。堅(jiān)持中西醫(yī)并重，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)館建設(shè)，改善中醫(yī)藥服務(wù)場(chǎng)地條件和設(shè)施水平，強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生人員中醫(yī)適宜技術(shù)培訓(xùn)和推廣，加強(qiáng)簽約團(tuán)隊(duì)中中醫(yī)藥人員配置。將中醫(yī)藥服務(wù)納入簽約服務(wù)內(nèi)容，為有需求的居民提供體質(zhì)辨識(shí)、針刺、推拿、拔罐、艾灸、三伏貼、壓耳穴、刮痧等中醫(yī)適宜技術(shù)服務(wù)及中醫(yī)治未病服務(wù)。（三）優(yōu)化簽約服務(wù)方式1.推廣彈性化簽約服務(wù)。根據(jù)居民流動(dòng)情況和簽約服務(wù)愿望，推行彈性化簽約服務(wù)，建立靈活、穩(wěn)定、信任的簽約服務(wù)關(guān)系。家庭醫(yī)生可以個(gè)人為簽約主體，也可組建團(tuán)隊(duì)提供簽約服務(wù)。簽約周期可以一簽一年、一簽多年或到期后自動(dòng)續(xù)簽。重點(diǎn)疾病以外的其他專(zhuān)病簽約，雙方可以單獨(dú)簽定補(bǔ)充協(xié)議，以療程為服務(wù)期。支持家庭醫(yī)生與居民以家庭為單元簽訂服務(wù)協(xié)議，同時(shí)細(xì)化各家庭成員的簽約服務(wù)內(nèi)容。居民原則上不得重復(fù)簽約。2.推進(jìn)功能社區(qū)簽約服務(wù)。各區(qū)縣（自治縣）要對(duì)轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)行統(tǒng)籌，組織基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為轄區(qū)內(nèi)黨政機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、產(chǎn)業(yè)園區(qū)、商務(wù)樓宇、養(yǎng)老院等功能社區(qū)提供簽約服務(wù)，有條件的機(jī)構(gòu)可在功能社區(qū)設(shè)立家庭醫(yī)生服務(wù)點(diǎn)和健康驛站，結(jié)合健康細(xì)胞創(chuàng)建，開(kāi)展衛(wèi)生政策宣傳、健康教育、咨詢指導(dǎo)、健康隨訪、急救培訓(xùn)、定時(shí)巡診等“一站式”服務(wù)，并根據(jù)需要提供線上就醫(yī)咨詢、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等服務(wù)，打通群眾服務(wù)的“最后一公里”。3.采用靈活多樣履約方式。結(jié)合簽約居民基本健康狀況，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)通過(guò)面對(duì)面、發(fā)放手冊(cè)（材料）、電話、短信、社交軟件、信息系統(tǒng)等線上、線下形式，為簽約居民提供針對(duì)性健康咨詢、健康教育、中醫(yī)保健與治未病指導(dǎo)、患者自我管理小組活動(dòng)等服務(wù)。家庭醫(yī)生應(yīng)充分利用居民電子健康檔案、診療、居家監(jiān)測(cè)等信息，掌握簽約居民及家庭成員動(dòng)態(tài)健康狀況，加強(qiáng)日常溝通，主動(dòng)提供健康提醒、就醫(yī)指導(dǎo)、遠(yuǎn)程診療、預(yù)約轉(zhuǎn)診、延伸處方等服務(wù)。進(jìn)一步推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)預(yù)約就診和智能分診，簽約居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診時(shí)由家庭醫(yī)生接診。引導(dǎo)簽約居民形成主動(dòng)聯(lián)系家庭醫(yī)生和到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診的習(xí)慣，促進(jìn)分級(jí)診療格局形成。4.推行居民健康服務(wù)新模式。開(kāi)展“智慧家醫(yī)簽約”服務(wù)，整合線下家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為簽約居民在線提供婦幼保健、慢病管理、延伸處方、心理疏導(dǎo)、健康咨詢等服務(wù)，推動(dòng)人工智能輔助診斷在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的應(yīng)用。實(shí)施“智慧居家健康”管理，按照“一人一檔一屬地”的原則，為全市居民建立覆蓋全生命周期、動(dòng)態(tài)更新，涵蓋醫(yī)療、公衛(wèi)等信息的電子健康檔案，并逐步向居民開(kāi)放，實(shí)現(xiàn)居民自我健康管理。（四）加強(qiáng)簽約服務(wù)支撐1.建立簽約服務(wù)費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制。