《臨床診斷基本技術(shù)》示教

《臨床診斷基本技術(shù)》

示教穿白大衣無菌原則

戴口罩、帽子；戴無菌手套；消毒方法及范圍。規(guī)范操作尊重人體模型

基本原則2023/11/142不準(zhǔn)無故缺席。操作記錄。

臨床最常用四大穿刺

腹腔穿刺術(shù)；胸腔穿刺術(shù)；骨髓穿刺術(shù)；腰椎穿刺術(shù)。上課紀(jì)律2023/11/143觀看操作視頻

帶教老師示范同學(xué)逐次進(jìn)行各項(xiàng)操作分為兩組，分別進(jìn)行不同項(xiàng)目的操作，然后對(duì)調(diào)。

示教形式2023/11/144動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)定術(shù)2023/11/145各種原因所致的低氧血癥、高碳酸血癥和各型呼吸衰竭的診斷。觀察機(jī)械通氣的療效，協(xié)助對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)。酸鹼平衡紊亂的診斷和療效監(jiān)測(cè)。適應(yīng)證

2023/11/146嚴(yán)重凝血功能障礙時(shí)應(yīng)慎重進(jìn)行。禁忌證

2023/11/147向患者或其家屬交待操作過程及檢查的重要性和必要性，消除患者的緊張情緒。囑患者安靜，勿緊張或呻吟。填寫化驗(yàn)單，注明抽樣時(shí)間（精確到分鐘）、患者吸氧濃度，或人工氣道方式及呼吸機(jī)參數(shù)、體溫值和血紅蛋白濃度。1或2ml一次性無菌干燥注射器1付，6號(hào)或7號(hào)無菌注射針頭各1只，1000IU/ml肝素1支，封閉針頭用軟木塞或橡皮塊1個(gè)，皮膚消毒劑及無菌棉簽若干，無菌手套一付。術(shù)前準(zhǔn)備

2023/11/148動(dòng)脈血?dú)獾牟蓸涌扇?dòng)脈血，采血部位大多選用橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈，亦可選用足背動(dòng)脈采血。因橈動(dòng)脈位置淺表，易于定位，常作為首選部位。操作方法

2023/11/149以手指仔細(xì)觸摸選擇博動(dòng)最明顯處為進(jìn)針點(diǎn)。戴好無菌手套，注射針頭吸入肝素化。以左手示指和中指固定動(dòng)脈，右手持針筒，針尖斜面迎向血流方向，以大約30°-45°角緩緩刺入。刺入動(dòng)脈后可見血液籍動(dòng)脈壓推動(dòng)筒栓上移，右手固定注射器位置不動(dòng)，以左手緩緩抽拔筒栓，采血1ml左右，壓迫穿刺點(diǎn)，約必要時(shí)適當(dāng)延長。排除氣泡，將針頭刺入軟木塞。在手心輕輕搓動(dòng)針筒使血液和肝素充分混勻以防凝血。采好的血樣20min內(nèi)進(jìn)行測(cè)定。若特殊情況不能馬上檢查時(shí)，標(biāo)本應(yīng)置入4℃冰箱短時(shí)間保存，需在2h內(nèi)分析完畢。操作方法2023/11/1410誤將靜脈血當(dāng)動(dòng)脈血（通常情況下PaO2

＞48mmHg時(shí)不會(huì)是靜脈血標(biāo)本）。樣本中含有氣泡、肝素過多稀釋血樣本，將使O2升高，CO2降低，并影響碳酸氫鹽的測(cè)定；血樣采取后放置時(shí)間過長，血液細(xì)胞代謝將影響血?dú)鈾z查結(jié)果；血樣過少導(dǎo)致血?dú)夥治鼋Y(jié)果不準(zhǔn)確；樣本中有血凝塊導(dǎo)致血?dú)夥治鼋Y(jié)果不準(zhǔn)確。注意儀器的質(zhì)控。注意：

2023/11/1411穿刺結(jié)束后應(yīng)以適當(dāng)?shù)牧Χ葔浩却┐厅c(diǎn)3～5min直至出血停止，特殊情況適當(dāng)延長壓迫時(shí)間，以防出血或血腫產(chǎn)生。術(shù)后處理

