白血病 (血液科)

醫(yī)院血液科白血病白血病第一節(jié)概述白血病.概述一．定義：是一類造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，俗稱血癌瘤細(xì)胞特點(diǎn)：自我更新增強(qiáng)，增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。白血病細(xì)胞大量增生累積，而正常造血受抑制PluripotentialstemcellsMyeloidstemcellsLymphoidstemcellsUnipotentialprogenitorcellsImmaturehematopoieticcellsmaturehematopoieticcells白血病細(xì)胞可在骨髓及其它造血組織中大量增生積聚，并浸潤(rùn)破壞正常的造血功能而致造血功能衰竭均可出現(xiàn)全血減少（指正常的白細(xì)胞），從而表現(xiàn)出不同程度的感染、出血、貧血以及不同程度的全身各個(gè)組織器官的浸潤(rùn)白血病.概述二．發(fā)病情況：我國(guó)發(fā)病率為3-5/10萬(wàn)，在惡性腫瘤中居第6位（男）或第8位（女），兒童及35歲以下成人中居第1位。以急非淋最多見，其次為急淋，慢淋少見，男＞女成人以急粒多見，兒童以急淋多見。慢粒隨年齡增長(zhǎng)而增加；慢淋多見于老年，歐美多見白血病.概述三．病因和發(fā)病機(jī)制：1.病毒：成人T細(xì)胞白血病病毒、EB病毒，HIV病毒等2.電離輻射：X-射線、γ-射線、電離輻射，如核爆炸時(shí)以及某些疾病放療時(shí)，多引起急淋

白血病.概述3.化學(xué)因素：苯及含苯的有機(jī)溶劑；抗腫瘤藥如烷化劑等。多引起急非淋，在白血病出現(xiàn)之前常表現(xiàn)為全血減少。4.遺傳因素：?jiǎn)温褜\生子；21三體綜合征；先天性再障；慢粒ph染色體等。5.其它血液?。篗DS、MM、PNH、MPD白血病.概述四．危險(xiǎn)因素：生物因素：遺傳、感染、免疫物理因素：主要是放射線化學(xué)因素：苯及藥物白血病.概述五．白血病的分類與分型

1.根據(jù)外周血象：⑴WBC增多型:可＞10萬(wàn)，可見大量白血病細(xì)胞⑵WBC不增多型:可＜0.1萬(wàn)，可無(wú)白血病細(xì)胞，但BM與上同白血病.概述

2.根據(jù)細(xì)胞膜表面標(biāo)志分：

T淋巴細(xì)胞白血病

B淋巴細(xì)胞白血病

3.根據(jù)染色體特征分：如慢粒ph染色體

t(9，22)(q34，q11)→BCR/ABL。

4.根據(jù)細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征分：FAB分型白血病.概述淋系髓系A(chǔ)MLALLCLLCML白血病的分類白血病.概述髓系的發(fā)育、成熟原粒早幼粒中幼粒晚幼粒桿狀核分葉核逐漸成熟白血病.概述淋系的發(fā)育、成熟原始淋巴細(xì)胞成熟淋巴細(xì)胞白血病.概述第二節(jié)

急性白血病急性白血病造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時(shí)骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖抑制正常造血，廣泛浸潤(rùn)肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟器表現(xiàn)為貧血、出血、感染和浸潤(rùn)等征象淋系髓系A(chǔ)MLALLCLLCML白血病的分類白血病.概述診斷&分型Othernewlydevelopedmethods⑴.急性白血病

①.急淋：L1型：以小細(xì)胞為主

L2型：以大細(xì)胞為主

L3型：大細(xì)胞為主，胞質(zhì)較多、深藍(lán)色，多空泡呈蜂窩狀，稱BurKitt型

②.急非淋：共分8型：M0—M7急性白血病M0：急性髓細(xì)胞白血病微分化型M1：急粒未分化型：原?！?0%M2：急粒部分分化型：原粒占30-89%M3：急性早幼粒細(xì)胞白血病：早幼?！?0%M4：急粒-單：原始非紅系＞30%，單核＞20%M5：急單：原幼及成熟單核≥80%M6：急性紅白血?。河准t≥50%，非紅原始≥30%M7：急性巨核細(xì)胞白血病：原巨核≥30%急性白血?、?慢性白血病：以晚幼及成熟階段細(xì)胞為主：慢粒、慢淋、慢單等⑶.特殊類型白血?。好?xì)胞型，淋巴肉瘤白血病，漿細(xì)胞白血病等?！鵉AB分型難以完全準(zhǔn)確分型，故提出MICM分型：形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)急性白血病臨床表現(xiàn)正常細(xì)胞受抑表現(xiàn)