簽約服務(wù)費(fèi)是家庭醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）與居民建立契約服務(wù)關(guān)系、在簽約周期內(nèi)履行相應(yīng)健康服務(wù)責(zé)任的費(fèi)用。簽約服務(wù)費(fèi)由基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)、醫(yī)?；鸷秃灱s居民付費(fèi)等分擔(dān)。各區(qū)縣（自治縣）要按照《關(guān)于加強(qiáng)殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》（X衛(wèi)發(fā)〔2019〕10號(hào)），落實(shí)殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)。2.發(fā)揮基本醫(yī)保引導(dǎo)作用。在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整中，優(yōu)先考慮體現(xiàn)分級(jí)診療、技術(shù)勞務(wù)價(jià)值高的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，促進(jìn)就近就醫(yī)。推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)診特殊慢性病就醫(yī)按人頭付費(fèi)，引導(dǎo)群眾主動(dòng)在基層就診，促進(jìn)簽約居民更多利用基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。發(fā)揮家庭醫(yī)生“費(fèi)用守門(mén)人”作用，探索將簽約居民的門(mén)診特殊慢性病基金按人頭支付給家庭醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）所在的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，居民經(jīng)由家庭醫(yī)生首診并合規(guī)合理轉(zhuǎn)診的，其轉(zhuǎn)診醫(yī)院的相關(guān)門(mén)診費(fèi)用由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支付。經(jīng)家庭醫(yī)生推薦轉(zhuǎn)診到醫(yī)共體內(nèi)上級(jí)醫(yī)院住院的簽約居民，其本次住院按醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)只計(jì)算1次起付線。醫(yī)保部門(mén)加強(qiáng)協(xié)議管理，完善結(jié)算辦法，確保參保人獲得高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)，完善結(jié)余留用激勵(lì)政策。3.加強(qiáng)服務(wù)陣地建設(shè)。各區(qū)縣（自治縣）要以醫(yī)共體建設(shè)、“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”活動(dòng)為抓手，加強(qiáng)中醫(yī)藥、口腔、康復(fù)、兒科、老年病、心理衛(wèi)生等特色科室建設(shè)，增加醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給，持續(xù)提高綜合服務(wù)能力。優(yōu)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診科室布局，設(shè)置婦幼健康部、全科醫(yī)學(xué)部、中醫(yī)館和專(zhuān)科服務(wù)區(qū)，在每個(gè)部（區(qū)）前置健康管理站。創(chuàng)新健康管理服務(wù)模式，優(yōu)化服務(wù)流程。加強(qiáng)衛(wèi)生健康、殘聯(lián)、民政等部門(mén)資源、陣地共享和聯(lián)動(dòng)。結(jié)合家庭醫(yī)生服務(wù)點(diǎn)建設(shè)和功能社區(qū)簽約，推進(jìn)家庭醫(yī)生服務(wù)進(jìn)功能社區(qū)、日間照料（養(yǎng)老服務(wù)）中心等，方便居民就近接受服務(wù)。4.完善基層用藥政策。落實(shí)基本藥物目錄管理等政策，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與二級(jí)以上醫(yī)院用藥目錄銜接統(tǒng)一，進(jìn)一步適應(yīng)簽約居民基本用藥需求。按照長(zhǎng)期處方管理有關(guān)規(guī)定，為符合條件的簽約慢病患者優(yōu)先提供長(zhǎng)期處方服務(wù)，原則上可開(kāi)具4~12周長(zhǎng)期處方。到2025年，全部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均應(yīng)提供長(zhǎng)期處方服務(wù)。5.強(qiáng)化信息化支撐。