新農合知識講座

武漢佳瑞醫(yī)院新農合知識講座我國公民可以享受國家給予的五險一金：養(yǎng)老保險,醫(yī)療保險,失業(yè)保險,工傷保險,生育保險,還有住房公積金。新農合就是醫(yī)療保險的一種，不同地區(qū)的保險政策有所不同，如廣東沿海地區(qū)把職工醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)居民保險，農村合作醫(yī)療合并為醫(yī)療保險，由一個基金管理部門統(tǒng)一管理。但我們湖北省目前醫(yī)保保險與新農合是分開管理，分別由醫(yī)保局和農合辦來管理。實施新農合制度，堅堅大額醫(yī)療費用補助為主，兼顧受益面，堅持以收定支，統(tǒng)籌醫(yī)療，堅持基本醫(yī)療保障與大病保險結合。下面我主要從以下幾個方面來說明新農合操作實施與管理：首先，我們醫(yī)院的新農合基本情況目前我們醫(yī)院只給了住院醫(yī)療保險的權限，所以門診是不能報銷的，所能享受報銷的也只是蔡甸區(qū)范圍參保的人員。其他地區(qū)的可為其準備齊全報銷的所有資料，讓其拿回當地合管辦報銷。參合農民發(fā)生的住院醫(yī)藥費補償，實行年度封頂與比例控制相結合，年度封頂數為每人15萬元。我們醫(yī)院與區(qū)級（二級）醫(yī)院一樣，收取參合患者入院的起付線為500元。病人在本院住院享受的報銷比例是75%，但我們醫(yī)院僅以一級醫(yī)院的收費標準收費。意外傷害患者在相應級別醫(yī)院的超付線上按30%補償，年度封頂線1萬元。必須到戶口所在地開受傷證明。目前我們醫(yī)院所有住院病人按2200元定額結算方式結算。目前采取的是按人頭總額預付，之后將逐步實行床日付費，單病種付費，例均住院費用控制和實際補償比保底等混合支付方式。第二參合患者住院管理一入院管理：1入院審核A對身份進行審核，通過查驗證件，核對患者身證（或其他有效身份證明），新農合證（卡）與本人是否一致，確認患者參合身份。將參合患者在醫(yī)院信息系統(tǒng)和病歷上標注為新農合類別，并準確錄入患者戶籍所在地醫(yī)名稱。B對病種進行審核。服毒，酗酒，計劃生育，不孕不育，職業(yè)病，假肢義齒，美容整形，以及醫(yī)療事故不屬于新農合報銷補償范疇。對下列疾病或情形不予補償或部分補償：打架斗毆，服毒，吸毒，自殺，酗酒以及計劃生育手術，不孕不育，性功能障等住院發(fā)生的費用不予補償。鑲牙，配鏡，近視眼矯正，美容整容，矯形，器官移植，以及保健類療法，會診，陪護等非治療性費用，不予補償。使用《武漢市新型農村合作醫(yī)療藥品目錄》以外的藥物，以及《武漢市醫(yī)療服務價格手冊》以外的非診療項目等，不予補償。交通事故，意外傷害等發(fā)生的醫(yī)療費，已由對方或第三方承擔的不予補償。單次檢查費用400無以內的全部納入核報，400元以上的部分折半納入核報。一次必植入材料費用5000元以內全部納入核報，5千-3萬的30%按比例報銷,3萬元以上不報。微創(chuàng)手術器材使用費及手術費折半納入核報。特殊手術刀具使用費折半納入核報。神經手術導航系統(tǒng)費用折半納入核報。白血病，再障，血友病，骨異常增生綜合癥等輸血費用半納入核報。附：廣東省項目方面參考：凡屬下列情況的醫(yī)療費用,醫(yī)保基金不予支付:(一)到本市非定點醫(yī)療機構(急診除外)就診(含分娩或終止妊娠)及零售藥店購藥的費用,(二)因本人違法犯罪行為造成傷害或因本人故意行為如自傷,斗毆,酗酒及無證駕駛船舶,航空器發(fā)生的醫(yī)療費用,(三)屬于他方責任的意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費用,(四)因駕駛機動車輛(含輕便摩托車,電動車,不含電動自行車)造成的意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費用,(五)因工傷,醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用,(六)施行美容手術或先天性殘疾進行非生理功能矯正治療所發(fā)生的醫(yī)療費用,(七)預防保健,療養(yǎng)費用,(八)違反計劃生育政策生育的費用,(九)屬于施行計劃生育手術發(fā)生的醫(yī)療費用,(十)計劃內懷孕,因非醫(yī)學需要或自行終止妊娠的費用,(十一)實施人工輔助生殖術的費用,(十二)因公或因私出國及赴港澳臺地區(qū)期間所發(fā)生的醫(yī)療(含生育)費用,(十三)按照國家和省,市有關規(guī)定不得由醫(yī)?