換發(fā)《藥品經(jīng)營許可證》申請審批表

附件1-1受理編號：換發(fā)《藥品經(jīng)營許可證》申請審批表申請企業(yè)（蓋章）：辦公電話：傳真電話：郵政編碼：聯(lián)系人：申請日期：年月日安徽省食品藥品監(jiān)督管理局制填表說明受理編號由省局填寫；內(nèi)容填寫應(yīng)完整、準(zhǔn)確，不得涂改；申請人提交的文件、證件應(yīng)當(dāng)是原件和復(fù)印件，并對其提交文件、證件的真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任；4、法人企業(yè)及其非法人分支機(jī)構(gòu)應(yīng)分別填寫此表，非法人分支機(jī)構(gòu)的申請審批表應(yīng)加蓋法人企業(yè)公章；此表一式二份。市局留存1份，報省局1份。企業(yè)名稱注冊地址企業(yè)類型□批發(fā)：□法人企業(yè)□非法人分支機(jī)構(gòu)□非法人企業(yè)□零售：□零售連鎖許可證號GSP證書編號經(jīng)營范圍□中藥材□中藥飲片□中成藥□化學(xué)原料藥□化學(xué)藥制劑□抗生素□生化藥品□生物制品□生物制品（限診斷藥品）□疫苗□麻醉藥品□精神藥品□精神藥品(限第二類)□處方藥□非處方藥倉庫地址一二有關(guān)人員姓名學(xué)歷職稱執(zhí)業(yè)藥師是否注冊到本單位身份證號碼法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員總數(shù)部門人數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士其它質(zhì)量管理部門驗(yàn)收組養(yǎng)護(hù)組經(jīng)營、辦公場所、倉庫、計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)等設(shè)施設(shè)備情況辦公營業(yè)場所(平方米)倉儲總面積(平方米)常溫庫陰涼庫冷庫驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)室設(shè)施設(shè)備情況倉儲設(shè)施設(shè)備計(jì)算機(jī)（臺）□空調(diào)臺□制冷設(shè)備套□溫濕度計(jì)臺□冷藏箱臺□除濕機(jī)臺□排氣扇臺□拆零貨架組□墊倉板㎡□中藥標(biāo)本（柜）□□□□□□□□計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)名稱配備總量購進(jìn)記錄用入庫驗(yàn)收用銷售記錄用出庫復(fù)核用能否接受遠(yuǎn)程監(jiān)督□能□否其他自動監(jiān)測、調(diào)控、顯示、記錄溫度狀況和自動報警的設(shè)備：運(yùn)輸設(shè)備法定代表人簽字:年月日被委托人簽字:聯(lián)系電話:年月日核定許可登記事項(xiàng)內(nèi)容企業(yè)名稱注冊地址倉庫地址法定代表人(企業(yè)負(fù)責(zé)人)秦質(zhì)量負(fù)責(zé)人經(jīng)營方式隸屬單位經(jīng)營范圍□中藥材□中藥飲片□中成藥□化學(xué)原料藥□化學(xué)藥制劑□抗生素□生化藥品□生物制品□生物制品（限診斷藥品）□疫苗□麻醉藥品□精神藥品□精神藥品(限第二類)□處方藥□非處方藥許可證編號許可證有效期自年月日至年月日審批意見經(jīng)辦人審查意見年月日處(科)室負(fù)責(zé)人審核意見