【內(nèi)科學(xué)】中毒總論

1中毒總論2中毒(Poisoning)中毒定義：

有毒化學(xué)物進(jìn)入人體，在效應(yīng)部位積累到一定量而產(chǎn)生損害的全身性疾病叫做中毒。引起中毒的化學(xué)物稱毒物。3毒物根據(jù)來源和用途分為①工業(yè)性毒物；②藥物；③農(nóng)藥；④有毒動(dòng)植物。4羊角扭

斷腸草

癲茄

曼陀羅

5竹葉青五步蛇眼鏡蛇銀環(huán)蛇

6白毒鵝膏菌（白毒傘）

毒蠅鵝膏菌

毒鵝膏菌

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急性、慢性中毒鑒別急性中毒慢性中毒大量毒物短時(shí)間發(fā)病急驟，癥狀嚴(yán)重；可能危及生命例子：武大郎小量毒物長時(shí)間起病較緩，病程較長，缺乏特異性；容易誤診、漏診例子：黃金甲8[病因和發(fā)病機(jī)制]一、原因

(一)職業(yè)性中毒：有毒原料、輔料、中間產(chǎn)物、成品保管使用運(yùn)輸

(二)生活性中毒：誤食意外接觸有毒物質(zhì)，用藥過量，自殺或謀害911101112

中毒機(jī)制

①局部刺激、腐蝕作用：②缺氧：③麻醉作用④抑制酶的活力⑤干擾細(xì)胞或細(xì)胞器的生理功能⑥受體的競爭：13影響毒性作用的因素①毒物的理化性質(zhì)：有機(jī)磷農(nóng)藥分級(jí)②機(jī)體狀態(tài)：個(gè)體的易感性---酒精③毒物相互影響14

呼吸道消化道皮膚粘膜等途徑。毒物的吸收1516毒物的代謝毒物分布于全身。主要在肝臟大多數(shù)經(jīng)代謝后毒性降低少數(shù)反而增加17毒物的排瀉大多數(shù)毒物由腎臟排出；氣體和易揮發(fā)的毒物--呼吸道排出；重金屬--消化道；少數(shù)毒物----經(jīng)皮膚排出鉛、汞、砷等可由乳汁排出。1819

(一)

皮膚粘膜癥狀

①皮膚及口腔粘膜灼傷：見于強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、甲醛、苯酚、來蘇兒等腐蝕性毒物灼傷。②紫紺：引起氧合血紅蛋白不足的毒物③黃疸：損害肝急性中毒臨床表現(xiàn)20

(二)

眼癥狀

①瞳孔擴(kuò)大：②瞳孔縮小

③視神經(jīng)炎21

(三)

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

①昏迷：②譫妄：③精神失常：④驚厥：⑤癱瘓：⑥肌纖維顫動(dòng)：22

23驚厥發(fā)作癥狀24驚厥發(fā)作后最終癱瘓25毒鼠強(qiáng)中毒患者并發(fā)蛛血26

(四)呼吸系統(tǒng)癥狀

①呼吸氣味：②呼吸加快：③呼吸減慢：④肺水腫：27急性百草枯中毒致急性肺纖維化28(五)循環(huán)系統(tǒng)癥狀1．心律失常2．心臟驟停3．休克

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(六)泌尿系統(tǒng)癥狀

急性腎功能衰竭：①腎小管壞死②腎缺血：③腎小管堵塞：30

(七)血液系統(tǒng)癥狀①溶血性貧血②白細(xì)胞減少和再生障礙性貧血③出血④血液凝固障礙313233

敵鼠鈉鹽中毒臨床表現(xiàn)

皮膚紫斑、齒齦出血、鼻衄，也可有尿血或便血。34

（八）發(fā)熱

--見于抗膽堿能藥(阿托品等)、二硝基酚、棉酚等中毒，金屬煙熱。35二、慢性中毒

慢性中毒多見于職業(yè)中毒和地方病。生活性如使用錫壺、美白化妝品(—)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀①癡呆：②震顫麻痹綜合征：③周圍神經(jīng)病：36二、慢性中毒

(二)消化系統(tǒng)癥狀(三)泌尿系統(tǒng)癥狀(四)血液系統(tǒng)癥狀(五)骨骼系統(tǒng)癥狀3738氟骨病使貴州省織金縣城關(guān)鎮(zhèn)荷花村一位剛滿6歲的孩子雙腿成了O型

3940[中毒診斷]

