腰椎間盤突出癥的診斷與治療

腰椎間盤突出癥的診斷與治療

腰椎突出（ldh）是腰痛最常見的原因。這是脊柱疾病中最常見的課題，也是疼痛科中最常見的臨床問題。自從Mixter和Barr于1934年首次描述LDH以來,臨床對(duì)LDH的認(rèn)識(shí)已有70年的歷史,積累了豐富的診治經(jīng)驗(yàn)。特別是近20年來,由于神經(jīng)生物學(xué)、脊柱外科學(xué)、影像學(xué)、疼痛學(xué)和材料學(xué)的發(fā)展,內(nèi)窺鏡技術(shù)和微創(chuàng)介入治療的應(yīng)用等,使我們?cè)\治LDH有了更多的選擇。與此同時(shí)也給我們帶來許多困惑,如對(duì)傳統(tǒng)療法如何評(píng)價(jià)?如何客觀看待和應(yīng)用新技術(shù)?臨床醫(yī)生如何選擇治療方法?如何提高治療效果以滿足病人的需求,仍是醫(yī)學(xué)界必須面對(duì)的挑戰(zhàn)。當(dāng)前我們必須以客觀科學(xué)的態(tài)度認(rèn)識(shí)LDH的診斷和治療現(xiàn)狀,以努力提高LDH的診治水平。一、正常生理退變腰椎間盤是人體中退變最早的器官之一,大約開始于20歲,是受多種因素影響發(fā)生的不可逆的退行性改變過程。退變的椎間盤由于髓核蛋白多糖降解,聚合水減少,其抵抗壓力的能力降低;膠原蛋白成分改變使其緩沖壓力、抵抗張力的能力減弱,二者共同作用會(huì)降低椎間盤吸收負(fù)荷,分散應(yīng)力的力學(xué)功能。在椎間盤生化組成退變的基礎(chǔ)上,生物力學(xué)功能喪失或減弱導(dǎo)致纖維環(huán)發(fā)生諸如出現(xiàn)裂隙、斷裂甚至破裂等一系列變化,最終導(dǎo)致髓核突出,壓迫和刺激脊髓、神經(jīng)根,產(chǎn)生腰腿痛癥狀和體征。國(guó)際腰椎研究會(huì)(ISSLS)和美國(guó)矯形外科學(xué)會(huì)(AAOS)將LDH分為退變型、膨出型、突出型(后縱韌帶下)、脫出型(后縱韌帶后)及游離型。退變型是早期改變,一般不會(huì)與突出型相混,問題較多的是膨出、膨隆的含義及治療。椎間盤膨出(bulging)是指椎間盤退變高度降低,外周纖維環(huán)勻稱超出椎體終板邊緣的正常生理限度,在MRI矢狀面上椎間盤向后膨隆高起,CT及MRI橫斷面上顯示較椎體周邊超出1.6~2.3mm。由于腰背痛就診者以中年以上居多,椎間盤已存在退變,因而在影像學(xué)檢查中經(jīng)常報(bào)告為“椎間盤膨出”,如僅憑此影像報(bào)告,不結(jié)合病人癥狀、體征和神經(jīng)學(xué)定位檢查,而行髓核化學(xué)溶解術(shù)、椎間盤切吸術(shù)或電熱椎間盤成形術(shù),認(rèn)為可以減輕膨出,減輕疼痛,就可能走入誤區(qū)。理論上椎間盤膨出是生理退變過程,如無其它病理因素,膨出大多數(shù)不產(chǎn)生癥狀。在人群中經(jīng)CT檢查無癥狀的椎間盤突出高達(dá)30%,有癥狀的約有2%,需要手術(shù)者約占有癥狀者中的10~20%。LDH患者大多數(shù)可以經(jīng)非手術(shù)治療而恢復(fù)。二、病理分類LDH分型方法很多,病理分型對(duì)于判斷預(yù)后和選擇治療方法有重要指導(dǎo)意義。1.修正腰椎終板邊緣為生理退變,其纖維環(huán)松弛但完整,髓核皺縮,表現(xiàn)為纖維環(huán)均勻超出椎體終板邊緣。一般無臨床癥狀,有時(shí)可因椎間隙狹窄,椎節(jié)不穩(wěn),關(guān)節(jié)突繼發(fā)性改變,出現(xiàn)反復(fù)腰痛,很少出現(xiàn)根性癥狀。如同時(shí)合并發(fā)育性椎管狹窄,則表現(xiàn)為椎管狹窄癥,應(yīng)行椎管減壓。2.神經(jīng)根性病為髓核突入纖維環(huán)內(nèi)但后縱韌帶未破裂,表現(xiàn)為椎間盤局限性向椎管內(nèi)突出,可無癥狀,部分患者出現(xiàn)典型神經(jīng)根性癥狀、體征。此型通過牽引、臥床、病灶注射等保守方法可緩解,但由于破裂的纖維環(huán)愈合能力較差,復(fù)發(fā)率較高。3.脫軌檢測(cè)纖維環(huán)、后縱韌帶完全破裂,髓核突入椎管內(nèi),多有明顯癥狀和體征,脫出多難自愈,保守治療效果相對(duì)較差,大多需要微創(chuàng)介入或手術(shù)治療。