【兒科學(xué)】兒童結(jié)核病

兒童結(jié)核病2023/11/142

概述

Intruduction定義：結(jié)核病是由結(jié)核桿

菌引起的慢性傳染病2023/11/143警鐘長鳴！

目前全世界已有1/3的人受到結(jié)核菌感染，每年200萬死于結(jié)核病。因結(jié)核病死亡者居各種病因死亡的第7位。結(jié)核病人70%在亞洲，印度第一，中國第二。中國占1/4，中國每年死亡13萬人。據(jù)1990年全國第3次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查，0~14歲小兒平均感染率為9．6％。

結(jié)核病有死灰復(fù)燃趨勢。2023/11/144

我國屬結(jié)核病流行區(qū)，全國結(jié)核病感染3.3億人，結(jié)核病人600萬，11.3萬新病人/年。小兒感染率9.6%。每年3月24日為世界結(jié)核病日。2023/11/145兒童結(jié)核病流行情況（0～14歲）1979年1990年2000年兒童結(jié)核年感染率0.85%0.8%0.72%兒童結(jié)核患病率241.7/10萬172.1/10萬91.8/10萬2023/11/146流行病學(xué)

Epidemiolog1傳播途徑：最常見的傳播途徑是呼吸道2易感人群：人群普遍易感，年齡越小，越易發(fā)病3傳染源：活動性或未經(jīng)治療的結(jié)核病者，特別是痰涂片陽性者12023/11/147[病因]傳染途徑：

（1）呼吸道傳染；

(2)消化道傳染；（3）其他：皮膚傳染經(jīng)胎盤或吸入羊水感染2023/11/148

病原體：為結(jié)核桿菌，屬于分枝桿菌，具抗酸性需氧菌，革蘭氏染色陽性，抗酸染色呈紅色，對人致病主要為人型和牛型。2023/11/1492023/11/14101、結(jié)核桿菌的形態(tài)2023/11/1411

2、結(jié)核桿菌的生長特點(diǎn)

（為需氧菌）結(jié)核分支桿菌電鏡觀2023/11/14123、結(jié)核桿菌的分型

人型；牛型；鳥型；鼠型；結(jié)核分支桿菌2023/11/1413

1、細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)

巨噬細(xì)胞→輔助T淋巴細(xì)胞→分泌釋放IFN-γα→單核細(xì)胞聚集、激活、增殖、分化→釋放氧化酶、消化酶、殺菌素→吞噬和殺滅結(jié)核桿菌

IFN-γ→CTL、CD8、NK→溶解巨噬細(xì)胞→消滅結(jié)核桿菌發(fā)病機(jī)理2023/11/1414發(fā)病機(jī)制2、遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)是宿主對結(jié)核菌及其產(chǎn)物的超常免疫反應(yīng)，亦由T細(xì)胞介導(dǎo)，以巨噬細(xì)胞為效應(yīng)細(xì)胞。引起細(xì)胞壞死及干酪樣改變。甚至形成空洞。2023/11/1415

干酪樣壞死病灶（大體標(biāo)本肉眼觀）粟粒性肺結(jié)核2023/11/1416

干酪樣壞死病灶（大體標(biāo)本肉眼觀）2023/11/1417干酪樣壞死病灶（大體標(biāo)本肉眼觀）2023/11/1418兒童結(jié)核病的特點(diǎn)1、容易感染2、對結(jié)核菌高度敏感3、淋巴系統(tǒng)廣泛受累4、早期血行播散，肺外結(jié)核多見5、兒童肺結(jié)核病菌檢出率低2023/11/1419診斷Diagnosis1.病史及臨床表現(xiàn)

(1)結(jié)核中毒癥狀：長期低熱、輕咳、盜汗、乏力、食欲減退、消瘦等

(2)結(jié)核病接觸史

(3)卡介苗接種史

(4)發(fā)病前有無急性傳染病史

(5)既往有無結(jié)核過敏表現(xiàn)

2023/11/14202.結(jié)核菌素試驗(yàn)

