多發(fā)性骨髓瘤的鑒別診斷

本課件介紹了多發(fā)性骨髓瘤的鑒別診療，從多發(fā)性骨髓瘤的多個臨床癥狀出發(fā)，分別敘述了多個癥狀的鑒別診療要點和注意事項，并附有臨床病例。通過本課件的學(xué)習(xí)，能夠較好地掌握多發(fā)性骨髓瘤的鑒別診療。一、概述多發(fā)性骨髓瘤臨床體現(xiàn)多個多樣，因此誤診率很高。國內(nèi)對2547例多發(fā)性骨髓瘤的統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)誤診率高達69.1%。多發(fā)性骨髓瘤不同的臨床體現(xiàn)均應(yīng)有對應(yīng)的鑒別診療。如不明因素貧血、反映性漿細胞增多癥：多克隆，漿細胞少、MGUS、腎病、原發(fā)性巨球蛋白血癥（Waldenstr?m）：骨質(zhì)、原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變性、POEMS綜合征、重鏈病、伴發(fā)于非漿細胞病的單克隆免疫球蛋白增高、腰痛性疾病、骨轉(zhuǎn)移癌等。多發(fā)性骨髓瘤的變異型有兩種：■孤立性漿細胞瘤(Solitaryplasmacytoma)影像上呈現(xiàn)單個溶骨性腫瘤，組織活檢為漿細胞瘤，多部位骨髓穿刺正常，普通不伴有單克隆免疫球蛋白增多?！鏊柰鉂{細胞瘤(Extramedullaryplasmacytoma)髓外漿細胞瘤是腫瘤發(fā)生于骨髓之外的組織器官，組織活檢證明是漿細胞瘤。骨髓象正常，骨骼經(jīng)X線和／或MRI檢查正常（髓外漿細胞瘤晚期發(fā)生廣泛播散者除外）。男性多發(fā)骨質(zhì)損害患者應(yīng)考慮哪些疾??？與多發(fā)性骨髓瘤如何鑒別？二、多發(fā)性骨髓瘤的鑒別診療1.骨痛和病理性骨折骨質(zhì)損害是MM特性性的臨床體現(xiàn)之一，大概75%的MM患者在診療時即有骨骼浸潤，如骨痛，溶骨病變，彌漫性骨質(zhì)疏松或病理性骨折，幾乎全部的患者在臨床病程中都會出現(xiàn)骨損害的體現(xiàn)。許多骨轉(zhuǎn)移瘤（肺癌、前列腺癌、乳腺癌、淋巴瘤）以及甲旁亢都能夠出現(xiàn)骨質(zhì)損害?！霾±Y料患者六個月前出現(xiàn)腰痛，為持續(xù)性酸痛，3個月前出現(xiàn)下肢無力，站立困難。ESR90mm/h，?2微球蛋白3.6ug/ml。6-14BM：全片大量散在或成堆分布骨髓瘤細胞,粒紅兩系受抑,巨核細胞未見,血小板不少,漿細胞占78.5％。腰椎MRI：T12、腰椎多發(fā)異常信號，L4-5，L5-S1錐間盤變性，腰骶部皮下軟組織異常信號。入院前門診骨髓形態(tài)學(xué)復(fù)查：骨髓增生Ⅲ級，漿細胞占88％，均為幼漿。血、尿固定電泳均未見單克隆免疫球蛋白區(qū)帶。腹部B超:肝臟多發(fā)實性占位，胰頭占位，右側(cè)胸水。胸腔穿刺黃色清亮液體450ml，蛋白28.6g/l，糖6.51mmol/l。下圖為入院時骨髓圖片，很像漿細胞瘤，核偏向一側(cè)，胞漿量多。用流式細胞儀進行免疫分型，沒有發(fā)現(xiàn)克隆性漿細胞，（CD38、138陽性細胞群）。成果見下圖。典型的多發(fā)性骨髓瘤的流式體現(xiàn)為CD138、38雙陽性，CD19陰性，CD17陽性，CD56明顯陽性，見下圖。再次進行穿刺病理，證明為肺腺癌骨轉(zhuǎn)移。