原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥規(guī)范

原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥臨床途徑（）一、原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥臨床途徑原則住院流程（一）合用對(duì)象。第一診療為原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥（ICD-10：E05.0）行甲狀腺次全切除手術(shù)(ICD-9-CM-3:06.3902)。（二）診療根據(jù)。根據(jù)《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)編著，第1版）、《甲狀腺外科》（人民衛(wèi)生出版社，第1版）及全國(guó)高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，第7版）。1.臨床甲亢癥狀和體征。2.甲狀腺?gòu)浡阅[大（觸診和B超證明）。3.血清TSH濃度減少，甲狀腺激素濃度升高。4.眼球突出和其它浸潤(rùn)性眼征。5.脛前粘液性水腫。6.甲狀腺TSH受體抗體（TRAb或TSAb）陽(yáng)性。以上原則中，1、2、3項(xiàng)為診療必備條件，4、5、6項(xiàng)為診療輔助條件。（三）選擇治療方案的根據(jù)。根據(jù)《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)編著，第1版）、《甲狀腺外科》（人民衛(wèi)生出版社，第1版）及全國(guó)高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，第7版）。甲狀腺次全切除手術(shù)合用于：1.甲亢長(zhǎng)久藥品治療無(wú)效或效果不佳的；2.甲亢甲狀腺藥品或131碘放射性核素治療后復(fù)發(fā)；3.甲狀腺較大對(duì)周邊臟器有壓迫或胸骨后甲狀腺腫；4.疑似與甲狀腺癌并存者；5.妊娠期甲亢藥品控制不佳者，能夠在妊娠中期（13-24周）進(jìn)行手術(shù)。（四）原則住院日為5-8天。（五）進(jìn)入途徑原則。1.第一診療必須符合ICD-10E05.0原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥疾病編碼。2.有手術(shù)指征患者；3.患者的甲亢病情穩(wěn)定，術(shù)前準(zhǔn)備有兩種辦法，可在門(mén)診完畢：（1）術(shù)前應(yīng)用抗甲狀腺藥品基本控制甲亢癥狀后，改服2周碘劑，再進(jìn)行手術(shù)；（2）對(duì)癥狀較輕的患者開(kāi)始即用碘劑，2-3周后甲亢癥狀得到基本控制，可進(jìn)行手術(shù)；4.當(dāng)患者合并其它疾病，但住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實(shí)施時(shí)，能夠進(jìn)入途徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1-2天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功效、電解質(zhì)、凝血功效、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部X線檢查；（4）甲狀腺功效檢查、抗甲狀腺抗體、甲狀腺球蛋白；（5）請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診理解聲帶狀況。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）氣管正側(cè)位；（2）肺功效、超聲心動(dòng)圖檢查和血?dú)夥治龅?；?）甲狀腺同位素掃描、甲狀腺B超。（七）防止性抗菌藥品選擇與使用時(shí)機(jī)。按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號(hào)）執(zhí)行。普通不需防止用抗菌藥品。（八）手術(shù)日為入院第3-4天。1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉、局麻或頸叢麻醉。2.手術(shù)方式：甲狀腺次全切除術(shù)。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血狀況而定。5.病理學(xué)檢查：術(shù)中行冰凍病理學(xué)檢查，術(shù)后行石蠟切片病理學(xué)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)2-5天。1.生命體征監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察有無(wú)出血及甲狀腺危象等并發(fā)癥發(fā)生。2.視具體狀況盡早拔除尿管、引流管。3.指導(dǎo)患者術(shù)后飲食。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、血生化、甲狀腺功效等。（十）出院原則。1.無(wú)切口感染、引流管拔除。2.生命體征平穩(wěn)，可自由活動(dòng)。3.飲食恢復(fù)，無(wú)需靜脈補(bǔ)液。4.無(wú)需要住院解決的其它并發(fā)癥或合并癥。（十一）變異及因素分析。1.術(shù)前檢查提示甲亢癥狀未能有效控制，則暫緩手術(shù)。2.術(shù)中冰凍提示甲狀腺炎或甲狀腺癌等，轉(zhuǎn)入對(duì)應(yīng)途徑。3.合并胸骨后巨大甲狀腺腫有可能需要開(kāi)胸手術(shù)。4.術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥需要進(jìn)行有關(guān)的診療和治療。二、原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥臨床途徑合用對(duì)象：第一診療為原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥（ICD-10：E05.0）行甲狀腺次全切術(shù)(ICD-9-CM-3:06.3902)患者姓名：性別：年紀(jì)：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：5-8天日期住院第1天住院第2-3天（手術(shù)前1天）主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查完畢住院病歷和初次病程統(tǒng)計(jì)開(kāi)具檢查檢查單上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)定初步擬定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目上級(jí)醫(yī)師查房完畢術