結(jié)核桿菌純蛋白衍生物

（ProteinpurifieddevivativePPD）

（1）試驗(yàn)方法：皮內(nèi)注射0.1ml(5μ)PPD。

左前臂掌側(cè)面中、下1/3交

界處皮內(nèi)，6-10mm皮丘，

48-72小時后觀測結(jié)果。

2023/11/1421紅暈及硬腫縱橫兩者的平均直徑

<5mm

陰性

≥5mm陽性（+）

10mm-19mm中度陽性（++）≥20mm強(qiáng)陽性（+++）有水皰、破潰極強(qiáng)陽性（++++）2023/11/1422（2）、臨床意義

1)陽性反應(yīng)

①接種卡介苗后

②年長兒一般陽性反應(yīng)無明顯臨床表現(xiàn)，表示曾患過結(jié)核

③嬰幼兒未接種卡介苗者陽性反應(yīng)多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶

2023/11/1423④強(qiáng)陽性反應(yīng)者示體內(nèi)有活動性結(jié)核病⑤由陰性反應(yīng)轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng)，或強(qiáng)度由原來<10mm增至>10mm，且增幅>6mm示新近有感染2023/11/14242)陰性反應(yīng)

①變態(tài)反應(yīng)前期(初次感染后4-8W內(nèi))

②未感染過結(jié)核

③假陰性反應(yīng)由于機(jī)體免疫功能低下或受抑制所致

④技術(shù)誤差或所用結(jié)核菌素已失效2023/11/1425(3)接種卡介苗后陽性反應(yīng)與自然感染陽性的主要區(qū)別：

顏色質(zhì)地厚度邊緣

自然感染深色硬厚清

BCG淡紅不硬薄不清

15mm強(qiáng)陽性持續(xù)時間

自然感染多見多見7-8天仍存

BCG少見少見2-3天消失

2023/11/14263.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）結(jié)核桿菌檢查

痰涂片

清晨空腹胃液培養(yǎng)

腦脊液漿膜腔液找到結(jié)核桿菌是確診手段2023/11/1427

（2）免疫學(xué)診斷及分子生物學(xué)診斷

1）酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)

2）聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)

3）結(jié)核桿菌早期分泌性目標(biāo)抗原（ESAT）

4）定量特異的干擾素檢測2023/11/1428（3）血沉：多增快，反映結(jié)核病的活動性2023/11/14294.影像學(xué)檢查（1）X線檢查X-RayExamination

（2）胸部CTChestCTScanning

（3）磁共振影像（MRI）2023/11/1430

原發(fā)綜合征（支氣管淋巴結(jié)結(jié)核）

2023/11/1431

原發(fā)綜合征（支氣管淋巴結(jié)結(jié)核）2023/11/14325.其他輔助檢查（1）纖維支氣管鏡檢查（2）周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片檢查（3）肺穿刺活體組織檢查或胸腔鏡活體組織檢查2023/11/1433小兒結(jié)核病的診斷痰或胃液中抗酸染色陽性，或有以下2條以上：1與成人結(jié)核接觸史2咳嗽持續(xù)大于2周3結(jié)核菌素試驗(yàn)反應(yīng)：未接種過卡介苗的小兒，PPD反應(yīng)大于10mm;接種過卡介苗的小兒,PPD反應(yīng)大于15mm4放射檢查發(fā)現(xiàn)符合結(jié)核病變5抗結(jié)核治療有效（2月后體重增加10%；癥狀減輕）2023/11/1434臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1發(fā)熱、咳嗽持續(xù)2周以上2胸部X線檢查：有各型肺結(jié)核表現(xiàn)3活動性結(jié)核病接觸史4結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性5痰液、胃液結(jié)核桿菌涂片或培養(yǎng)陽性6抗結(jié)核治療有效7除外肺部其他疾病8肺組織病理檢查符合肺結(jié)核特征臨床診斷：具有1、2項(xiàng)，及3、4、6、7中任何2項(xiàng)確診：具有1、2項(xiàng)，及5或8者2023/11/1435六、鑒別診斷哮喘百日咳喉梗阻支氣管異物縱隔占位、血管環(huán)等2023/11/1436

治療

一般治療：

營養(yǎng)、休息、環(huán)境、填報、定期復(fù)診

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治療

目的：(1)殺滅病灶中的結(jié)核菌

(2)防止血行播散

原則：(1)早期治療(2)適宜劑量

(3)聯(lián)合用藥(4)規(guī)律用藥

(5)堅(jiān)持全程(6)分段治療2023/11/1438

抗結(jié)核藥物應(yīng)用

(1)殺菌藥物

①全殺菌藥：

異煙肼(isoniazid,INH)

