兒童神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育特點(diǎn)

小朋友神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育特點(diǎn)

一、腦的發(fā)育

●腦重：新生兒腦重達(dá)成人腦重的25%左右，7歲時(shí)靠近成人腦重。

●神經(jīng)細(xì)胞數(shù)目：出生時(shí)神經(jīng)細(xì)胞數(shù)目已與成人靠近，但其樹(shù)突和軸突少而短。

●髓鞘：神經(jīng)髓鞘的形成和發(fā)育不完善，神經(jīng)纖維到4歲時(shí)才完畢髓鞘化。

二、脊髓的發(fā)育

脊髓在出生時(shí)已含有功效，隨年紀(jì)增加而加長(zhǎng)增重。

脊髓下端：

●在胎兒期位于第2腰椎下緣；

●4歲時(shí)上移至第1腰椎

——做腰椎穿刺定位時(shí)應(yīng)注意。

三、神經(jīng)反射

1.小兒出生時(shí)含有某些原始反射

如：覓食、吸吮、擁抱、握持等反射，隨著年紀(jì)的增加，以上原始反射自然消失（普通3～4個(gè)月）。

2.新生兒和嬰兒肌腱反射較弱

如：提睪反射、腹壁反射不易引出，至1歲時(shí)才穩(wěn)定。

3.某些病理反射在小兒某些時(shí)期屬于正常生理現(xiàn)象

如：生后3～4個(gè)月前Kernig征（凱爾尼格征）可呈陽(yáng)性，2歲下列小兒Babinski征（巴賓斯基征）陽(yáng)性。

熱性驚厥

■是小兒時(shí)期最常見(jiàn)的驚厥性疾病，也是兒科常見(jiàn)的急癥。

■小朋友期患病率2%～5%，男孩稍多于女孩。

■患兒常有熱性驚厥家庭史。

一、臨床體現(xiàn)

▲典型高熱驚厥特點(diǎn)以下：

①多見(jiàn)于6個(gè)月～5歲小兒，6歲后罕見(jiàn)。

②患兒體質(zhì)較好。

③驚厥多發(fā)生在病初體溫驟升時(shí)，常見(jiàn)于上感。

④驚厥呈全身性、次數(shù)少、時(shí)間短、恢復(fù)快、無(wú)異常神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、普通預(yù)后好。熱性驚厥分為單純型與復(fù)雜型，鑒別要點(diǎn)見(jiàn)下表：

【單純型和復(fù)雜型熱性驚厥的鑒別要點(diǎn)】單純型熱性驚厥復(fù)雜型熱性驚厥發(fā)病率在熱性驚厥中約占70%在熱性驚厥中約占30%驚厥發(fā)作形式全身性發(fā)作局灶性或不對(duì)稱驚厥持續(xù)時(shí)間短暫發(fā)作，大多數(shù)＜15分鐘長(zhǎng)時(shí)間發(fā)作，≥15分鐘驚厥發(fā)作次數(shù)一次熱程中僅有1發(fā)作24小時(shí)內(nèi)重復(fù)多次發(fā)作復(fù)發(fā)總次數(shù)≤4次＞5次

二、診療與鑒別診療

（一）診療

診療熱性驚厥要謹(jǐn)慎，并非全部伴有發(fā)熱的驚厥都是熱性驚厥。

排除性診療！

（二）鑒別診療

1.感染性疾病伴發(fā)熱時(shí)

（1）顱內(nèi)感染：細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲(chóng)等直接引發(fā)的腦炎、腦膜炎、腦膜腦炎、腦膿腫等。

·腦脊液異常

·有腦膜刺激征

·有顱內(nèi)高壓

·故意志障礙

（2）顱外感染：感染中毒性腦?。ㄈ纾褐匕Y肺炎）。

·腦脊液正常

·有腦膜刺激征

·有顱內(nèi)高壓

·故意志障礙

2.非感染性疾病伴發(fā)熱時(shí)

（1）顱內(nèi)疾?。喊d癇、顱內(nèi)占位性疾病、顱腦損傷和出血、先天性腦發(fā)育畸形等。

（2）顱外疾?。旱外}血癥、低鎂血癥等。

三、治療與防止

（一）普通治療——保護(hù)

（二）止痙治療——鎮(zhèn)靜

（三）對(duì)癥治療——降溫

（四）病因治療及防止

（一）普通治療——保護(hù)