因此，臨床上遇見多發(fā)骨質(zhì)損害患者時，女性患者應(yīng)注意有無乳腺癌，男性患者應(yīng)注意有無肺癌、前列腺癌，淋巴瘤，另外還要注意有無甲狀旁腺功效亢進。2.貧血及出血傾向貧血是本病的常見臨床體現(xiàn)。因貧血發(fā)生緩慢，貧血癥狀多不明顯，故以貧血為首發(fā)癥狀就診者僅占10%-30%，但其發(fā)生率在初診病人達70%以上。邱錄貴等報告432例中貧血患者占322例（89.4%）。出血傾向在本病也不少見。國內(nèi)一組2547例MM中以出血為首發(fā)癥狀者為171例，占13.8%。3.感染感染是本病常見的初診體現(xiàn)之一，也是治療過程中的嚴重并發(fā)癥之一，更是病人死亡的重要因素之一。國內(nèi)一組2547例MM報告中，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀者210例，占16.9%，而1058例MM病人的各部位感染并發(fā)癥占38.7%。4.腎臟損害50%的患者早期即出現(xiàn)蛋白尿、血尿、管型尿。大概20%的骨髓瘤患者僅有本周蛋白尿。在全部的MM中，近半數(shù)患者可發(fā)展為腎衰，25%的病人死于腎功效衰竭，是僅次于感染的第二大死亡因素?；颊咄蚋∧[、多尿、腰痛就診，查尿常規(guī)和血生化發(fā)現(xiàn)蛋白尿和/或血尿、管型尿，血尿素氮增高，血肌酐增高，因而有些病例開始往往被誤診為慢性腎炎、腎病綜合征、間質(zhì)性腎炎、腎小管酸中毒及腎衰竭等。5.高黏滯綜合征國外報道MM病人發(fā)生此綜合征者<10%。高粘滯綜合征的臨床體現(xiàn)有頭暈、頭痛、耳鳴、耳聾、眼花、視力障礙、皮膚紫癜、鼻出血、手足麻木、下肢有不易愈合的潰瘍、倦怠遲鈍、記憶力減退、共濟失調(diào)、腎臟稀釋及濃縮功效不全等，嚴重影響腦血流循環(huán)時可造成意識障礙、癲癇樣發(fā)作，甚至昏迷。此時檢查眼底可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜靜脈呈階段性擴張（香腸樣變化）、視乳頭水腫、眼底滲出、出血。因免疫球蛋白包裹血小板及凝血因子表面，影響其功效，加之血流緩慢損傷毛細血管壁，故常有出血傾向，尤以粘膜滲血（鼻腔、口腔、胃腸道粘膜）多見。在老年患者，血液粘滯度增加、貧血、血容量擴增可造成充血性心力衰竭發(fā)生。6.高尿酸血癥和高鈣血癥血鈣升高的因素重要是骨髓瘤細胞分泌的M蛋白與鈣結(jié)合的成果；另首先是MM是產(chǎn)生多個細胞因子引發(fā)廣泛的骨質(zhì)破壞，造成大量的血鈣進入到血液循環(huán)；另外，腎小管對鈣的外分泌局限性也是引發(fā)血鈣升高的另一因素。增多的血鈣重要是結(jié)合鈣而非離子鈣。血鈣>2.58mmol/L即為高鈣血癥。高鈣血癥的發(fā)生率報告不一，歐美國家MM患者在診療時高鈣血癥的發(fā)生率為10-30%，當(dāng)病情進展時可達30-60%。高鈣血癥可引發(fā)頭痛、嘔吐、厭食、煩渴、多尿、便秘，脫水、思維混亂（神志含糊），重者可致心律紊亂、昏迷甚至死亡。7.淀粉樣變性發(fā)生率約10%，MM伴發(fā)的淀粉樣變重要是由于大量的M蛋白的輕鏈可變區(qū)片斷或整個單克隆的輕鏈在組織中沉淀，可引發(fā)對應(yīng)器官的功效障礙。