利福平(rifampin,RFP)

作用特點(diǎn)：

a.細(xì)胞內(nèi)外

b.生長繁殖期

c.干酪病灶內(nèi)代謝緩慢菌

d.酸、堿環(huán)境均有效2023/11/1439（2）半殺菌藥：

鏈霉素(streptomycin,SM)

吡嗪酰胺(pyrazinamidePZA)

作用特點(diǎn)：

SM：a.堿性環(huán)境b.繁殖活躍菌

c.細(xì)胞外

PZA:a.酸性環(huán)境b.代謝緩慢菌

c.細(xì)胞內(nèi)2023/11/1440(3)抑菌藥物：

乙胺丁醇

(ethambutolEMB)

乙硫異煙胺

(ethionamideETH)2023/11/1441抗結(jié)核藥的使用

INH：為首選藥物，劑量：

10～20mg/kg(<300mg/d)全日量

空腹頓服，大劑量可致肝毒性神

經(jīng)興奮、多發(fā)性神經(jīng)炎、過敏性皮疹。2023/11/1442

RFP：為耐藥菌感染和短程療法的主要藥物，宜與INH配合使用，每日10～15mg/kg

(<450mg/d)清晨空腹頓服。

付作用：

可逆性肝損害，與INH合用劑量最好均不超過10mg/kg/d。2023/11/1443

PZA：

對預(yù)防結(jié)核復(fù)發(fā)有特殊作用，

20～30mg/kg(<0.75g/d)療程3個月。

付作用：肝損害，關(guān)節(jié)痛。

2023/11/1444

SM：

15～20mg/kg(<0.75g/d)分2

次肌注療程2-3月。

付作用：聽神經(jīng)損害、腎毒性、過敏嬰兒慎用2023/11/1445

EMB：

延遲耐藥性產(chǎn)生，適用于年長兒，

每日15～20mg/kg(<0.75g/d)。

付作用：視神經(jīng)炎，停藥后可消失。

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化療方案

標(biāo)準(zhǔn)療法：

用于無明顯自覺癥狀的原發(fā)性肺TB，每日服用INH、RFP和(或)EMB，療程為9～12個月。2023/11/1447

兩階段療法：

用于活動性原發(fā)性肺結(jié)核，急性粟粒性結(jié)核病，結(jié)核性腦膜炎。2023/11/1448

①強(qiáng)化治療階段：

聯(lián)用3-4種殺菌藥物

目的：迅速殺滅細(xì)菌、防止耐藥菌株產(chǎn)生，為化療的關(guān)鍵階段。

時間：短程療法2個月

長程療法3～4個月2023/11/1449②鞏固治療階段：

聯(lián)用2種抗結(jié)核藥

目的：鞏固療效防止復(fù)發(fā)

時間：短程療法4個月

長程療法12-18月

2023/11/1450短程療法

為結(jié)核病現(xiàn)代療法的重大進(jìn)展，

WHO提倡直接監(jiān)督下服藥+短程化療(DOTS)2023/11/1451作用機(jī)制：

①迅速殺滅不同繁殖速度的細(xì)胞內(nèi)外結(jié)核菌

②痰菌早期轉(zhuǎn)陰并持久轉(zhuǎn)陰

③吸收消散快，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)少。2023/11/14526個月短程化療方案

①2HRZ/4HR（2個月INH、RFP、PZA/4個

月INH、RFP）

②2SHRZ/4HR（2個月SM、INH、RFP、

PZA/4個月INH、RFP）

③2EHRZ/4HR(2個月EMB、INH、RFP、

PZA/4個月INH、RFP)

④2HRZ/4H3R3（2個月INH、RFP、PZA/4

個月每周3次INH、RFP）

若無PZA則將療程延長至9個月。

2023/11/1453預(yù)防1.控制傳染源2.普及卡介苗接種3.預(yù)防性抗結(jié)核治療2023/11/14543.預(yù)防性抗結(jié)核治療