●貧血：50%↑

●發(fā)熱：50%↑，可出現(xiàn)各種感染；以消化道、呼吸道多見，各部位均可發(fā)生●出血：皮膚、粘摸、內(nèi)臟均可出血，甚至DIC（M3易發(fā)）。顱內(nèi)出血為白血病常見死因

臨床表現(xiàn)

白血病細(xì)胞

正常血細(xì)胞骨髓衰竭骨髓浸潤(rùn)惡性白血病細(xì)胞浸潤(rùn)的表現(xiàn)

●肝脾淋巴結(jié)腫大

●骨關(guān)節(jié)

●眼：粒細(xì)胞→眼眶骨膜→綠色瘤

●口腔皮膚

口腔：M4M5多見→牙齦增生

皮膚：藍(lán)灰色斑丘疹，皮膚粒細(xì)胞肉瘤，皮膚隆起變硬，紫藍(lán)色皮膚結(jié)節(jié)●CNS-L：

※各期均可出現(xiàn)，緩解期多見。

※ALL多見，兒童尤甚。其次M4,M5,M2

※原因：藥物不能進(jìn)入顱內(nèi)

※癥狀：頭痛，嘔吐，抽搐，昏迷●生殖系統(tǒng)：

睪丸浸潤(rùn)，多為一側(cè)無(wú)痛性腫大，但另一側(cè)病理學(xué)上已有受累。多在緩解期出現(xiàn)?！衿渌到y(tǒng)：肺，心，消化道★CNS-L,生殖系統(tǒng)是白血病髓外復(fù)發(fā)的根源實(shí)驗(yàn)室檢查血象：WBC↑Hb↓PLT↓，也可WBC↓骨髓:●增生程度

●某一階段細(xì)胞(原始和幼稚)NEC

分類≥20%

●出現(xiàn)“裂孔現(xiàn)象”

只有原始(幼稚)細(xì)胞和少量成熟細(xì)胞,中間細(xì)胞缺如Hyperleukecytosis:causeabatchofcomplicationsandshouldbetreatedusingleukapheresis(exchangingtransfusion)orpreinductiontreatmentpriortointensivechemotherapy正常血片白細(xì)胞紅細(xì)胞血小板白血病原始細(xì)胞紅細(xì)胞血小板白細(xì)胞

L1L2

M1↗Auer小體↗

細(xì)胞化學(xué)急淋急粒

急單MPO（-）差:（-）/（+）好:+--+++（-）/（+）PAS（+）塊/顆粒（-）/（+）

彌漫淡紅（-）/（+）彌漫淡紅或顆粒狀NEC（-）（-）/（+）,NaF抑制<50%（+）,NaF抑制>50%NAP↑↓或（-）正?；颉庖邔W(xué)檢查髓系細(xì)胞標(biāo)志:CD13CD33MPO

淋巴細(xì)胞標(biāo)志:CD3CD7(T)

TdT(T,B)

CD20,CD19,CD10(B)染色體和基因改變

M3：t（15；17）（q22；q21）

PML-RARα融合基因

M2：t（8；21）（q22；q22）

AML1-ETO融合基因

M4Ｅ0：inv（16，16）（p13；q22）

t（16，16）（p13；q22）

CBFβ-MYH11融合基因

--------------------------低危核型--------------------------中危核型-----------------------高危核型正常核型t(9;11)(p22;q23),+8+11,+13,+21,-y復(fù)雜核型-7,-5,7q-,5q-,t（9；22），t（6；9）Inv3，t（3；3）※有條件一定要做MICM分類

