并發(fā)癥的預(yù)防與處置

并發(fā)癥的防止與解決第一節(jié)壓力性損傷【概述】壓力性損傷（pressureinjury）：壓傷，以前稱為壓瘡，指皮膚和（或）深部軟組織的局部損傷，普通位于骨隆突部位，或與醫(yī)療器械等有關(guān)，可體現(xiàn)為皮膚完整或開放性潰瘍，可能伴有疼痛，是由強和（或）持久的壓力或者壓力聯(lián)合剪切力引發(fā)的。軟組織對壓力和剪切力的耐受性可受微氣候、營養(yǎng)、灌注、基礎(chǔ)疾病和軟組織狀況的影響?！竞冒l(fā)部位】多發(fā)生在缺少脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處及受壓部位。臥位不同，受壓點不同，好發(fā)部位不同（見表3-1-1）。表3-1-1壓力性損傷好發(fā)部位體位好發(fā)部位仰臥位枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟、跟腱側(cè)臥位耳廓、肩峰、肘部、散部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝俯臥位耳部、頰部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂棘、膝部、腳趾坐位坐骨結(jié)節(jié)截石位骶尾部、排骨小頭外側(cè)、肩胛部【壓力性損傷的分期及體現(xiàn)】1.1期壓力性損傷：指壓不變白紅斑，皮膚完整。局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白的紅斑（圖3-1-l）。深色皮膚體現(xiàn)可能不同，指壓變白的紅斑或者感覺、皮溫、硬度的變化可能比觀察到皮膚變化更先出現(xiàn)。此期的顏色變化不涉及紫色或栗色變化，由于這些顏色變化提示可能存在深部組織損傷。2.2期壓力性損傷：部分皮層缺失伴真皮層暴露（圖3-1-2）。傷口床有活性、呈粉色或紅色、濕潤，也可體現(xiàn)為完整的或破損的漿液性水皰。脂肪及深部組織未暴露。無肉芽組織、腐肉、焦痂。該期損傷往往是由于骨盆皮膚微環(huán)境破壞和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力造成。該分期不能用于描述潮濕有關(guān)性皮膚損傷，例如失禁性皮炎、皺褶處皮炎以及醫(yī)療黏膠有關(guān)性皮膚損傷或者創(chuàng)傷傷口（皮膚撕脫傷、燒傷、擦傷）。3.3期壓力性損傷：全層皮膚缺失。經(jīng)?？梢娭?、肉芽組織和邊沿內(nèi)卷（圖3-1-3）?？梢姼夂停ɑ颍┙拱V。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差別。脂肪豐富的區(qū)域會發(fā)展成深部傷口，可能會出現(xiàn)潛行或竇道，無筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨和（或）骨暴露。如果腐肉或焦癡掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷。4.4期壓力性損傷：全層皮膚和組織缺失?？梢娀蚩芍苯佑|及筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭（圖3-1-4）?？梢姼夂停ɑ颍┙桂?。經(jīng)常會出現(xiàn)邊沿內(nèi)卷，竇道和（或）潛行。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差別。如果腐肉或焦癡掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷。5.不可分期的壓力性損傷：損傷程度不明的全層皮膚和組織缺損（圖3-1-5）。由于被腐肉和焦癡掩蓋，不能確認組織缺失的程度，只有去除足夠的腐肉和（或）焦痂，才干判斷損傷是3期還是4期。缺血肢端或足跟的穩(wěn)定型焦痂（體現(xiàn)為：干燥，緊密黏附，完整無紅斑和波動感）不應(yīng)去除。6.深部組織壓力性損傷：持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色、栗色或紫色。完整或破損的局部皮膚出現(xiàn)持續(xù)的指壓不變白深紅色、栗色或紫色，或表皮分離呈現(xiàn)黑色的傷口床或充血水皰（圖3-1-6）。疼痛和溫度變化普通先于顏色變化出現(xiàn)。