盡管在MM患者的M蛋白中κ輕鏈占多數(shù)，但是λ輕鏈更容易引發(fā)淀粉樣變。臨床體現(xiàn)取決于淀粉樣物質(zhì)沉積的部位。（1）心臟受累：可致心肌肥厚，心臟擴大，心律紊亂，傳導(dǎo)阻滯，可呈縮窄性心肌病體現(xiàn)，少有以心包受累為首發(fā)臨床體現(xiàn)的報道。疾病晚期經(jīng)常造成心力衰竭而死亡；（2）胃腸道受累：可致便秘、腹瀉、吸取不良；舌、腮腺、肝、脾、淋巴結(jié)等受累分別可致舌體肥大，甚至巨舌，腮腺腫大，肝、脾、淋巴結(jié)腫大（多為輕度腫大）；（3）周邊神經(jīng)受累：可致周邊神經(jīng)炎，體現(xiàn)為疼痛、感覺異常及肌力減退；淀粉樣物質(zhì)沉積在腕部屈肌的肌腱附近，圍困住正中神經(jīng)可引發(fā)“腕管綜合征”。8.神經(jīng)系統(tǒng)損害MM的神經(jīng)損害的病因涉及多個方面，涉及：腫瘤直接壓迫、浸潤、高鈣血癥、高粘滯綜合征、淀粉樣變性以及病理性骨折造成的機械性壓迫均可成為引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)病變和癥狀的因素。癥狀多個多樣，神經(jīng)損害諸多時候體現(xiàn)為神經(jīng)根痛，常在咳嗽、噴嚏或伸腰時加重，應(yīng)予以重視。晚期體現(xiàn)出感覺和運動缺失，并進展到括約肌功效障礙或截癱。脊髓壓迫是典型的也是較為嚴重的神經(jīng)受損害體現(xiàn)，胸髓累及較常見，常造成截癱。累及顱神經(jīng)以及分支是很罕見的骨髓瘤并發(fā)癥，最常見于疾病進展時。骨髓瘤浸潤顱底時可引發(fā)腦神經(jīng)受壓而產(chǎn)生腦神經(jīng)麻痹，腦膜受累時腦脊液蛋白增加，含M蛋白成分?！霾±Y料患者就診時嘴歪，一側(cè)鼻唇溝變淺，面部感覺不對稱。核磁發(fā)現(xiàn)眼球后方有腫塊，見左圖。診療為漿細胞瘤。放療背面部的顱神經(jīng)損害癥狀完全消失。臨床遇見反映遲鈍、面神經(jīng)麻痹的老年人應(yīng)注意鑒別面神經(jīng)麻痹與多發(fā)性骨髓瘤，以免耽擱病情。9.肝脾淋巴結(jié)腫大骨髓瘤細胞浸潤、淀粉樣變性造成肝脾腫大。肝臟腫大見于半數(shù)以上患者，脾腫大見于約20%患者，普通為肝、脾輕度腫大。淋巴結(jié)腫大少見。偶有以巨大肝臟腫大為首發(fā)臨床體現(xiàn)的報道。肝、脾、淋巴結(jié)腫大的因素多是由于骨髓瘤細胞浸潤或淀粉樣變性所致。10.關(guān)節(jié)癥狀少數(shù)患者可有關(guān)節(jié)疼痛，甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，系骨關(guān)節(jié)發(fā)生淀粉樣變性的體現(xiàn)。淀粉樣變性是MM的重要合并癥。淀粉樣物質(zhì)可沉積在胃腸道、心臟、肝、腎和皮膚，然而，淀粉樣物質(zhì)在滑膜液中的沉積尚未得到較好的認識。淀粉樣物質(zhì)在關(guān)節(jié)中大量沉積引發(fā)多發(fā)性關(guān)節(jié)炎稱為淀粉樣關(guān)節(jié)病(AmyA)，臨床病變的照片類似類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。多發(fā)性骨髓瘤有關(guān)的淀粉樣關(guān)節(jié)病已有諸多病例報道。