；鹬Ц兜钠渌M用.另外,醫(yī)保基金不予支付的診療項目和服務項目：一條醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜脑\療項目范圍(職工醫(yī)療保險個人帳戶除外).醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜脑\療項目,是指一些非臨床診療必需,效果不確定以及屬于特需醫(yī)療服務的下列診療項目:非疾病治療項目類各種美容,健美項目以及非功能性整容,矯形手術.包括治療色斑,脫痣,激光美容扁平疣,除皺,美容按摩,美體,美容潔牙,美容鑲牙,牙裂不齊矯正,色斑牙治療,治療口吃,腋臭,多毛癥等的費用,不包括因疾病或外傷引起的組織器官缺失的替代性假體植入;各種減肥,增胖,增高項目;各種預防保健性的診療項目.包括各種體檢,疾病普查普治,社會調查,疾病跟蹤隨訪的各種費用;各種醫(yī)療咨詢,醫(yī)療鑒定.包括健康咨詢,婚育咨詢,心理咨詢;精神病人司法鑒定,勞動能力鑒定,驗傷及其他醫(yī)學鑒定的費用.診療設備及醫(yī)用材料類應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET),電子束CT,眼科準分子激光治療儀和微波照射(限腫瘤治療),電熱,電磁等醫(yī)療設備進行的檢查,治療項目;眼鏡,義齒,義眼,義肢,助聽器等外置活動的功能補償性器具;各種自用的檢查和治療器械.包括各種人體生理功能檢測儀器,牽引帶,藥枕,藥墊,藥泵,熱敷袋,頻譜照射治療儀等;<惠州市非營利性醫(yī)療機構醫(yī)療服務>價格及物價,衛(wèi)生行政部門下發(fā)的新增或修訂的有關診療項目中”除外內容”和”說明”中未明確規(guī)定可另外計費的醫(yī)療器械,一次性醫(yī)用材料等.治療項目類各類器官或組織移植的器官源或組織源;除腎臟,肝臟,心臟瓣膜,角膜,皮膚,血管,骨,骨髓移植外的其他器官或組織移植;武漢市是所有器官移植都不報。近視眼矯形術;氣功療法,音樂療法和心理療法(精神病除外),保健性的營養(yǎng)療法,磁療等輔助性治療項目.包括氣功費,自動按摩床治療費,體操費,藥浴費等.其它項目類各種不育(孕)癥,性功能障礙及人工輔助生殖技術的診療項目;各種科研性,臨床驗證性的診療項目.醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜纳罘枕椖亢头赵O施的費用,主要包括:掛號費,檢查治療加急費,病歷工本費,就(轉)診交通費,陪護費,護工費,洗理費,清潔費,門診煎藥費,膳食費,電視費,電話費,食品保溫箱費,電磁爐費,電冰箱費,水電費,營養(yǎng)費,衛(wèi)生紙費,證書費,陪人床位費,院外會診費,會診交通費,損壞公物賠償費,文娛活動費(精神病除外);病人住院使用的臉盆,口盅,衛(wèi)生袋等生活用品費;醫(yī)保基金規(guī)定不予支付的其他醫(yī)療服務設施項目.C對外傷進行審核。工傷，交通肇事，民事糾紛，斗毆，自殺自殘等引起的外傷不能享受新農合補償。對外傷的患者，由定點醫(yī)療機構根據外傷原因填寫《外傷鑒定表》并在病歷中明確注明，審核是否屬于新農合補償范圍。D對就醫(yī)程序進行審核。統(tǒng)籌區(qū)域內參合患者可自主選擇定點醫(yī)療機構就醫(yī)。接受轉診參合患者的定點醫(yī)療機構對持轉診單入院的患者，須在轉診單上審核蓋章，并注明患者來自區(qū)域。對未經轉診自行入院的患者，應及時告知須在規(guī)定的時間內向戶籍所在地新農合管理部門電話報告或回戶籍所在地新農合管理部門補辦轉診手續(xù)。無轉診手續(xù)可能不能報銷或報銷比例較低，告之病人。二住院期間管理1．