2023/11/1412（一）出血。多為皮下出血點(diǎn)或瘀斑（二）疼痛。（三）感染。嚴(yán)格的無菌操作和皮膚消毒是避免局部感染的關(guān)鍵。已發(fā)生感染者應(yīng)適當(dāng)使用抗微生物藥物治療。并發(fā)癥

2023/11/1413胸腔穿刺術(shù)2023/11/1414診斷病因未明的胸腔積液。對(duì)惡性病變進(jìn)行診斷性分期。為明確有無胸膜支氣管瘺，注入美藍(lán)。治療通過抽液緩解呼吸困難、缺氧。通過抽液減輕胸膜增厚。胸膜炎、膿胸等注入抗菌藥物。腫瘤性積液在抽液減壓后注入抗癌藥物。胸膜粘連治療。適應(yīng)證

2023/11/1415凝血功能障礙或出血傾向。穿刺部位胸壁組織有急性化膿性感染。疑有肺包蟲病可能者。不合作或有精神病患者。禁忌證

2023/11/1416患者準(zhǔn)備1．血小板計(jì)數(shù)、出、凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間。2．胸部B超定位檢查。穿刺用品無菌胸腔穿刺包（注射器3付，其中5ml、10ml、50ml各1付，6.5或7號(hào)注射針頭各1個(gè)。帶引流橡皮管12號(hào)、16號(hào)穿刺針頭各1個(gè)。血管鉗1付、洞巾1條、紗布若干）（圖3－2）、無菌手套、消毒盤（70％乙醇、2％碘酒、無菌棉簽若干）、試管、玻片、送檢培養(yǎng)標(biāo)本用的無菌試管、標(biāo)本瓶，以及污水盛器。2％利多卡因溶液。無菌注射用水10ml。術(shù)前準(zhǔn)備

2023/11/1417胸腔穿刺是一項(xiàng)創(chuàng)傷性操作，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)。要向患者及其家屬解釋操作的必要性和風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書。囑咐患者術(shù)中應(yīng)盡量避免咳嗽。術(shù)前談話

2023/11/1418(一)患者取坐位，身體前傾，面向椅背，前臂置于椅背上。（二）穿刺點(diǎn)選在胸水叩診實(shí)音最明顯處，一般在腋后線第7-8肋間或腋中線第6-7肋間或腋前線第5肋間，或在B超引導(dǎo)下選擇穿刺引流部位。（三）常規(guī)消毒皮膚、戴無菌手套、蓋無菌洞巾。（四）用0.5％利多卡因在穿刺點(diǎn)下一肋骨上緣自皮膚至胸膜壁層逐層浸潤麻醉。。操作方法

2023/11/1419（五）穿刺前檢查胸腔穿刺針通暢漏氣后，將穿刺針尾后面的橡皮管用血管鉗夾住。右手持穿刺針在局麻處肋骨上緣緩慢進(jìn)針，當(dāng)阻力感突然消失時(shí)，表示已到達(dá)胸膜腔。接上注射器，放松夾橡皮管的血管鉗，輕輕回抽直到胸水被吸引出來；若未見胸水，可再調(diào)整進(jìn)針方向及深淺，再行試抽。注射器抽滿胸水后再次用血管鉗夾住橡皮管，爾后取下注射器。（六）抽液結(jié)束后，拔出穿刺針，稍用力壓迫穿刺部位片刻。（七）消毒傷口，覆蓋無菌紗布，膠布固定。操作方法2023/11/1420胸腔穿刺前要仔細(xì)閱讀患者影像學(xué)資料，并確定穿刺部位。穿刺部位不能過低（不低于第九肋間），以免損傷肝、脾等臟器。穿刺時(shí)應(yīng)在肋骨上緣進(jìn)針，以免損傷肋間動(dòng)脈和神經(jīng)。術(shù)中患者盡量避免劇烈咳嗽及深呼吸；以防刺傷肺臟。術(shù)中、術(shù)后應(yīng)注意隨時(shí)觀察患者反應(yīng)，診斷性穿刺一般取得足夠標(biāo)本即可。病理細(xì)胞檢查以200ml左右為宜。治療性穿刺一次抽液不超過1000ml。抽液速度不能過快。注意事項(xiàng)