6%-15%的MM患者會伴發(fā)淀粉樣變性。淀粉樣物質(zhì)在關(guān)節(jié)的浸潤非常少見，在MM患者中發(fā)生率不到5%?！龅矸蹣幼冃耘c類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的鑒別AmyA在多個類型的MM中都有發(fā)生。AmyA經(jīng)常誤診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA），由于疼痛，晨僵和多關(guān)節(jié)對稱性腫脹這些RA的典型臨床體現(xiàn)也經(jīng)常在AmyA患者中觀察到。兩者的鑒別要點重要在于：AmyA經(jīng)常不發(fā)熱，血沉不是非?？?，嚴重的關(guān)節(jié)活動受限伴相對較輕的滑膜炎和其它器官的淀粉樣沉積。特別值得注意的是，AmyA可能隨著肩膀明顯擴大，即“shoulder-padsign”。Katz等強調(diào)這一癥狀對診療AmyA非常重要。RA患者普通應(yīng)用非甾體類消炎藥、抗風(fēng)濕藥和/或小劑量類固醇激素后，臨床癥狀會逐步改善。然而，盡管同樣應(yīng)用這類藥品，AmyA患者的病情可能會快速惡化并進展，有效的化療才干起到緩和癥狀的作用。11.髓外漿細胞瘤多發(fā)性骨髓瘤(MM)是骨髓中單克隆漿細胞異常增生的惡性腫瘤，這種異常的漿細胞大多局限于骨髓中，只有在少數(shù)狀況下，轉(zhuǎn)移進軟組織中稱為髓外漿細胞瘤（EMP）。EMP有兩種類型，即沒有骨髓浸潤的原發(fā)型和伴有骨髓浸潤的繼發(fā)型。70%以上的原發(fā)和繼發(fā)EMP發(fā)生在上呼吸道（鼻、咽、喉、食管）。在MM中，EMP發(fā)生率達65%，但大多數(shù)病例為脊柱旁腫瘤，僅有1/3患者是真正的遠處轉(zhuǎn)移。■病例資料患者最初體現(xiàn)為下肢水腫，之后是行走困難。B超發(fā)現(xiàn)血流緩慢，當(dāng)時按血栓進行治療，輸注抗凝劑，患者癥狀沒有明顯改善，水腫持續(xù)加重。行盆腔CT，發(fā)現(xiàn)腹膜后部位有一腫塊，病理檢查懷疑淋巴瘤。見下圖。我院就診后進行檢查，病理為漿細胞瘤。免疫固定電泳陽性，免疫球蛋白水平<35g/L,但超出正常范疇，符合一條重要原則和一條次要原則，診療為多發(fā)性骨髓瘤。即使患者骨髓里面沒有漿細胞腫瘤，但組織病理是漿細胞瘤。進行聯(lián)合放化療，患者預(yù)后良好。12.骨硬化骨髓瘤（POEMS綜合征）POEMS綜合征臨床重要體現(xiàn)為慢性進行性多神經(jīng)病變伴有明顯的運動性殘疾。POEMS綜合征各個字母含義以下：P：多發(fā)性神經(jīng)病變（Polyneuropathy）；O：器官腫大(Organomegaly)；E：內(nèi)分泌病變(Endocrinopathy)；M：(Monoclonalprotein)；S：皮膚變化(Skinchange)，POEMS代表了重要特性，其它特性涉及硬化性骨損害、Castleman病、視乳頭水腫、血小板增多、外周水腫、腹水、滲出、紅細胞增多、12.骨硬化骨髓瘤（POEMS綜合征）POEMS綜合征臨床重要體現(xiàn)為慢性進行性多神經(jīng)病變伴有明顯的運動性殘疾。POEMS綜合征各個字母含義以下：P：多發(fā)性神經(jīng)