中醫(yī)臨床決策思維的培養(yǎng)

中醫(yī)臨床決策思維的培養(yǎng)

中醫(yī)臨床治療疾病的立法、處方和藥物。立法即確立治則和選擇治法,是醫(yī)生根據(jù)病證特點(diǎn)、病機(jī)趨勢(shì)等構(gòu)思和制定扭轉(zhuǎn)病機(jī)、消除病證的原則性措施,立法明確治療的總體目標(biāo),臨床再根據(jù)“以法統(tǒng)方”、“據(jù)方遣藥”落實(shí)到控制疾病的手段、治療方劑和藥物的選擇?？梢?立法是保證正確治療疾病的首要環(huán)節(jié),它必須有正確的臨床決策思維作指導(dǎo),研究指導(dǎo)原則,對(duì)臨床正確處置疾病,提高療效具有重要的意義。1中醫(yī)治療對(duì)人體平衡的作用中醫(yī)學(xué)治療的最高原則是:“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之,以平為期。”(《素問·至真要大論》)寒熱的變化與機(jī)體的陰陽(yáng)失調(diào)有關(guān),陽(yáng)盛則發(fā)熱,陰盛則惡寒;陽(yáng)氣不足而陰寒內(nèi)盛亦怕冷,陰液虧少而陽(yáng)氣偏亢亦發(fā)熱?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗匪^“寒者熱之,熱者寒之”。此法適用于病勢(shì)較輕,癥狀較單純的病情。而“熱因熱用,寒因寒用”就是以熱治熱,以寒治寒。前者用于陰寒之極反見熱象,即真寒假熱的患者;后者用于熱極反見寒象,即真熱假寒的患者。二者治療的實(shí)質(zhì)仍然是以熱治寒,以寒治熱,以恢復(fù)平衡為目的。疾病的發(fā)生與發(fā)展是正氣與邪氣斗爭(zhēng)的過程,邪正的盛衰變化,對(duì)于疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化和轉(zhuǎn)歸,都有重要的影響?！秲?nèi)經(jīng)》中“實(shí)則瀉之”的治療原則適用于邪氣為主的疾病,臨床上根據(jù)不同的病情,而有發(fā)表、攻下、清解、消導(dǎo)等不同方法,祛除體內(nèi)的邪氣,達(dá)到邪去正復(fù)的目的?！疤搫t補(bǔ)之”適用于正氣虛為主的疾病,臨床益氣、養(yǎng)血、滋陰、壯陽(yáng)等不同治法,就是使用扶正的藥物或其它方法,以增強(qiáng)體質(zhì),提高抗病能力,而達(dá)到戰(zhàn)勝疾病、恢復(fù)健康的目的。臨床采用攻法、補(bǔ)法或攻補(bǔ)兼施法,治療的關(guān)鍵就是要扶助正氣,祛除邪氣,改變正邪雙方力量的對(duì)比,使之恢復(fù)平衡,促使疾病向痊愈的方向轉(zhuǎn)化。陰陽(yáng)是辨證的總綱,疾病的各種病理變化均可用陰陽(yáng)的變化來(lái)說(shuō)明,古有“一陰一陽(yáng)謂之道,偏盛偏衰謂之疾”的說(shuō)法。因此,不僅病理上的寒熱進(jìn)退、邪正盛衰,屬于陰陽(yáng)失調(diào)的表現(xiàn),從廣義來(lái)講,升降失職、表里、營(yíng)衛(wèi)及氣血的不和等均屬于陰陽(yáng)失調(diào)的表現(xiàn)。中醫(yī)臨床治療注重于調(diào)節(jié)人體整體的陰陽(yáng)、氣血、虛實(shí)和寒熱的變化狀態(tài),其治療目標(biāo)就是“以平為期”、“調(diào)和陰陽(yáng)”、“調(diào)和氣血”、“調(diào)理臟腑”等治則立足于機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡;“虛則補(bǔ)之,實(shí)則瀉之”、“熱者寒之,寒者熱之”等治法,也從調(diào)節(jié)機(jī)體平衡入手,調(diào)動(dòng)機(jī)體對(duì)抗疾病、自我修復(fù)的功能,調(diào)節(jié)臟腑氣血?jiǎng)討B(tài)平衡和相對(duì)有序,達(dá)到正氣得充、邪氣得祛的治療目的。調(diào)節(jié)整體平衡,還體現(xiàn)在對(duì)各種治療措施和方藥的運(yùn)用都適可而止,而不矯枉過正,以防機(jī)體出現(xiàn)新的不平衡。如扶正不留邪,祛邪不傷正,清熱勿傷陽(yáng),散寒勿傷陰,補(bǔ)脾更不要礙胃等。