適應(yīng)征：（1）暴露于活動性結(jié)核病人的嬰幼兒（2）小于3歲的結(jié)核感染的兒童（3）結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性需長期使用腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑者（4）結(jié)核菌素試驗(yàn)新近由陰性轉(zhuǎn)為陽性者（5）結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，新患麻疹或百日咳者（6）結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，有結(jié)核中毒癥狀者用法：異煙肼10mg/kg/day,療程6-9月2023/11/1455思考題:如何診斷兒童結(jié)核?。縋PD試驗(yàn)陽性的臨床意義？何謂DOST？如何對結(jié)核病進(jìn)行抗結(jié)核治療？2023/11/1456原發(fā)型肺結(jié)核

(Primarypulmonarytuberculosis)2023/11/1457

[定義]：

原發(fā)性肺結(jié)核為結(jié)核菌初次侵入

肺部后發(fā)生的原發(fā)感染。

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肺原發(fā)病灶

原發(fā)綜合征淋巴管炎

局部淋巴結(jié)病變

原發(fā)型

肺結(jié)核

支氣管淋巴結(jié)結(jié)核

2023/11/1459病理

部位：

多位于右側(cè)胸膜下、肺上葉底部和下葉上部，

病變：

滲出：炎癥cell、單核cell纖維蛋白

增殖：結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核性肉芽腫

壞死：干酪性病變

結(jié)核性炎癥的主要特征：上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)和Langerhans細(xì)胞浸潤。2023/11/1460

典型的原發(fā)綜合征呈雙極病變，病周圍炎癥廣泛，可累及肺段、一葉。2023/11/1461

病理轉(zhuǎn)歸：

1吸收好轉(zhuǎn)

2進(jìn)展或惡化

（1）原發(fā)病灶擴(kuò)大，產(chǎn)生空洞

（2）支氣管淋巴周圍炎、淋巴結(jié)支氣管瘺（3）支氣管淋巴結(jié)腫大，形成肺不張、阻塞性肺氣（4）結(jié)核性胸膜炎（5）干酪樣肺炎（6）全身性粟粒性結(jié)核2023/11/1462

癥狀輕重不一

輕者可無癥狀

1、起病緩慢，結(jié)核中毒癥狀

2、急性起病、高熱39-40℃(嬰幼兒)

常伴呼吸道癥狀臨床表現(xiàn)2023/11/14633、嬰兒體重不增

4、部分有皰疹性結(jié)膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、多發(fā)性一過性關(guān)節(jié)炎

5、局部壓迫癥狀：痙攣性咳嗽、哮鳴、聲嘶2023/11/1464體征：

1、周圍淋巴結(jié)不同程度腫大

2、肺部體征不明顯與X線不一致

3、病灶較大可見叩診濁音，

聽診呼吸音減低

4、可伴肝臟腫大（嬰兒）2023/11/1465

診斷

1病史：卡介苗接種史、

傳染病史、TB接觸史

2臨床表現(xiàn)

3體檢注意“卡疤”

4結(jié)核菌素試驗(yàn)，最簡便實(shí)用的方法2023/11/1466

5X線檢查：對診斷幫助很大（正側(cè)位）

(1)原發(fā)綜合征：肺內(nèi)原發(fā)灶多變，“雙極影”較

少見

(2)支氣管淋巴結(jié)結(jié)核最常見

①炎癥型

②結(jié)節(jié)型

③微小型2023/11/1467

5、CT掃描

6、支氣管鏡檢查：可見狹窄.粘

膜改變，腫塊、火山樣突起

87.5%小兒TB有陽性表現(xiàn)。

7、實(shí)驗(yàn)室檢查2023/11/1468原發(fā)性肺結(jié)核與繼發(fā)性肺結(jié)核的區(qū)別原發(fā)性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核多發(fā)于兒童成人部位肺上葉底部或下葉上部肺尖或鎖骨下局部反應(yīng)較少，滲出為主強(qiáng)烈、易于壞死、液化、形成空洞淋巴結(jié)易受累多不累及播散易引起血行播散多見支氣管播散愈合鈣化多見纖維化多見2023/11/1469[鑒別診斷]

上感、支氣管炎、百日咳、傷寒、

肺炎、支氣管擴(kuò)張、縱隔腫瘤、支氣管異物2023/11/1470

右肺中葉大葉性肺炎2023/11/1471右下支氣管擴(kuò)張2023/11/1472纖維支氣管鏡表現(xiàn)

圖1見病變部位的支氣管黏膜充血水腫、可見黏性分泌物附著2023/11/1473圖2見上葉后段支氣管開口狹窄2023/11/1474圖3見黏液栓形成