深色皮膚的顏色體現(xiàn)可能不同。這種損傷是由于強烈和（或）長久的壓力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面造成。該期傷口可快速發(fā)展暴露組織缺失的實際程度，也可能溶解而不出現(xiàn)組織缺失。如果可見壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其它深層構(gòu)造，闡明這是全皮層的壓力性損傷（不可分期、3期或4期）。該分期不可用于描述血管、創(chuàng)傷、神經(jīng)性傷口或皮膚病。【附加的壓力性損傷的定義】1.醫(yī)療器械有關(guān)性壓力性損傷。指由于使用用于診療或治療的醫(yī)療器械而造成的壓力性損傷，損傷部位形狀普通與醫(yī)療器械形狀一致，能夠根據(jù)上述分期系統(tǒng)進行分期。2.黏膜壓力性損傷。由于使用醫(yī)療器械造成對應(yīng)部位黏膜出現(xiàn)的壓力性損傷。由于解剖特點，無法進行分期?！痉乐狗椒ā?.風險評定：（1）盡早使用構(gòu)造化風險評定工具來識別、發(fā)現(xiàn)患者存在的風險。臨床慣用的壓傷風險評定工具見附表4。（2）鑒別其它風險因素對壓傷的影響，涉及已經(jīng)發(fā)生的壓力性損傷和其它疾?。ㄈ纾禾悄虿?、血管問題）。（3）例行風險再評價并尋找需要干預(yù)的地方。（4）在風險評定的基礎(chǔ)上制訂照護計劃，確認需要干預(yù)的問題及其優(yōu)先級別。2.皮膚護理：（1）入院時檢查皮膚，并最少每天一次檢查壓傷狀況。（2）評價壓力點、溫度以及醫(yī)療器械下皮膚的狀況。（3）失禁后及時清理皮膚，使用皮膚清潔劑等，平衡皮膚pH值。（4）避免患者的壓傷處再次受壓。3.營養(yǎng)：（1）使用評定工具評價患者的營養(yǎng)不良風險，慣用的為住院患者營養(yǎng)風險篩查NRS-評定表（見附表3）。（2）營養(yǎng)師和營養(yǎng)學專家介入到營養(yǎng)不良風險的患者中。（3）常規(guī)評價患者體重以及其口服、腸內(nèi)、腸外攝入的營養(yǎng)與否足夠。（4）為有適應(yīng)證的患者補充額外的營養(yǎng)。4.體位與活動：（1）若無禁忌證，對存在風險的患者進行翻身和變化體位。（2）為患者制訂翻身和變化體位的時間表。（3）如果需要將患者置于任何支撐平面時，可考慮使用減輕壓力的設(shè)備。（4）根據(jù)患者的體型、活動受限的程度、剪切力、皮膚濕度和灌注來選擇患者的支撐平面。5.監(jiān)測、訓練和領(lǐng)導支持：（1）監(jiān)測壓力性損傷的流行狀況及發(fā)生率。（2）對多學科小組的每一名組員進行教育和訓練，確保清晰照護計劃，并且全部的照護均統(tǒng)計在患者的病歷中。（3）確保領(lǐng)導的支持，得到監(jiān)督并分派足夠的資源。6.患者教育：（1）向患者及家眷提供壓傷風險方面的教育。（2）讓患者及家眷參加減少風險的干預(yù)方法?！局委熍c護理】1.壓傷的治療：（1）治療方法：1）通過下列辦法優(yōu)化患者療效：評定營養(yǎng)狀態(tài)，解決營養(yǎng)缺點；控制血糖；改善動脈血流；若可能，減少免疫克制治療的強度。2）避免污染壓傷創(chuàng)面。3）減少壓傷的細菌負荷，減少生物膜。4）考慮在有限時間范疇內(nèi)使用適合組織狀況的、含有一定效力的外用殺菌劑，以控制細菌的生物負荷。5）考慮使用局部殺菌劑結(jié)合持續(xù)清創(chuàng)，來控制并去除延遲愈合傷口內(nèi)的可疑生物膜。6）對于預(yù)期無法愈合且重度定植/局部感染的壓傷，考慮使用局部殺菌劑。7）對于重度污染或感染壓傷，考慮使用磺胺密啶銀，直至達成徹底清創(chuàng)。8）嚴重污染或感染的壓傷可考慮使用藥用級別蜂蜜，直至達成徹底清創(chuàng)。9）對局部使用的抗生素在感染壓傷上的應(yīng)用加以限制，但患者受益面超出抗生素副作用和抗生素耐藥的特殊狀況除外。10）總體而言，不推薦局部使用抗生素治療壓傷。11）對于確診的全身感染患者，如血培養(yǎng)陽性、蜂窩織炎、筋膜炎、骨髓炎、全身炎癥反映綜合征（SIRS）或敗血癥者，全身使用抗生素。12）對局部膿腫進行引流。13）若有骨外露，觸之粗糙或質(zhì)軟，或經(jīng)常規(guī)治療后未愈合的壓傷，則評定與否有骨髓炎。只有在骨髓炎得到控制后，方有可能實現(xiàn)壓傷的永久愈合。（2）傷口敷料：1）保護壓傷周邊皮膚。