2整體認(rèn)識(shí)和從從“證”到“治”整體觀念是中醫(yī)基礎(chǔ)理論特色之一,認(rèn)為人體是一個(gè)有機(jī)的整體,構(gòu)成人體的各個(gè)組成部分之間在結(jié)構(gòu)上不可分割,在功能上相互協(xié)調(diào)、互為補(bǔ)充,在病理上則相互影響。更重要的是人體與自然界也是密不可分的,自然界的變化隨時(shí)影響著人體,人類在能動(dòng)地適應(yīng)自然和改造自然的過程中維持著正常的生命活動(dòng),《靈樞·邪客》所謂:“人與天地相應(yīng)也。”這種以人體為中心、人與自然息息相關(guān)的“天人合一”整體觀念貫穿于中醫(yī)學(xué)的生理、病理、診法、辨證和治療等各個(gè)方面。中醫(yī)臨床立法是從整體出發(fā),抓住反映疾病某一階段的病因、病機(jī)等主要矛盾,以“證”為軸心來(lái)確定治則,避免了“頭痛醫(yī)頭,腳痛醫(yī)腳”的簡(jiǎn)單思維。從治則看,“因人制宜”、“因地制宜”、“因時(shí)制宜”、“同病異治”、“異病同治”等等,都反映了中醫(yī)的臨床決策思維是建立在整體觀基礎(chǔ)上的,是把人作為活體的、與自然、社會(huì)有廣泛聯(lián)系的、有情志活動(dòng)的整體狀態(tài)的人。從治法看,“上病下取”、“肝病治目”、“臟病治腑”、“補(bǔ)氣攝血”、“陽(yáng)中求陰”等治法均是整體性原則的體現(xiàn),將人體內(nèi)部臟腑組織、經(jīng)絡(luò)氣血、體表組織之間有機(jī)聯(lián)系。從處方用藥看,不僅強(qiáng)調(diào)證、法、方、藥高度一致,也重視方劑的君臣佐使配伍變化,注重“相須”、“相使”、“相惡”、“相殺”等七情關(guān)系,改變藥物組成,則方劑功效將發(fā)生變化;組成不變,而劑量、劑型、煎法等條件不同,方劑的整體功效也受影響,可見,方劑的配伍結(jié)構(gòu)與劑量、劑型等有機(jī)統(tǒng)一。3中醫(yī)臨床思維的“證候”本論理因?yàn)槿魏渭膊?都有一個(gè)發(fā)生發(fā)展的過程,而且要受到諸多因素的影響,它在不同階段、不同的季節(jié)、不同的地區(qū),其表現(xiàn)也就有差異,其治療方法也就不完全相同,甚至完全不相同。辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的基本原則,體現(xiàn)了具體情況具體分析的靈活多變的治療思維。證,是機(jī)體在疾病發(fā)展過程中的某一階段的病理概括,它包括了病變的部位、原因、性質(zhì),以及邪正關(guān)系,反映出疾病發(fā)展過程中某一階段的病理變化的本質(zhì),因而它比癥狀更全面、更深刻、更正確地揭示了疾病的本質(zhì)。證候可以隨著疾病的演變而發(fā)生種種變化,甚至有朝夕而變的情況,證候的時(shí)間性、階段性特點(diǎn)決定了辨證的靈活性,張仲景稱:“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之。”臨床治療須抓住疾病某一階段的主證確定治則、治法,選擇主方、主藥;更要審度疾病特定階段的邪正消長(zhǎng),不斷變化發(fā)展趨勢(shì),要針對(duì)不同患者寒熱、虛實(shí)的差異程度,采用不同的治療方藥,所謂“同病異治”、“證變法變”,中醫(yī)臨床就是通過方劑藥物的加減變化來(lái)應(yīng)付千變?nèi)f化的病證。此外,把握病機(jī)動(dòng)態(tài)變化發(fā)展趨勢(shì),采取防變措施,如“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”,也是治療動(dòng)態(tài)性的一個(gè)典范。動(dòng)態(tài)性還表現(xiàn)在重視標(biāo)本分析,中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“治病求本”,“本”的理解應(yīng)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程,即在疾病的不同階段,主要矛盾可能不同,主次矛盾在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化,臨床根據(jù)具體情況采用急則治其標(biāo),緩則治其本和標(biāo)本同治等,強(qiáng)調(diào)在動(dòng)態(tài)中抓主要矛盾。