●確保患兒呼吸道暢通，避免誤吸與窒息，避免舌咬傷及骨關(guān)節(jié)損傷。

●嚴(yán)重者常規(guī)給氧，以減少缺氧性腦損傷。

●保持安靜，嚴(yán)禁一切不必要的刺激。（二）止痙治療——鎮(zhèn)靜

1.地西泮——為首選止痙藥

▲0.3～0.5mg/kg（最大劑量10mg）

▲靜注（每分鐘1.2mg）

▲5分鐘內(nèi)生效，但作用短暫，必要時(shí)15～20分鐘后重復(fù)。

▲肛門(mén)灌腸同樣有效，肌注效差，最佳不用。

2.苯巴比妥——慣用于熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)。

3.苯妥英鈉——合用于驚厥持續(xù)狀態(tài)，最佳有心電圖監(jiān)護(hù)。

4.硫噴妥鈉——驚厥不止時(shí)應(yīng)用。

5.無(wú)抗驚厥藥時(shí)——可針刺人中、合谷。（三）對(duì)癥治療——降溫

▲物理降溫——酒精擦?。?/p>

冷鹽水灌腸；

頸旁、腋下、腹股溝等大血管處冰敷；

▲藥品降溫——可選用對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬、雙氯酚酸鈉。

▲補(bǔ)充足夠營(yíng)養(yǎng)與液體。

（四）病因治療及防止

▲對(duì)單純型熱性驚厥——對(duì)癥治療和病因治療即可。

▲對(duì)有復(fù)發(fā)傾向者——可于發(fā)熱開(kāi)始即使用地西泮（安定）直到本次原發(fā)病體溫恢復(fù)為止。

▲對(duì)復(fù)雜型熱性驚厥——口服丙戊酸或苯巴比妥，療程1～2年，個(gè)別需適宜延長(zhǎng)。8個(gè)月女?huà)?。突發(fā)高熱39.8℃，抽搐一次急診就醫(yī)。查體：精神可，神清，身上有少量皮疹，前囟平。咽部充血，扁桃體Ⅱ度腫大，心、肺、腹（-），無(wú)病理反射。

1.抽搐可能的因素是

A.低血糖

B.高熱驚厥

C.中毒性腦病

D.嬰兒手足搐搦癥

E.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

『對(duì)的答案』B

『答案解析』根據(jù)題干突發(fā)高熱39.8℃，身上有少量皮疹，前囟平。咽部充血，扁桃體Ⅱ度腫大，提示化膿性扁桃體炎，無(wú)病理反射等，抽搐可能因素為高熱驚厥。故選B。2.下列與診療無(wú)關(guān)的體現(xiàn)是

A.身上有皮疹

B.年紀(jì)8個(gè)月

C.突發(fā)高熱

D.無(wú)腦膜刺激征

E.抽風(fēng)后意識(shí)清晰

『對(duì)的答案』A

『答案解析』高熱驚厥的診療要點(diǎn)：6個(gè)月至5歲；驚厥發(fā)生于高熱或體溫上升時(shí)；發(fā)作前后無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)異常。3.入院后6小時(shí)，又發(fā)生驚厥，體溫上升到40℃，急救方法中，臨時(shí)不需要的是

A.吸氧

B.氣管插管

C.保持呼吸道暢通

D.肌注或靜注安定

E.采用降溫方法

『對(duì)的答案』B

『答案解析』氣管插管為有創(chuàng)操作，根據(jù)題干條件，無(wú)使用適應(yīng)癥。故選B?；撔阅X膜炎

●是由多個(gè)化膿性細(xì)菌引發(fā)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。

●90%的化腦患兒為5歲下列小朋友，1歲下列是患病高峰年紀(jì)，流感嗜血桿菌引發(fā)的化腦多集中在2個(gè)月～2歲小朋友。

一、病因病原菌隨發(fā)病年紀(jì)而異。

1.新生兒和＜2個(gè)月嬰兒

→以腸道革蘭陰性桿菌（大腸桿菌最多見(jiàn)，另首先為變形桿菌、銅綠假單胞菌等）和金黃色葡萄球菌為主。

2.2個(gè)月～12歲小朋友

→以腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌為主。

3.＞12歲小朋友

→以肺炎鏈球菌和腦膜炎球菌多見(jiàn)。

由腦膜炎球菌引發(fā)的腦膜炎，多發(fā)生于15歲下列小朋友，常呈流行性，又稱流行性腦脊髓膜炎。經(jīng)呼吸道分泌物或飛沫傳輸。

二、臨床體現(xiàn)

1.起病形式

（1）驟起發(fā)病：

多系腦膜炎球菌感染所致的危重暴發(fā)型——快速出現(xiàn)休克、皮膚出血點(diǎn)或瘀斑、意識(shí)障礙、彌散性血管內(nèi)凝血等，若不及時(shí)治療可在24小時(shí)內(nèi)死亡。

（2）亞急性起?。?/p>

——多為流感嗜血桿菌或肺炎鏈球菌腦膜炎。2.典型與不典型——臨床體現(xiàn)典型體現(xiàn)新生兒及小嬰兒的體現(xiàn)

（不典型）1.急性感染中毒與

腦功效障礙癥狀●急性發(fā)熱、意識(shí)障礙、重復(fù)驚厥

●可有休克●體溫正?；驕p少

●不吃、不哭、不動(dòng)

●微小驚厥2.顱壓增高體現(xiàn)●頭痛

●嘔吐

●腦疝●尖叫、皺眉

●前囟飽滿緊張

●顱縫分離3.腦膜刺激征●頸強(qiáng)直

●Kernig’s

●Brudzinski征不明顯3.某些化膿性腦膜炎的——特殊體現(xiàn)