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)定根據(jù)檢查檢查成果進(jìn)行術(shù)前討論，擬定治療方案如考慮有惡性轉(zhuǎn)入對(duì)應(yīng)臨床途徑完畢必要的有關(guān)科室會(huì)診術(shù)前1天申請(qǐng)手術(shù)及開(kāi)手術(shù)醫(yī)囑完畢上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)等完畢術(shù)前總結(jié)、手術(shù)方式、手術(shù)核心環(huán)節(jié)、術(shù)中注意事項(xiàng)等向患者及家眷交代病情及手術(shù)安排，圍手術(shù)期注意事項(xiàng)訂立手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品合同書(shū)、輸血同意書(shū)、麻醉同意書(shū)或簽授權(quán)委托書(shū)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：外科二級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食(根據(jù)患者狀況定）臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血凝血功效、生電解質(zhì)、肝腎功效、感染性疾病篩查、甲狀腺功效、抗甲狀腺抗體、甲狀腺球蛋白心電圖、胸部X線檢查甲狀腺B超，氣管正側(cè)位、肺功效、超聲心動(dòng)圖（視患者狀況而定）耳鼻喉科會(huì)診其它：根據(jù)患者其它基礎(chǔ)疾病狀況而定長(zhǎng)久醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：會(huì)診單術(shù)前醫(yī)囑：1)常規(guī)準(zhǔn)備明日在氣管內(nèi)全麻下行甲狀腺次全切除術(shù)2)備皮3)術(shù)前禁食6小時(shí)、禁飲2小時(shí)4)麻醉用藥術(shù)中特殊用藥帶藥帶影像學(xué)資料入手術(shù)室預(yù)約ICU（視狀況而定）重要護(hù)理工作入院介紹入院評(píng)定健康教育活動(dòng)指導(dǎo)飲食指導(dǎo)患者有關(guān)檢查配合的指導(dǎo)心理支持靜脈抽血健康教育飲食指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)術(shù)前指導(dǎo)增進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥品）心理支持病情變異統(tǒng)計(jì)□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第3-4天（手術(shù)日）術(shù)前與術(shù)中術(shù)后主要診療工作陪送患者入手術(shù)室麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)生命體征施行手術(shù)保持各引流管暢通術(shù)中行冰凍病理學(xué)檢查，術(shù)終行常規(guī)病理學(xué)檢查麻醉醫(yī)師完畢麻醉統(tǒng)計(jì)完畢術(shù)后初次病程統(tǒng)計(jì)完畢手術(shù)統(tǒng)計(jì)向患者及家眷闡明手術(shù)狀況重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：甲亢常規(guī)護(hù)理禁食臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)中冰凍檢查長(zhǎng)久醫(yī)囑：甲狀腺次全切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理一級(jí)護(hù)理禁食頸部切口引流接負(fù)壓袋吸引并記量尿管接尿袋（視手術(shù)時(shí)間而定）臨時(shí)醫(yī)囑：吸氧床邊備氣管切開(kāi)包血常規(guī)及生化檢查（必要時(shí)）重要護(hù)理工作健康教育飲食：術(shù)前禁食禁飲術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物告知患者及家眷術(shù)前流程及注意事項(xiàng)指導(dǎo)術(shù)前注射用藥后注意事項(xiàng)術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備陪送患者入手術(shù)室術(shù)中根據(jù)患者病情決定留置尿管床邊放置氣管切開(kāi)包心理支持（患者及家眷）體位與活動(dòng)：平臥，去枕6小時(shí)，協(xié)助變化體位（半坐臥位），指導(dǎo)頸部活動(dòng)按醫(yī)囑吸氧、禁食、禁飲親密觀察患者狀況疼痛護(hù)理留置管道護(hù)理及指導(dǎo)心理支持（患者及家眷）病情變異統(tǒng)計(jì)□無(wú)□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4-6天（術(shù)后第1-2天）住院第5-8天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房觀察病情變化，涉及頸部、耳前叩擊征及聲音狀況等觀察引流量和性狀，視引流狀況拔除頸部引流管及尿管檢查手術(shù)切口，更換敷料分析實(shí)驗(yàn)室檢查成果維持水電解質(zhì)平衡住院醫(yī)師完畢常規(guī)病程統(tǒng)計(jì)上級(jí)醫(yī)師查房觀察病情變化，涉及頸部、耳前叩擊征及聲音狀況等觀察引流量和顏色住院醫(yī)師完畢常規(guī)病程統(tǒng)計(jì)必要時(shí)予有關(guān)特殊檢查明確與否符合出院原則完畢出院統(tǒng)計(jì)、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等告知出入院處告知患者及家眷向患者告知出院后注意事項(xiàng)，如康復(fù)計(jì)劃、返院復(fù)診、后續(xù)治療及有關(guān)并發(fā)癥的解決等出院小結(jié)、診療證明書(shū)及出院須知交予患者重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：（參見(jiàn)昨天醫(yī)囑）甲狀腺手術(shù)后常規(guī)護(hù)理一級(jí)護(hù)理半流拔除頸部引流管接袋并記量化痰藥患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：適宜補(bǔ)充葡萄糖液和鹽水液體支持切口換藥并拔除引流拔除尿管長(zhǎng)久醫(yī)囑：（參見(jiàn)左列）二或三級(jí)護(hù)理（視狀況）患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：補(bǔ)充進(jìn)食局限性的液體支持并發(fā)癥解決（必要時(shí)）預(yù)約切口拆線出院醫(yī)囑：出院帶藥重