臨床掌握標(biāo)本辨證關(guān)系,“知常達(dá)變”是中醫(yī)辨證論治的一項(xiàng)重要內(nèi)容。4類思維豐富治療方法中醫(yī)治療疾病的手段是多樣的,方法也是多元的,以臟腑功能調(diào)節(jié)為例,中醫(yī)治療除用清心瀉火、平肝潛陽(yáng)等直接治法外,還遵從五行相生相克原理對(duì)臟腑等進(jìn)行補(bǔ)瀉調(diào)節(jié)以治療疾病。“補(bǔ)母瀉子”、“培土生金”等通過對(duì)與之有關(guān)的另一臟的調(diào)節(jié),而使本臟恢復(fù)動(dòng)態(tài)平衡。正如《知醫(yī)必辨·論肝氣》所說(shuō):“心為肝之子,急則瀉其子,一法也;腎為肝之母,虛則補(bǔ)其母,二法也;肺為氣之主,肝氣上逆,清金降肺以平之,三法也?！睂?duì)于肝火旺盛之實(shí)證可以通過瀉心火以制肝火,還可通過補(bǔ)腎水而達(dá)到抑肝火的治療目的,肝氣上逆侮肺,肺失肅降,治療用清金降肺以復(fù)其宣發(fā)肅降之職,以制肝氣。中醫(yī)獨(dú)特的類比思維也大大拓寬了治療思路,豐富了治療方法。如吳鞠通針對(duì)《內(nèi)經(jīng)》中的“上焦如霧”、“中焦如漚”、“下焦如瀆”的特點(diǎn),利用類比思維,在《溫病條辨》提出“治上焦如羽,非輕不舉;治中焦如衡,非平不安;治下焦如權(quán),非重不沉”的治療原則;根據(jù)“無(wú)水則舟?！?類推出“無(wú)津則便不通”,創(chuàng)立“增水行舟法”治療陰虛津枯液少之便秘,至今仍指導(dǎo)臨床治療。此外,“逆流挽舟法”治療痢疾初起兼有表證、“提壺揭蓋法”治膀胱不利之癃閉、“釜底抽薪法”通腑瀉熱治療各種實(shí)熱證等,在臨床往往獨(dú)辟蹊徑,屢起沉疴。5“三因制宜,藥技各一”中醫(yī)在診治疾病的全過程中,十分重視患病個(gè)體的差異,由于個(gè)體的陰陽(yáng)盛衰、年齡大小、心理狀態(tài)、體質(zhì)強(qiáng)弱、病邪兼夾各有不同,以及自然界地域四時(shí)等變化對(duì)人體的不同影響。同一種疾病,發(fā)生在不同的患者身上,或處在疾病發(fā)展的不同階段,所形成的病理變化不同,所表現(xiàn)的證候不同,因而治法、處方遣藥也不相同。“三因制宜”是指治療疾病時(shí)應(yīng)考慮到不同的季節(jié)、環(huán)境、不同人的體質(zhì)、性別、年齡等實(shí)際情況,制定適當(dāng)?shù)闹委煼椒āＫ^“病無(wú)常形,治無(wú)常法,醫(yī)無(wú)常方,藥無(wú)常品”。因時(shí)、因地、因人制宜原則既反映了人與自然界的統(tǒng)一整體關(guān)系,又反映了人與人之間的不同特點(diǎn),是中醫(yī)整體觀念、辨證論治觀點(diǎn)的具體體現(xiàn),也是中醫(yī)臨床思維強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的體現(xiàn)。6辨證論治是臨床實(shí)踐的重要原則病和證是中醫(yī)疾病結(jié)構(gòu)中的兩個(gè)重要層次,病是對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展過程中基本矛盾和一般規(guī)律的概括反映,證是對(duì)疾病發(fā)展過程中某一階段的主要矛盾和規(guī)律的概括反映。病和證的關(guān)系是過程與階段、共性與個(gè)性的辯證統(tǒng)一。既要看到一種疾病可以包括幾種不同的證,也要看到不同的病在其發(fā)展過程中可出現(xiàn)相同的證。自仲景奠定辨證論治體系至今,辨病論治就一直伴隨著辨證論治在臨床實(shí)踐中應(yīng)用并不斷發(fā)展著。由于許多疾病的發(fā)展要受到病變基本矛盾的支配,辨病論治在臨床具有一定的指導(dǎo)意義,正如明代李中梓所說(shuō):“病不辨則無(wú)以治,治不辨則無(wú)以痊?！?《醫(yī)宗必讀》)它如“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”、“諸病黃家,但利其小便”,均屬于辨病立法之例。此外,臨床辨病用藥,截瘧取青蒿、治痢以黃連、退黃用茵陳等,