兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識

兒童腹瀉病診斷治療的

專家共識安寧市中醫(yī)醫(yī)院兒科呂葵花中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會消化學(xué)組、感染學(xué)組和《中華兒科雜志》編輯委員會，聯(lián)合組織有關(guān)專家制定兒童腹瀉病的診治原則的建議方案。方案強(qiáng)調(diào)：1、盡早口服補(bǔ)液2、繼續(xù)喂養(yǎng)3、脫水征的識別4、補(bǔ)鋅治療5、提倡母乳喂養(yǎng)6、推薦應(yīng)用新ORS配方WHO和聯(lián)合國兒童基金會（UNICEF）聯(lián)合發(fā)表的新修訂的腹瀉治療指南主要強(qiáng)調(diào)：1、口服補(bǔ)液的重要性，并推薦使用低滲ORS配方；2、所有腹瀉患兒要及早補(bǔ)充鋅。并強(qiáng)調(diào)腹瀉關(guān)鍵治療是：①用家庭配制的合適的液體和ORS預(yù)防和治療脫水；②繼續(xù)喂養(yǎng)（包括母乳喂養(yǎng)）；③有選擇的使用抗生素；④補(bǔ)鋅10～14天。一、“低滲”O(jiān)RS配方

近年腹瀉病治療的兩項重要成果是：1、低滲ORS配方（hypoosmolarityORS）：將鈉濃度降到75mmol/L、葡萄糖濃度降低到75mmol/L、總滲透壓降低到245mmol/L。防止脫水與標(biāo)準(zhǔn)ORS同樣有效，且有助于縮短腹瀉持續(xù)時間，減少糞便排出量以及減少靜脈補(bǔ)液使用率。2、補(bǔ)鋅：

“低滲”O(jiān)RS配方

“低滲”O(jiān)RS配方有助于縮短腹瀉持續(xù)時間，減少大便的量以及減少靜脈補(bǔ)液，新ORS配方（低滲ORS）將取代以前的ORS配方。表新ORS配方的組成配方g/L

組分mmol/L氯化鈉2.6無水葡萄糖13.5氯化鉀1.5檸檬酸鈉2.9

鈉75

氯65

葡萄糖75

鉀20

檸檬酸10

滲透壓245“低滲”O(jiān)RS的組成允許范圍總?cè)苜|(zhì)濃度（包括葡萄糖）200—310mmol/L

其中鈉60—90mmol/L

鉀15—25mmol/L

檸檬酸8—12mmol/L

氯化物50—80mmol/L

葡萄糖至少相當(dāng)于鈉的濃度“低滲”O(jiān)RS的應(yīng)用預(yù)防脫水：建議在每次稀便后補(bǔ)充一定量的液體，＜6月，50ml；

6個月～2歲，100ml；

2～10歲，150ml；

10歲以上能喝多少給多少，直到腹瀉停止。糾正脫水：輕至中度脫水，ORS用量：用量（ml）=體重（kg）×（50～75）

4h內(nèi)服完。密切觀察病情，并輔導(dǎo)母親給患兒服用ORS液。以下情況提示口服補(bǔ)液可能失?。?、持續(xù)、頻繁、大量腹瀉，＞10—20ml/kg.h2、ORS液服用量不足3、頻繁、嚴(yán)重嘔吐；如果臨近4h，患兒仍有脫水表現(xiàn)，要調(diào)整補(bǔ)液方案。4h后重新評估患兒脫水狀況，然后選擇適當(dāng)?shù)姆桨?。?biāo)準(zhǔn)ORS的優(yōu)缺點

標(biāo)準(zhǔn)ORS雖然對糾正急性腹瀉脫水有很高的療效，但不能減少腹瀉的糞便排出量、腹瀉次數(shù)和腹瀉持續(xù)時間。由于標(biāo)準(zhǔn)ORS中鈉濃度高，會增加口渴，導(dǎo)致攝入更多ORS液，使大便量增多，病程延長。雖然大量實驗證明，標(biāo)準(zhǔn)ORS極少引起高鈉血癥，即使有，也無臨床意義，但該溶液鈉的濃度和總滲透壓仍為爭議的主題。

研究表明，鈉濃度在60mmol/L左右，糖濃度在50～100mmol/L之間對于水的吸收比較合適。同時腹瀉病因不同，糞便中鈉丟失情況也不相同，通常情況下，霍亂患兒糞便鈉丟失量為101mmol/L左右，非霍亂腹瀉為56mmol/L左右，標(biāo)準(zhǔn)ORS中鈉濃度為90mmol/L，適合治療霍亂，而鈉50～60mmol/L的ORS治療非霍亂性腹瀉似乎更合理。