M→形態(tài)學(xué)Morphology

I→免疫學(xué)Immunology

90%正確分型

C→細(xì)胞遺傳學(xué)Cytogenetics

80%有異常

M→分子生物學(xué)Molecularbiology血液生化改變

a:尿酸↑

b:尿溶菌酶活性：急粒正常，

急單↑，急淋↓

c:DIC時(shí)有凝血機(jī)制異常

d:腦脊液：CNS-L時(shí)腦脊液蛋白↑糖↓可找到白血病細(xì)胞

鑒別診斷骨髓增生異常綜合征(MDS)類白血病反應(yīng)巨幼細(xì)胞性貧血急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期

鑒別診斷MDS該病有病態(tài)造血外周血有原始和幼稚細(xì)胞，全血細(xì)胞減少，染色體異常原始細(xì)胞小于20%

鑒別診斷類白血病反應(yīng)指患者在某些情況下出現(xiàn)外周血白細(xì)胞顯著增高(＞50×109/L)和(或)存在有異常未成熟白細(xì)胞，與某些白血病相類似類白血病反應(yīng)是正常骨髓對(duì)某些刺激信號(hào)作出的一種反應(yīng)

鑒別診斷多由感染、中毒、腫瘤引起外周血和骨髓中無(wú)白血病細(xì)胞，Hb，PLT正常原發(fā)病治愈或好轉(zhuǎn)后，類白血病反應(yīng)可迅速消失NAP正?；蛏?/p>

鑒別診斷巨幼細(xì)胞性貧血原始細(xì)胞不增多予葉酸和VitB12治療有效鑒別診斷急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期在某些藥物或感染引起的粒細(xì)胞缺乏癥的恢復(fù)期，骨髓中原、幼粒細(xì)胞增多該病有明確的病因，血小板正常短期內(nèi)骨髓成熟粒細(xì)胞恢復(fù)正常

1.一般治療：(1)高白血病細(xì)胞緊急處理；(2)防治感染；(3)成分輸血支持；(4)控制出血，M3患者需防治DIC；(5)

防治高尿酸血癥腎?。?6)維持營(yíng)養(yǎng)治療高白細(xì)胞血癥的處理當(dāng)循環(huán)中白細(xì)胞數(shù)＞200×109/L，白細(xì)胞淤滯，表現(xiàn)為呼吸困難，窘迫，低氧血癥，反應(yīng)遲鈍，言語(yǔ)不清，顱內(nèi)出血白細(xì)胞數(shù)＞100×109/L，血細(xì)胞分離機(jī)分離細(xì)胞，水化，堿化化療前短期預(yù)處理：ALL可用地塞米松，AML可用羥基脲防治感染白血病患者常伴有粒細(xì)胞減少粒細(xì)胞集落刺激因子可縮短粒缺期，用于ALL,老年、強(qiáng)化療或伴感染的AML發(fā)熱迅速用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)貧血出血感染2．抗白血病治療

仍是目前主要措施

目的：殺滅大量白血病細(xì)胞、解除受浸組織癥狀、恢復(fù)造血功能、提高完全緩率、延長(zhǎng)生存期、爭(zhēng)取治愈

CR：癥狀體征消失；外周血粒細(xì)胞≥1.5×109/L，Plt≥100×109/L，無(wú)白血病細(xì)胞；骨髓中原始粒I型＋Ⅱ型（原單+幼單或原淋+幼淋）≤5％，M3型原粒＋早幼?！?％，無(wú)Auer小體，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系列正常，無(wú)髓外白血病理想的CR：免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)異常標(biāo)志消失初診時(shí):

白血病細(xì)胞1010~1013平均1012

CR時(shí):

白血病細(xì)胞108~109→MRD

誘導(dǎo)緩解→鞏固→強(qiáng)化→維持

1~2療程4~6療程3~4年達(dá)到CR后進(jìn)入抗白血病治療的第二階段即緩解后治療，主要方法為化療和造血干細(xì)胞移植化療原則：早期：一旦確診盡快化療；聯(lián)合：使用細(xì)胞周期特異性和非特異性藥物聯(lián)合以協(xié)作用、提高療效；充分：使用最大耐受量；間歇：有利于機(jī)體造血恢復(fù)，同時(shí)使休止期白血病細(xì)胞進(jìn)入增殖期以利殺滅持續(xù)：CR后需鞏固強(qiáng)化治療，以防復(fù)發(fā)、延長(zhǎng)生存期聯(lián)合用藥的條件:

作用于不同階段

有協(xié)同作用

副作用不重疊

化療期(7-10天)→→→間歇2-3W

[細(xì)胞增殖周期5天]

[正常造血恢復(fù)]

[G0→增殖周期]

⑴．治療策略：①誘導(dǎo)緩解：以迅速達(dá)到CR②緩解后治療：鞏固強(qiáng)化、維持治療目的：以爭(zhēng)取長(zhǎng)期無(wú)病生存和痊愈；原因：CR僅是幼稚細(xì)胞≤5%，不代表治愈；手段：主要為化療和造血干細(xì)胞移植⑵．ALL的治療：①誘導(dǎo)緩解：

VP、VDP：CR：兒童：80-90%

成人：50%，且易復(fù)發(fā)VDLP：成人CR可提高至72-78%

※鞘注防治中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病

ClinicalresultsofstemcelltransplantationAMLALLCMLFive-yearsdiseasefreesurvivalrateTransplantationChemotherapy②緩解后治療：鞏固強(qiáng)化：1、4療程以原誘導(dǎo)方案

2、5療程以EA方案

3、6療程以大劑量MTX（需CF4解救）間歇期：6-MP及MTX交替口服維持治療：仍可選用鞏固期方案，漸延長(zhǎng)間歇期造血干細(xì)胞移植：對(duì)治愈成人白血病至關(guān)重要復(fù)發(fā)后治療復(fù)發(fā)是指CR后身體任何部位出現(xiàn)可檢出的白血病細(xì)胞，多在CR后兩年內(nèi)發(fā)生，以骨髓復(fù)發(fā)最常見原方案再誘導(dǎo)或選用大劑量Arac-C等ALL復(fù)發(fā)后不管采用何種治療方案和再緩解率多高，總的二次緩解期通常很短（中位2-3個(gè)月），長(zhǎng)期生存率﹤5%復(fù)發(fā)后治療髓外白血病以中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見單純髓外復(fù)發(fā)者，血液學(xué)復(fù)發(fā)會(huì)隨之出現(xiàn)髓外局部治療的同時(shí)，需行全身化療CNSL可采用CNS照射，大劑量化療，鞘內(nèi)注射睪丸白血病的患者，即使僅有單側(cè)睪丸白血病也要雙側(cè)照射和全身化療⑶．AML的治療：①誘導(dǎo)緩解：DA：CR63%

HOAP或HA：CR60-80%②鞏固強(qiáng)化：原誘導(dǎo)方案鞏固4-6療程；中、高劑量Ara-C為基礎(chǔ)的化療方案，單用或加用D、M；換用新的方案③維持治療：鞏固后1-2年可延長(zhǎng)時(shí)間間歇化療，不須長(zhǎng)期維持⑷其它情況化療：老年：耐受性差，化療劑量應(yīng)偏小，個(gè)體化治療。過(guò)度虛弱者不宜聯(lián)合化療，可小劑量Ara-C治療，此方案亦可用于MDS、低增生性白血病和繼發(fā)性白血病

高白血性白血?。合刃蠾BC清除術(shù)（單采、羥基脲、DXM），然后再化療。難治性白血?。褐懈邉┝緼ra-C，也可加用蒽環(huán)類藥物。APL的治療：維A酸、砷劑和聯(lián)合化療。特殊類型急性早幼粒細(xì)胞白血病(M3):易合并DIC全反式維甲酸免疫及生物治療

可用干擾素、單抗、基因治療，療效難肯定BMT/HSCT：最有效方法之一，有望治愈AL

①異基因：

②自體移植：

③臍血干細(xì)胞移植：主要用于兒童難治性白血病概念①常規(guī)AML誘導(dǎo)方案兩療程未CR

②首次CR后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)

③首次CR后6個(gè)月后復(fù)發(fā),但用原方案失敗

④多次復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)是指CR后在身體的任何部位出現(xiàn)可檢出的白血病細(xì)胞,多在兩年內(nèi)發(fā)生,髓內(nèi)多見.復(fù)發(fā)與難治性白血病的治療