4.神經(jīng)型的治療突出髓核與相應(yīng)椎間盤不連接,可游離到椎管內(nèi)病變間盤的上或下節(jié)段、椎間孔等,其臨床表現(xiàn)為持續(xù)性神經(jīng)根癥狀或椎管狹窄癥狀,少數(shù)可出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征,此型常需手術(shù)治療。三、腰椎退行性檢查因椎間盤病變導(dǎo)致下腰痛,根據(jù)其發(fā)病機(jī)制大體可分為兩類:椎間盤源性和脊髓或神經(jīng)根源性。區(qū)別在于疼痛局限在腰部還是涉及到下肢放射痛,后者表示神經(jīng)根受損,多為椎間盤突出癥所致。椎間盤源性痛是指纖維環(huán)退變形成內(nèi)裂癥,但表層沒有破裂,沒有神經(jīng)根受損的癥狀和體征,以慢性腰骶部疼痛為主,坐位時(shí)加重。診斷取決于MRI示椎間盤有退變表現(xiàn),T2加權(quán)像顯示椎間盤后方有高信號(hào)區(qū),提示纖維環(huán)后方有裂隙。因裂隙處含有椎間盤的液體及局部炎癥反應(yīng),椎間盤造影可誘發(fā)相應(yīng)的疼痛,并可見椎間盤裂隙延伸到了纖維環(huán)的外1/3層,通常是與髓核相連的邊緣性撕裂。同時(shí)其它相鄰的椎間盤可無退變,椎間盤造影無復(fù)制的疼痛,結(jié)合臨床癥狀和體征方可診斷為椎間盤源性痛。本癥確診后主要應(yīng)用非手術(shù)療法,近年多采用椎間盤內(nèi)熱療法和臭氧髓核溶解療法,前者包括射頻椎間盤內(nèi)電熱凝術(shù)(intradiscalelectrothermalIDET)或椎間盤內(nèi)電熱纖維環(huán)成形術(shù)(intradiscalelectrothermalannuloplastyIDETA)。IDETA的穿刺導(dǎo)針可環(huán)形彎曲,沿纖維環(huán)組織到達(dá)后部纖維環(huán)破裂處,并逐漸加溫,使膠原纖維收縮、變性、聚合,并破壞局部神經(jīng)末梢。這些新的治療方法近來發(fā)展迅速,但遠(yuǎn)期療效有待觀察。四、治療方法的選擇和評(píng)估(一)緩解或治非緩藥法是LDH的基本治療方法,LDH中多數(shù)病人可經(jīng)保守療法緩解或治愈。其目的是使腰椎間盤突出部分和受刺激的神經(jīng)根的炎性水腫加速消退,從而減輕或緩解對(duì)神經(jīng)根的刺激和壓迫。1.健康保險(xiǎn)主要用于調(diào)節(jié)(1)年輕,初次發(fā)作或病程較短者;(2)休息后癥狀可自行緩解者;(3)X線檢查無椎管狹窄者。2.病理注射治療包括絕對(duì)臥床休息、持續(xù)牽引、理療、推拿、按摩、口服消炎止痛藥物、病灶注射治療等,其中病灶注射治療可減輕神經(jīng)根炎癥反應(yīng),對(duì)突出型有效率達(dá)76%,對(duì)膨出型有效率只有26%。一般正規(guī)保守治療6~8周無效應(yīng)考慮其它方法,目前認(rèn)為發(fā)病2個(gè)月以內(nèi)手術(shù)療效明顯優(yōu)于晚期手術(shù)者。(二)干預(yù)后得到的治療1.膠原酶化學(xué)溶解術(shù)適應(yīng)證和禁忌證的選擇髓核化學(xué)溶解術(shù)是應(yīng)用膠原酶的水解作用,導(dǎo)致髓核或突出物的降解,通過緩解神經(jīng)根的刺激和壓迫達(dá)到治療目的。該技術(shù)主要用于突出型和脫出型LDH。大量基礎(chǔ)和臨床研究顯示髓核化學(xué)溶解術(shù)不失為可供選擇的治療方法之一。目前在我國(guó)存在的問題是應(yīng)該明確該療法的適應(yīng)證,嚴(yán)格規(guī)范技術(shù)操作。由于有些操作人員未經(jīng)正規(guī)培訓(xùn),治療不規(guī)范,造成各種并發(fā)癥及意外時(shí)有發(fā)生。因此有必要對(duì)膠原酶化學(xué)溶解術(shù)安全性及操作規(guī)范進(jìn)行探討。