（1）流行性腦脊髓膜炎

√起病很快可出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)和瘀斑，并快速增多、擴(kuò)大和融合；

√暴發(fā)型患兒可發(fā)生休克、DIC和（或）出現(xiàn)腦炎體現(xiàn)，重者發(fā)生腦疝。

（2）肺炎鏈球菌腦膜炎

√約40%～50%病例有肺炎、中耳炎、乳突炎、鼻竇炎、敗血癥或顱腦外傷等感染灶；病程遷延，易復(fù)發(fā)。

（3）金葡菌腦膜炎

√常為金葡菌膿毒敗血癥的遷徙病灶之一，因此常有原發(fā)化膿病灶；

√病程中約半數(shù)出現(xiàn)皮疹；

√腦脊液呈膿樣渾濁，易凝固。

三、輔助檢查

1.腦脊液檢查——是確診腦膜炎的重要根據(jù)。

對(duì)急性發(fā)熱，并伴神經(jīng)系統(tǒng)異常癥狀體征的患兒應(yīng)盡早做腦脊液檢查，以明確診療?！净撔阅X膜炎腦脊液檢查變化】

＞＞壓力增高；

＞＞外觀混濁甚至呈膿樣（似米湯樣）；

＞＞白細(xì)胞總數(shù)明顯增多，≥1000×106/L，以中性粒細(xì)胞為主；

＞＞蛋白質(zhì)含量增多；

＞＞糖含量明顯減少，甚至為零。

＞＞涂片革蘭染色檢查致病菌：簡(jiǎn)便易行，檢出陽(yáng)性率甚至高于細(xì)菌培養(yǎng)。細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者應(yīng)做藥品敏感實(shí)驗(yàn)?！狙┑慕勺C】

①有顱內(nèi)壓明顯增高體現(xiàn)的患兒；

②嚴(yán)重心肺功效不全或休克；

③腰穿局部皮膚感染。

【腰穿辦法】

對(duì)有明顯顱內(nèi)壓增高者

→腰穿前可先快速靜滴甘露醇減少顱內(nèi)壓

→半小時(shí)后再穿刺，以防穿刺后發(fā)生腦疝?！究偨Y(jié)歸納：三種腦膜炎腦脊液檢查成果比較】化膿性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎病毒性腦膜炎外觀混濁甚至呈膿樣

（似米湯樣）毛玻璃樣，靜置后有薄膜清亮病原體涂片革蘭染色檢查

致病菌陽(yáng)性率高薄膜涂片抗酸染色

可找到結(jié)核菌無(wú)細(xì)胞白細(xì)胞總數(shù)明顯增多，

≥1000×106/L，

以中性粒細(xì)胞為主白細(xì)胞數(shù)

＜500×106/L，

以淋巴細(xì)胞為主0～數(shù)百×106/L，

淋巴為主蛋白升高，＞1g/L明顯升高，1～3g/L正常糖和氯化物同時(shí)減少同時(shí)減少正常2.其它檢查——非特異性

（1）血培養(yǎng)：對(duì)疑似者均應(yīng)做血培養(yǎng)，以協(xié)助尋找致病菌。

（2）皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑涂片：是發(fā)現(xiàn)腦膜炎雙球菌重要而簡(jiǎn)便的辦法。

（3）外周血象：白細(xì)胞總數(shù)大多明顯增高，以中性粒細(xì)胞為主。

（4）血清降鈣素原：血清降鈣素原＞0.5ng/ml提示細(xì)菌感染。

四、并發(fā)癥和后遺癥

●硬膜下積液（積膿）

●腦積水

●腦室管膜炎

●腦膿腫

●腦性低鈉血癥

●多個(gè)神經(jīng)功效障礙

●硬膜下積液

→重要發(fā)生在1歲下列嬰兒。

→肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎患兒多見(jiàn)。

→臨床特點(diǎn)為：“好了好了又重了！”

①凡經(jīng)有效治療48～72小時(shí)后腦脊液有好轉(zhuǎn)，但體溫不退或體溫下降后再升高；

②或普通癥狀好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)意識(shí)障礙、驚厥；

③病程中出現(xiàn)：進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高的癥狀（前囟飽滿或前囟隆起，顱縫分離，頭圍增大等）。→檢查：

▲頭顱透光檢查和CT掃描可協(xié)助診療；

▲最后確診和治療有賴于硬膜下穿刺，放出積液——正常嬰兒硬腦膜下積液量不超出2ml，蛋白定量低于400mg/L。

頭顱CT顯示硬膜下梭形低密度灶

10個(gè)月，男孩。診療為流感嗜血桿菌腦膜炎，經(jīng)抗生素治療2周后，病情好轉(zhuǎn)，體溫正常，近1天又出現(xiàn)發(fā)熱，搐搦，前囟飽滿，顱縫分離。應(yīng)