1.HDAra-c聯(lián)合化療

2.新方案:FLAG,IDA+Ara-c,FLAG+IDA3.CAG預(yù)激:G-CSF300μg/d×14

阿克拉霉素20mg/d×14Ara-c10-15mg/m2Q12h

×144.HSCT5.免疫治療:NST,DLI,Anti-CD33,Anti-D45

髓外白血病的治療中樞白血病的治療:原用于急淋預(yù)防治療，目前已用于急非淋預(yù)防處理

CNSL常為復(fù)發(fā)根源，常用MTX+DXM鞘內(nèi)注射預(yù)防，治療CNSL時(shí)亦可加用Ara-CIntrathecalchemotherapyCranialirradiation老年白血病的治療大于60歲，由MDS轉(zhuǎn)化而來(lái)，繼發(fā)于某些理化因素、耐藥、重要臟器功能不全，核型不良多數(shù)患者需減量化療，以降低治療相關(guān)的死亡率少數(shù)體質(zhì)好，支持條件佳者可采用類似年輕患者的方案也可考慮做非清髓移植預(yù)后因素●自然病程3個(gè)月左右

●年齡

●初診時(shí)WBC,PLT數(shù)

●類型:ALL→L2差,ANLL→M3好

●染色體:ALL:t(9;22)差

ANLL:超二倍體者差,21三體預(yù)后好

●繼發(fā)于放化療第二腫瘤,MDS,

有耐藥者預(yù)后差慢性粒細(xì)胞白血病慢性粒細(xì)胞白血病一種發(fā)生在多能造血干細(xì)胞上的惡性骨髓增生性疾?。ǐ@得性造血干細(xì)胞惡性克隆性疾?。┲饕婕八柘蹬R床上表現(xiàn)為乏力，脾大，外周血粒細(xì)胞顯著增多并有不成熟性，骨髓粒系細(xì)胞極度增生，絕大多數(shù)Ph’染色體陽(yáng)性或者出現(xiàn)bcr/abl融合基因臨床表現(xiàn)●發(fā)病情況：中年多見男多于女●臨床分期

①慢性期②加速期③急變期慢性期1-4年，乏力、低熱、盜汗、消瘦，腹脹，脾大，胸骨壓痛1.血象:WBC↑可見各階段粒細(xì)胞，以中性中幼晚幼桿狀核居多，原粒1~3%，＜10%，B↑，E↑2.骨髓:

增生明顯至極度活躍,原粒＜10%，B↑，E↑

紅系受抑,巨核C正?；蛟黾?晚期↓

3.NAP：降低或(-)4.Ph染色體,bcr/abl融合基因

5.其他:血尿酸,LDH加速期

脾進(jìn)行性腫大;

慢性期有效藥失效；發(fā)熱抗炎無(wú)效；貧血進(jìn)行性加重;B＞20%;

骨髓及血中原?！?0%

血小板進(jìn)行性增加或下降，

ph以外的染色體異常急變期

加速期表現(xiàn)繼續(xù)存在。

a.骨髓中原?；蛟?幼林或原單+幼單＞20%（骨髓或外周血）

b.外周血中原粒+早幼粒＞30%

c.骨髓中原粒+早幼粒＞50%

d.有髓外原始細(xì)胞浸潤(rùn)急變期為CML的終末期，臨床與急性白血病類似多數(shù)是急粒變，少數(shù)為急淋變或急單變急性變預(yù)后很差，往往數(shù)月內(nèi)死亡

根據(jù)臨床血象、骨髓、脾腫大、遺傳學(xué)/分子生物學(xué)檢查不難診斷。診斷鑒別診斷

其他原因引起的脾腫大血吸蟲、慢性瘧疾、肝硬化、脾功能亢進(jìn)都可引起脾腫大原發(fā)病的特點(diǎn)無(wú)慢粒的血象、骨髓象的變化、Ph染色體、BCR-ABL融合基因鑒別診斷類白血病反應(yīng)并發(fā)于嚴(yán)重的感染、惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病，有原發(fā)病臨床表現(xiàn)粒細(xì)胞胞漿有中毒顆粒和空