中毒診斷主要依據(jù)接觸史和臨床表現(xiàn)。一、毒物接觸史對任何中毒都要了解發(fā)病現(xiàn)場情況，并尋找接觸毒物的證據(jù)。41二、臨床表現(xiàn)

對突然出現(xiàn)紫紺、嘔吐、昏迷、驚厥、呼吸困難、休克而原因不明的患者，要考慮急性中毒的可能性。

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原因不明的貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少、周圍神經(jīng)麻痹、肝病要考慮中毒的可能性。43呼吸困難、瞳孔小、昏迷三聯(lián)征有機(jī)磷中毒鎮(zhèn)靜藥物中毒，安定阿片類藥物中毒，嗎啡、海洛因腦干出血44鉈中毒下肢麻木或疼痛、腰痛、脫發(fā)、頭痛、精神不安、肌肉痛、手足顫動(dòng)、走路不穩(wěn)等。45

[中毒診斷]

三、實(shí)驗(yàn)室檢查急性中毒時(shí)，應(yīng)常規(guī)留取剩余的毒物或可能含毒的標(biāo)本，如嘔吐物、胃內(nèi)容物、尿、糞、血標(biāo)本等。46

中毒治療

根據(jù)毒物的種類，進(jìn)入途徑和臨床表現(xiàn)進(jìn)行治療。一、治療原則①立即終止接觸毒物；②緊急復(fù)蘇和對癥支持治療；③清除進(jìn)入人體內(nèi)已被吸收或尚未吸收的毒物；④使用特效解毒藥；⑤預(yù)防并發(fā)癥。

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二、急性中毒的治療

(一)立即終止接觸毒物

(二)緊急復(fù)蘇和對癥支持治療

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(三)清除尚未吸收的毒物清除尚未吸收的毒物

1．清除胃腸道尚未被吸收的毒物(1)催吐適應(yīng)癥禁忌癥方法49

(三)清除尚未吸收的毒物(2)洗胃：原則：洗胃應(yīng)盡早進(jìn)行，服毒后6h內(nèi)禁忌癥：強(qiáng)腐蝕性毒物；慎重：驚厥；昏迷；食道靜脈曲張50

洗胃注意事項(xiàng)：潤滑。距門齒50cm左右；吸出胃液或聽到氣過水聲左側(cè)臥位吸出所有胃內(nèi)容再洗胃。每次灌液后盡量排出。反復(fù)灌洗先夾胃管再拔管并發(fā)癥：胃穿孔出血，吸入性肺炎、窒息51洗胃液：①保護(hù)劑：②溶劑③吸附劑④解毒藥⑤中和劑：⑥沉淀劑初中化學(xué)5253(3)導(dǎo)瀉硫酸鈉或硫酸鎂15g溶于水灌入。不宜使用：腎功能不全或昏迷、呼吸抑制的患者。甘露醇+葡萄糖液。似術(shù)前腸道準(zhǔn)備(三)清除尚未吸收的毒物54

(三)清除尚未吸收的毒物（4）．清除皮膚上的毒物（5）．清除眼內(nèi)的毒物（6）．清除傷口中的毒物55

(三)促進(jìn)已吸收毒物的排出1．利尿

--靜脈滴注葡萄糖液可增加尿量而促進(jìn)毒物的排出。--強(qiáng)利尿藥增加尿量，促進(jìn)其排出。--改變尿pH可促使毒物由尿排出。急性腎功能衰竭，不宜采用利尿方法。56

(三)促進(jìn)已吸收毒物的排出2．吸氧

一氧化碳中毒時(shí)，吸氧可促使碳氧血紅蛋白解離，加速一氧化碳排出。高壓氧促使一氧化碳排出的效果更好。57(三)促進(jìn)已吸收毒物的排出血液凈化

可有效清除血循環(huán)中大量毒物，顯著降低血液內(nèi)毒物的濃度，防止溶血反應(yīng)及腎小管中血紅蛋白形成。目前首選血液透析和血液灌流，其次是血漿置換和血液置換（換血58血液凈化療法用于急性中毒的目的（1）能顯著增加毒物的排出；（2）能縮短中毒病人的病程和/或減輕嚴(yán)重程度；（3）具有較好的療效和較小的風(fēng)險(xiǎn)。591、血液透析(HD)