2023/11/1421出血。胸腔內(nèi)感染。嚴(yán)格無菌操作是預(yù)防的關(guān)鍵。疼痛。多見于胸腔注藥者。氣胸、皮下氣腫。量少者在20％以內(nèi)，無明顯不適）可予吸氧、休息；量多者抽氣或胸腔閉式引流。胸膜反應(yīng)。必要時(shí)尚可皮下注射0.1％腎上腺素0.5～1ml。發(fā)熱。見于胸膜腔注藥者。復(fù)張性肺水腫。多見于大量快速抽液后?？捎栉?、強(qiáng)心、利尿及糖皮質(zhì)激素。并發(fā)癥2023/11/14222016年3月5日15：00胸腔穿刺術(shù)記錄

病人坐位，常規(guī)消毒，戴無菌手套，鋪消毒洞巾。用2％利多卡因在B超定位處自皮膚致胸膜腔層逐層麻醉。換穿刺針，經(jīng)穿刺點(diǎn)逐層刺入胸腔。約進(jìn)針2-4cm用注射器回抽，可見黃色（紅色）胸水。取標(biāo)本送檢胸水常規(guī)、生化、ADA、細(xì)菌培養(yǎng)、找抗酸桿菌、找腫瘤細(xì)胞等；抽出黃色胸腔液體600ml。拔出穿刺針，消毒，覆蓋無菌紗布。術(shù)畢，操作順利。術(shù)后囑病人靜臥，囑患者如有不適立即通知醫(yī)護(hù)人員。術(shù)前血壓125/70mmHg，術(shù)后血壓120/75mmHg。

操作者×××胸腔穿刺術(shù)記錄2023/11/14232023/11/1424鼻胃管插入術(shù)目的及適應(yīng)癥禁忌證術(shù)前準(zhǔn)備操作方法術(shù)后處理并發(fā)癥及其處理臨床意義鼻胃管插入術(shù)2023/11/1425患者的準(zhǔn)備：測(cè)量患者血壓、脈博等生命體征；

神志清楚病人做好解釋工作；

行胃液分析術(shù)檢查前停用相關(guān)藥物；

檢查前或者手術(shù)前注意禁食、禁水。

術(shù)前準(zhǔn)備2023/11/1426器械的準(zhǔn)備：干凈胃管1根

石蠟油若干

干凈醫(yī)用紗布若干

換藥碗1只

清潔手套

醫(yī)用膠帶20ml或者50ml注射器聽診器術(shù)前準(zhǔn)備2023/11/1427體位確認(rèn)插入深度潤滑胃管避免誤插氣管操作方法2023/11/14282023/11/1429胃管通不過鼻腔胃管盤在嘴里胃管未達(dá)到胃腔插入過深插入氣管常見錯(cuò)誤2023/11/1430接注射器抽吸胃液置聽診器于左上腹部,注入空氣,聽氣過水聲

將胃管末端放入水碗內(nèi)無氣體逸出確認(rèn)胃管是否在胃腔的方法2023/11/1431目的及適應(yīng)癥禁忌證術(shù)前準(zhǔn)備操作方法術(shù)后處理并發(fā)癥及其處理臨床意義腹腔穿刺術(shù)2023/11/1432患者的準(zhǔn)備：測(cè)量患者血壓、脈博等生命體征；

患者腹部體征及體格檢查

患者排空膀胱；

必要時(shí)超聲定位穿刺點(diǎn)；經(jīng)患者及家屬同意，簽知情同意書。

術(shù)前準(zhǔn)備2023/11/1433器械的準(zhǔn)備：無菌穿刺包無菌手套消毒用品醫(yī)用膠帶利多卡因注射器（5ml、20ml或50ml）留取標(biāo)本器具術(shù)前準(zhǔn)備2023/11/1434體位穿刺點(diǎn)定位無菌操作注意標(biāo)本的留取送檢操作方法2023/11/1435穿刺點(diǎn)選擇錯(cuò)誤抽不出液體抽液或放液速度過快進(jìn)針過深常見錯(cuò)誤2023/11/14362013年3月5日15：00腹腔穿刺術(shù)記錄

病人平臥位，取左下腹部臍與髂前上棘連線中外1/3交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒，戴無菌手套，鋪消毒洞巾。用2％利多卡因自皮膚致腹膜壁層逐層麻醉。換穿刺針，經(jīng)穿刺點(diǎn)逐層刺入腹壁。用注射器回抽，