根據(jù)筆者數(shù)年的臨床經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)研究,體會(huì)到膠原酶化學(xué)溶解術(shù)安全性取決于以下因素:①正確選擇適應(yīng)證和禁忌證;②嚴(yán)格按照規(guī)范操作;③認(rèn)識(shí)膠原酶誤入蛛網(wǎng)膜下腔的危險(xiǎn)性及預(yù)防措施。(1)急性和亞急性ldh①臨床診斷明確、保守治療無效的慢性LDH;②急性和亞急性LDH;③突出型和脫出型LDH;④突出物中央鈣化、周圍未鈣化的LDH;⑤合并輕度骨性椎管狹窄未出現(xiàn)神經(jīng)卡壓和馬尾神經(jīng)綜合征。(2)側(cè)側(cè)隱窩狹窄①合并骨性椎管狹窄出現(xiàn)神經(jīng)卡壓和馬尾神經(jīng)綜合征;②嚴(yán)重的雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄或病變同側(cè)側(cè)隱窩狹窄;③突出物嚴(yán)重鈣化者;④有嚴(yán)重藥物過敏史病人,存在明顯的憂慮;⑤嚴(yán)重的代謝性疾病如肝硬化、活動(dòng)性結(jié)核、重癥糖尿病患者;⑥孕婦及14歲以下的兒童。(3)延遲性脊麻試驗(yàn)①動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明膠原酶注入大鼠蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)致脊髓出血和壞死,實(shí)驗(yàn)大鼠全部出現(xiàn)后肢癱瘓。提示膠原酶誤入蛛網(wǎng)膜下腔可引起脊髓損傷。②臨床觀察發(fā)現(xiàn)骶裂孔硬膜外前間隙穿刺置管可引起延遲性脊麻,發(fā)生率為1.22%。③膠原酶化學(xué)溶解術(shù)時(shí)局麻藥試驗(yàn)劑量觀察時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)到20分鐘,20分鐘后無脊麻征方可注入膠原酶,本法稱之為延遲性脊麻試驗(yàn)。推廣本法經(jīng)臨床大樣本觀察是預(yù)防膠原酶誤入蛛網(wǎng)膜下腔的有效措施。2.手術(shù)適應(yīng)證PLD的機(jī)制是通過去除椎間盤組織降低椎間盤壓力,從而減弱或消除神經(jīng)根損害的張力機(jī)制。臨床報(bào)告隨機(jī)對(duì)照研究?jī)?yōu)良率不足70%,適應(yīng)證只有10~15%。需手術(shù)者適于此技術(shù),但操作盲目性大,術(shù)后復(fù)發(fā)率高。療效和可靠性不如髓核化學(xué)溶解術(shù)和內(nèi)窺鏡下椎間盤摘除術(shù),目前多不單獨(dú)應(yīng)用此技術(shù)。3.髓核化學(xué)溶解術(shù)操作與PLD相似,它是利用激光產(chǎn)生熱能,使椎間盤組織汽化,干燥脫水,減輕髓核組織對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)生的張力和壓力,緩解根性癥狀。Choy等報(bào)告優(yōu)良率78%,但隨后大多數(shù)作者報(bào)告療效明顯低于髓核化學(xué)溶解術(shù)。該手術(shù)同樣為非直視微創(chuàng)手術(shù),其安全性、有效性和價(jià)效比有待進(jìn)一步觀察。4.med的應(yīng)用(1)內(nèi)窺鏡按入路分三種類型:①后外側(cè)經(jīng)椎間孔入路椎間盤鏡;②前路腹腔鏡;③后路椎間盤鏡:即標(biāo)準(zhǔn)椎板間椎間盤入路。(2)MED適用于單節(jié)段旁中央突出、脫出,并可同時(shí)進(jìn)行側(cè)隱窩擴(kuò)大等椎管減壓術(shù)。由于成像系統(tǒng)的良好監(jiān)控,避免了盲目性,具有精確定位,適量切除和有效減壓,創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,脊柱穩(wěn)定性好,近期優(yōu)良率高的優(yōu)點(diǎn)。但因顯露局限,技術(shù)要求高,難度大,難徹底切除,遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。(三)手術(shù)方法的選擇1.