HD適用于分子量?。ㄐ∮?00道爾頓）、水溶性大、不與血漿蛋白結(jié)合或結(jié)合率低的毒物中毒特別適用于高血濃度、癥狀危重、經(jīng)一般解毒療法無效或毒物已損傷腎臟導(dǎo)致ARF的急性中毒的搶救。602、血液灌流(HP)

血液灌流是籍助體外循環(huán)，引入裝有固態(tài)吸附劑的容器，使溶解在血液中的物質(zhì)吸附到具有豐富表面積的固態(tài)物質(zhì)上，除去血中外源性或內(nèi)源性毒物，達(dá)到血液凈化的一種治療方法。61急性藥物中毒為首選HP適應(yīng)癥凡經(jīng)洗胃、利尿等對癥治療后病情仍繼續(xù)惡化者；病情嚴(yán)重伴腦功能障礙或已昏迷者;伴肝功能障礙者；年邁者；藥物及其代謝產(chǎn)物與組織蛋白結(jié)合力高及許多脂溶性物質(zhì)尤為有效。62

如患者為兩種以上毒物中毒及不明毒物者，同時(shí)伴有腎功能不全或伴多器官功能障礙者，可采用HP與HD聯(lián)合治療63血液灌流只能清除毒物，不能糾正毒物引起的病理生理改變。要采取相應(yīng)的治療措施。有特異的解毒藥一定要使用，劑量應(yīng)適當(dāng)?shù)募哟?，或改變給藥途徑。另外，血液正常成分如血小板、白細(xì)胞等也被吸附，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充。64656667毒鼠強(qiáng)中毒患者行CRRT治療68

(四)特殊解毒藥的應(yīng)用

金屬中毒解毒藥

屬螯合劑(chelatingagent)，常用的有氨羧螯合劑和巰基螯合劑。①依地酸二鈉鈣(disodiumcalciumethylenediaminetetraacetate，簡稱CaNa2EDTA)：用于治療鉛中毒。69(四)特殊解毒藥的應(yīng)用

金屬中毒解毒藥

②二巰基丙醇(dimercaprol，簡稱BAL)：用于治療砷、汞中毒。70(四)特殊解毒藥的應(yīng)用③二巰基磺酸鈉(簡稱Na—DMPS)：用于治療汞、砷、銅、銻等中毒。殺蟲單（雙）、毒鼠強(qiáng)中毒。71(四)特殊解毒藥的應(yīng)用④二巰基丁二酸(簡稱DMSA)：用于治療銻、鉛、汞、砷、銅等中毒。

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(四)特殊解毒藥的應(yīng)用2．高鐵血紅蛋白血癥解毒藥

亞甲藍(lán)(美藍(lán))：小劑量亞甲藍(lán)可使高鐵血紅蛋白還原為正常血紅蛋白，用于治療亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯等中毒。藥液注射外滲時(shí)易引起壞死。大劑量(10mg／kg)效果相反，可產(chǎn)生高鐵血紅蛋白血癥，適用于治療氰化物中毒。73

(四)特殊解毒藥的應(yīng)用3．氰化物中毒解毒藥一般采用亞硝酸鹽—硫代硫酸鈉療法。74

(四)特殊解毒藥的應(yīng)用4．有機(jī)磷農(nóng)藥中毒解毒藥

---阿托品、解磷定(pralidoxime，簡稱I—PAM)75(四)特殊解毒藥的應(yīng)用5．中樞神經(jīng)抑制劑解毒藥

①納洛酮(naloxone)：納洛酮是嗎啡受體拮抗藥。對急性酒精中毒有催醒作用。鎮(zhèn)靜催眠藥如地西絆(diazepam)等中毒。76(四)特殊解毒藥的應(yīng)用②氟馬西尼(flumazenil)：是苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥中毒的拮抗藥。肝昏迷的催醒。77甲吡唑和乙醇-------乙二醇和甲醇中毒解毒奧曲肽------磺酰脲類藥物過量高血糖素------β受體阻斷劑和鈣通道阻斷藥中毒解毒，普魯卡因、三環(huán)抗抑郁藥、奎尼丁過量78

常用特效解毒劑-----總結(jié)特效解毒劑適應(yīng)癥納絡(luò)酮阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛劑中毒氯磷定、解磷定、雙復(fù)磷有機(jī)磷化合物中毒阿托品、苯那辛有機(jī)磷化合物中毒二巰丁二鈉、二巰丙磺鈉砷、汞等中毒亞甲藍(lán)亞硝酸鹽、苯胺等中毒氟馬西尼