低滲ORS與標(biāo)準(zhǔn)ORS比較1、在補(bǔ)充累積損失量期間，糞便排出量較標(biāo)準(zhǔn)ORS少36%，嘔吐次數(shù)較標(biāo)準(zhǔn)ORS減少16次，口服補(bǔ)液失敗（需改用靜脈補(bǔ)液病例）減少33%；2、在補(bǔ)液治療24h后平均血鈉濃度明顯低于標(biāo)準(zhǔn)ORS組，但未出現(xiàn)低鈉血癥或使原有的低鈉血癥加重，兩組尿量相近，說明低滲ORS不但療效好，而且安全，對急性非霍亂腹瀉患兒補(bǔ)液有益。3、低滲ORS對小兒霍亂與標(biāo)準(zhǔn)ORS同樣有效和安全，而在成人霍亂患者，無癥狀、暫時性低鈉血癥發(fā)生增加，提示成人霍亂患者可以使用低滲ORS，但應(yīng)檢測血鈉濃度。二、脫水征的識別對腹瀉病患兒進(jìn)行有無脫水和電解質(zhì)紊亂的評估。盡可能對中、重度脫水患兒行血電解質(zhì)檢查和血氣分析。有條件盡量進(jìn)行大便細(xì)菌培養(yǎng)以及病毒、寄生蟲檢測。對慢性腹瀉病須評估消化吸收功能、營養(yǎng)狀況、生長發(fā)育等。表脫水程度評估脫水程度輕度中度重度丟失體液（占體重%）≤5%5%—10%＞10%精神狀態(tài)稍差萎靡或煩躁嗜睡—昏迷皮膚彈性尚可差極差#粘膜稍干燥干燥明顯干燥前囟、眼窩稍有凹陷凹陷明顯凹陷肢端尚溫暖稍涼涼或發(fā)紺尿量稍少明顯減少無尿脈搏正常增快明顯增快、且弱血壓正常正?；蛏越到档汀⑿菘俗ⅲ?捏起皮膚恢復(fù)≥2秒三、重度脫水靜脈輸液1、在補(bǔ)液過程中，每1—2小時評估1次患者脫水情況，如無改善，則加快補(bǔ)液速度；2、嬰兒在補(bǔ)液后6h，兒童在補(bǔ)液后3h重新評估脫水情況，選擇適當(dāng)補(bǔ)液方案繼續(xù)治療；3、一但患兒可以口服（通常嬰兒在靜脈補(bǔ)液后3—4h，兒童在靜脈補(bǔ)液后1—2h，即給予ORS）。四、繼續(xù)喂養(yǎng)問題1、調(diào)整飲食①母乳喂養(yǎng)患兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)；②小于6個月的人工喂養(yǎng)患兒可繼續(xù)喂配方乳；③大于6個月的可繼續(xù)食用已經(jīng)習(xí)慣的日常食物，如粥、面條、稀飯、蛋、魚末、肉末、新鮮果汁；④鼓勵患兒進(jìn)食，如進(jìn)食量少，可增加喂養(yǎng)餐次；⑤避免給患兒喂食含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖食物；⑥病毒性腸炎因缺乏乳糖酶，可暫時給予無乳糖配方奶，時間1—2

周，腹瀉好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)為原有喂養(yǎng)方式；⑦過敏性腹瀉，以牛奶過敏較常見，嬰兒通常采用深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用氨基酸為基礎(chǔ)的配方奶或全要素飲食。五、補(bǔ)鋅治療補(bǔ)鋅有利于縮短腹瀉病程、降低腹瀉的嚴(yán)重度和脫水的危險。WHO在2005年發(fā)表了新修訂的腹瀉管理推薦指南，強(qiáng)調(diào)所有患兒在腹瀉發(fā)生時及早補(bǔ)充鋅。急性腹瀉病患兒能進(jìn)食后即予以補(bǔ)鋅治療，大于6個月的患兒，每天補(bǔ)充含鋅元素20mg，小于6個月的患兒，每天補(bǔ)充元素鋅10mg，共10—14天。元素鋅20mg相當(dāng)于硫酸鋅100mg，葡萄糖酸鋅140mg。連續(xù)補(bǔ)鋅10～14天，可以完全補(bǔ)足腹瀉期間丟失的鋅，并且降低以后2～3個月內(nèi)兒童再發(fā)腹瀉的危險。腹瀉患兒補(bǔ)鋅的意義1、鋅是體內(nèi)200余種金屬酶的必要組成成分，參與調(diào)節(jié)DNA的復(fù)制和核酸合成，影響細(xì)胞分化與復(fù)制；

2、對免疫系統(tǒng)發(fā)育和功能的維持、調(diào)節(jié)起重要作用；

3、能有效改善機(jī)體中各種抗氧化物之間的協(xié)同關(guān)系，從而提高其總體抗氧化損傷能力；