實(shí)施“智慧居家健康”管理，按照“一人一檔一屬地”的原則，為全市居民建立覆蓋全生命周期、動(dòng)態(tài)更新，涵蓋醫(yī)療、公衛(wèi)等信息的電子健康檔案，并逐步向居民開(kāi)放，實(shí)現(xiàn)居民自我健康管理。進(jìn)一步完善區(qū)域全民健康信息平臺(tái)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、基本公共衛(wèi)生、HIS等系統(tǒng)功能，加強(qiáng)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通和共享，搭建家庭醫(yī)生與簽約居民互動(dòng)交流管理平臺(tái)，提高家庭醫(yī)生和簽約居民查閱健康信息便捷性，完善精細(xì)化管理、服務(wù)滿意度調(diào)查和績(jī)效評(píng)價(jià)功能。積極推廣應(yīng)用人工智能等新技術(shù)，提高服務(wù)效率。積極推進(jìn)衛(wèi)生健康、醫(yī)保、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門(mén)健康相關(guān)信息共享，通過(guò)信息化手段共同推進(jìn)各項(xiàng)XX政策的有效落地。6.完善家庭醫(yī)生績(jī)效激勵(lì)政策。各區(qū)縣（自治縣）要科學(xué)合理確定并動(dòng)態(tài)調(diào)整基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效工資水平，統(tǒng)籌與當(dāng)?shù)貐^(qū)縣級(jí)公立醫(yī)院的平衡關(guān)系?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可按照不高于“本年盈余分配”的60%提取獎(jiǎng)勵(lì)基金，用于次年增核超額績(jī)效總量。相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在內(nèi)部績(jī)效工資分配時(shí)，應(yīng)向承擔(dān)簽約服務(wù)的家庭醫(yī)生等人員傾斜。原則上在扣除成本后不低于70%的簽約服務(wù)費(fèi)用于發(fā)放家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的報(bào)酬，不納入單位績(jī)效工資總量管理。7.提升家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)榮譽(yù)感。鼓勵(lì)支持家庭醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）評(píng)優(yōu)爭(zhēng)先，注重挖掘服務(wù)質(zhì)量好、群眾認(rèn)可度高的家庭醫(yī)生典型模范，樹(shù)立家庭醫(yī)生熱心服務(wù)群眾的正面形象，衛(wèi)生健康系統(tǒng)內(nèi)各類(lèi)表彰和評(píng)優(yōu)評(píng)先要向家庭醫(yī)生適當(dāng)傾斜，提高全社會(huì)對(duì)家庭醫(yī)生的認(rèn)可度和信任度。三、保障措施（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各區(qū)縣（自治縣）要充分認(rèn)識(shí)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的重要性和緊迫性，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的組織領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，建立健全家庭醫(yī)生簽約服務(wù)保障制度，形成政府主導(dǎo)、部門(mén)協(xié)作、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為平臺(tái)、多種社會(huì)資源參與的工作機(jī)制。要結(jié)合實(shí)際及時(shí)出臺(tái)具體實(shí)施方案，細(xì)化工作目標(biāo)和措施，確保各項(xiàng)任務(wù)落實(shí)到位。要加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與分級(jí)診療制度和醫(yī)共體建設(shè)、鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、“兩病”門(mén)診用藥保障等工作的銜接，形成疊加效應(yīng)和推動(dòng)合力。（二）加強(qiáng)考核評(píng)價(jià)。各區(qū)縣（自治縣）要加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量考核和監(jiān)督力度，以服務(wù)結(jié)果和群眾獲得感為評(píng)價(jià)導(dǎo)向，充分利用信息化手段，將簽約服務(wù)人數(shù)、重點(diǎn)人群占比、續(xù)簽率、基層就診率、