2）每次更換敷料時評定壓傷狀況，并確認現(xiàn)在的敷料使用方略合理。3）遵照廠商建議，特別是更換敷料頻率方面。4）若糞便滲入敷料下，則更換傷口敷料。5）對常規(guī)敷料貼敷時間做出指導，同時計劃在必要條件下（如家庭、患者或醫(yī)務(wù)人員有需要）臨時更換敷料。6）確保每次更換敷料時，完全去掉全部傷口殘留敷料。（3）負壓治療（NPWT）：1）考慮用作深度3、4期壓傷的早期輔助治療。2）使用前對有壞死組織的壓傷進行清創(chuàng)解決。3）每次更換敷料時對壓傷進行評定。4）更換敷料的最佳間歇期尚不擬定，應(yīng)根據(jù)患者個體及傷口狀況決定。5）若預(yù)期有或報告有疼痛時，應(yīng)考慮：①將一種非黏性敷料置于創(chuàng)面上，放在泡沫敷料之下。②減少壓力水平，和/或變化壓力類型（持續(xù)型或間歇型）。③使用濕潤紗布替代泡沫敷料填充。（4）手術(shù)治療：若壓傷已發(fā)展為蜂窩組織炎或疑似有敗血癥，則請外科醫(yī)生會診，以確認與否能夠進行急診引流術(shù)和（或）清創(chuàng)術(shù)。（5）其它治療辦法：1）生物敷料：如皮膚替代物、異種移植、同種異體移植、膠原敷料等。2）生物物理辦法：電刺激、電磁療法、氧療等。2.傷口的護理：（1）清洗：1）每次更換敷料時清洗。2）用飲用水或生理鹽水沖洗。3）存在易感染因素，考慮使用消毒技術(shù)解決。4）使用帶有表面活性劑或抗菌劑的清洗溶液來清洗殘留物。5）確診感染、疑似感染或疑似嚴重細菌定植的壓傷。6）小心清洗帶有竇道、潛行、痿管的壓傷。7）使用有足夠壓力的洗液清洗創(chuàng)傷，避免損傷組織。8）避免將細菌沖入傷口內(nèi)。9）清洗周邊皮膚。（2）清創(chuàng)：最慣用的清開辦法：外科銳性清創(chuàng)；保守銳性清創(chuàng)；自溶清創(chuàng)；酶促清創(chuàng)；生物清創(chuàng)；機械清創(chuàng)；涉及超聲和水刀。1）根據(jù)患者病情與總體護理目的，將壓傷創(chuàng)面或創(chuàng)緣的失活組織去除。注意：僅在傷口灌注充足的前提下，方可進行清創(chuàng)。2）若疑似或證明存在生物膜，則進行清創(chuàng)。3）選擇最適合于患者、傷口和臨床應(yīng)用的清開辦法。4）若無引流或去除失活組織的緊急臨床需要，使用機械、自溶、酶促和（或）生物辦法清創(chuàng)。5）若有廣泛壞死，持續(xù)進展的蜂窩組織炎、捻發(fā)音、波動感和（或）繼發(fā)于壓瘡有關(guān)感染的敗血癥，則推薦進行外科銳性清創(chuàng)。6）存在下列狀況時，審慎進行保守銳性清創(chuàng)：免疫缺點、供血障礙。7）將伴有潛行、瘺管、竇道形成和（或）不容易用手術(shù)之外其它辦法予以去除的廣泛組織壞死的3或4期壓傷患者轉(zhuǎn)診，根據(jù)患者狀況和診療目的進行外科評定。8）下肢壓傷清創(chuàng)前，進行全方面的血管評定，以判斷動脈狀態(tài)、供血與否足以供應(yīng)清創(chuàng)傷口的愈合。9）勿對缺血肢體上的牢固、堅硬、干燥焦癡的壓傷清創(chuàng)。10）每次更換敷料時及有臨床指征時，對牢固、堅硬、干燥焦癡進行評定。11）干燥而牢固焦癡需要評定和治療的臨床指征涉及：出現(xiàn)于敷料周邊區(qū)域的紅斑、壓痛、水腫、膿液、波動感、捻發(fā)音和（或）異味（即感染跡象）。12）若有上述癥狀，緊急咨詢醫(yī)生、血管外科醫(yī)生。13）若有上述癥狀，緊急對壓傷進行清創(chuàng)。第二節(jié)肺部感染【概述】肺部感染（pulmonaryinfection）是指由病原微生物感染引發(fā)的終末氣道、肺泡腔及肺實質(zhì)的炎癥，是骨科患者最常見的院內(nèi)獲得性感染，造成住院時間延長、治療耗費增加，也是老年臥床患者死亡的重要因素。高齡、咳嗽無力、全麻、活動減少、意識障礙等為肺部感染的危險因素?！景l(fā)病機制】由于骨折、手術(shù)、麻醉等因素的打擊，患者由自由活動進入被迫臥床狀態(tài)，軀體活動減少、咳嗽力量削弱或因疼痛不敢咳嗽，造成肺通氣減少和痰液潴留，容易誘發(fā)肺部感染，使肺的通氣和氧合功效障礙，嚴重者可出現(xiàn)呼吸衰竭，甚至誘發(fā)多器官功效障礙。老年患者發(fā)生肺部感染的概率明顯更高，與老年人身體機能減退，合并慢性疾病如糖尿病、肺部疾病、胃食管返流等有關(guān)?！九R床體現(xiàn)】1.普通體現(xiàn)：發(fā)熱、寒顫；咳嗽、咳痰。痰液普通為黃粘痰，出現(xiàn)特殊感染或