治療非心理壓力經(jīng)癥狀、體征、影像學(xué)和神經(jīng)定位檢查診斷為L(zhǎng)DH,經(jīng)正規(guī)保守治療6~8周無緩解,出現(xiàn)感覺運(yùn)動(dòng)功能障礙、馬尾綜合征、難于耐受的疼痛或反復(fù)發(fā)作影響工作和生活者。2.手術(shù)的禁忌有嚴(yán)重心肺肝腎疾病、感染病灶、嚴(yán)重神經(jīng)衰弱、精神病患者。3.手術(shù)方法的選擇(1)開口減壓手術(shù)腰痛伴單側(cè)下肢痛,累計(jì)一個(gè)間隙者。(2)半椎板切除術(shù)腰痛伴單側(cè)肢體疼痛,累計(jì)兩個(gè)間隙者或原診斷為某一間隙突出,術(shù)中發(fā)現(xiàn)該間隙的病理變化不足以解釋術(shù)前癥狀而需要探察鄰近間隙者。(3)次微創(chuàng)手術(shù)①巨大的中央型腰椎間盤突出伴急性馬尾神經(jīng)損傷癥狀者。②髓核摘除術(shù)后復(fù)發(fā),經(jīng)保守治療無效,需二次手術(shù)者。③極外側(cè)型或合并椎管狹窄者。可采用關(guān)節(jié)突部分切除或關(guān)節(jié)突切除達(dá)到椎管和神經(jīng)根管,徹底減壓是獲得滿意療效的根本保證。臨床資料和大量病例隨訪優(yōu)良率80~90%,手術(shù)后15年優(yōu)良率仍在75~80%。4.節(jié)段性融合等方法用標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式治療LDH術(shù)后仍有少數(shù)人殘留腰部痛和癥狀加重。人們常將這些表現(xiàn)歸因于椎間盤切除后椎間隙狹窄,繼發(fā)性腰椎不穩(wěn),椎管狹窄等病理改變。通過節(jié)段性融合等方法解決了不少此類患者的痛苦,包括后路橫突間融合、椎間融合和90年代發(fā)展起來的椎間融合器技術(shù)(BAK,Cage)等,目前普遍認(rèn)為融合率與臨床滿意率呈正相關(guān)。也有學(xué)者通過一組病人結(jié)合內(nèi)固定后并后外側(cè)融合術(shù)的觀察發(fā)現(xiàn),盡管融合率達(dá)89%,而臨床滿意率只有60%。因此,有作者認(rèn)為堅(jiān)固的融合并不一定預(yù)示著臨床療效滿意,常規(guī)椎間盤術(shù)后的殘留癥狀可能還有其它原因。(四)術(shù)后歸因及用量腰椎融合后相鄰節(jié)段椎間盤退變加速,融合節(jié)段假關(guān)節(jié)形成等導(dǎo)致術(shù)后頑固性腰腿痛已經(jīng)引起人們關(guān)注。旨在重建椎間盤生理功能的異體椎間盤移植、人工椎間盤置換、人工髓核技術(shù)的嘗試以及基因治療用于延緩和逆轉(zhuǎn)椎間盤退變的試驗(yàn)研究是治療椎間盤疾病的新課題。1.換適用的患者目前因易發(fā)生早期退變、移位等問題尚難用于臨床。人工髓核假體置換適用于少數(shù)纖維環(huán)完整、椎間隙高度≥5mm的LDH和椎間盤源性下腰痛的患者,臨床療效為癥狀緩解,椎間隙高度恢復(fù)較滿意。其不足是假體移位和術(shù)后腰腿痛殘留,材料和工藝有待近一步研究。2.ldh的適應(yīng)證目前可以考慮的適應(yīng)證主要是椎間盤源性疼痛,腰椎間盤切除術(shù)后失敗綜合征,而一般LDH應(yīng)視為禁忌證,因?yàn)榇蠖鄶?shù)LDH經(jīng)常規(guī)減壓和/或融合術(shù)長(zhǎng)期療效良好。任何一項(xiàng)技術(shù)適應(yīng)證的選擇是首要問題,因?yàn)槿绻眠@種技術(shù)的情況極少或有其它更簡(jiǎn)單、安全、有效的方法可采用,那么這種技術(shù)廣泛應(yīng)用就值得懷疑。在未解決材料問題之前,任何人工椎間盤的設(shè)計(jì)和技術(shù)都無法取代常規(guī)減壓融合術(shù),盲目的臨床應(yīng)用會(huì)使患者付出更大的代價(jià)。3.是臨床醫(yī)生值得肯定的什么有人寄希望于基因治療策略達(dá)到延緩或逆轉(zhuǎn)椎間盤退變目的,生長(zhǎng)因子與椎間盤退變、再生的關(guān)系為其中一個(gè)熱點(diǎn),動(dòng)物實(shí)驗(yàn)通過轉(zhuǎn)基因方法調(diào)節(jié)某種生長(zhǎng)因子的表達(dá)來促進(jìn)椎間盤細(xì)胞外基質(zhì)再生初見成果,相信將來有希望應(yīng)用于人體,達(dá)到