對參合病人的住院病歷及住院病人一覽表上，應標注“參合病人”標識，便于管理與核對。2．嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政管理部門制定的診療技術常規(guī)及操作規(guī)程，掌握治療，手術等標準，在確保醫(yī)療安全的同時，做到合理治療，合理檢查，合理用藥，合理收費，控制醫(yī)療費用。3．嚴格執(zhí)行《湖北省新型農村合作醫(yī)療基本藥物目錄》及抗生素使用相關規(guī)定，實行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，開大處方，人情方，開“搭車”藥。4．控制藥品目錄外用藥的比例：如因病情需要使用超目錄的自費藥，應告知病人或家屬，經其同意后簽署知情同意書方可使用?？h（區(qū)）級控制在15%以內，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級控制在5%以內。5．嚴格掌握大型設備檢查的指征，能常規(guī)檢查確診的不得使用特殊檢查。更不得使用與診療無關的檢查。因病情需要進行自費或部分報銷的大型檢查時應告知病人及家屬，并簽署知情同意書。6．出院帶藥應嚴格遵守有關規(guī)定。出院帶藥只能開口服藥,不得開營養(yǎng)藥及輸液注射等針劑,不得開與本次住院疾病治療無關的藥品.一般急性疾病不得超過3天用量,慢性疾病不得超過7天用量,出院帶藥的種類和數量要有適當限制.7．嚴格遵守醫(yī)療文書書寫管理的有關規(guī)定。非經親自診查，不得出具醫(yī)療文書，也不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關或與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)療文書，嚴禁出具假證明，假病歷，假處方。以交通肇事，民事糾紛，自殺自殘等特殊病例應詳細詢問受傷原因，認真進行查體，并據實記錄，醫(yī)護人員個人不得隨意出具不關記錄或證明。8．制定合理便捷的轉診規(guī)定和程序。按照各級定點醫(yī)療機構職能，引導和建立“雙向轉診”機制，嚴禁“應診不診”，“應留不留”“應轉不轉”等行為。9．參合患者憑入院證辦理入院手續(xù)，住院期間酌情預繳費用，參合患者預繳住院費用不足時，醫(yī)院應提前告知。10．嚴格執(zhí)行國家基本醫(yī)療服務價格政策和收費標準，杜絕分解收費，超標收費，自立項目收費以及將目錄外項目納入目錄內項目進行收費，嚴禁將住院費用轉化為門診費用，或要求由病人另行支付目錄外住院費用，我想這個方面我們醫(yī)生應與病人做溝通，確實需要的應該爭得患者同意。11．實行住院費用一日清制度，并為患者及家屬到護士站或自助查詢系統(tǒng)免費查詢提供方便。12．設專人負責辦理新農合病人住院費用的審核工作。13．收治科室的管床醫(yī)生和責任護士應加強與患者的交流溝通，廉潔行醫(yī)，構建和諧醫(yī)患關系。14．院農合辦定期到病區(qū)跟蹤檢查住院參合患者治療情況，檢查自費藥品及診療項目知情同意執(zhí)行情況，杜絕各類違規(guī)現象發(fā)生。15．院農合辦定期將參合患者的結算費用，藥品比，補償率等各類信息反饋至臨床科室，指導科定進行合理診療。三出院管理對住院費用享有其他政策優(yōu)惠的參合農民（如購買商業(yè)保險等），應先享受優(yōu)惠政策，再按新農合政策給予補償，但累計補償總額不得超過其實際住院費用。新農合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險只能二者選其一，不得雙重參保，否則，合作醫(yī)療不予報銷。由專用的新農合結算窗口負責參合患者的出院審核和結算。即時結報：參合患者出院結算前須備齊以下資料：1。新農合相關證件，2。轉診參合患者的轉診審批單原件，3。部分地區(qū)對特困，五保，低保人員有優(yōu)惠的則須備齊相關證明原件。審核以上資料后辦理出院手續(xù)，并為病人提供1住院費用清單，2住院費用發(fā)票復印件，3住院醫(yī)療費結算單，4出院小結。醫(yī)院上報給區(qū)農合辦的資料：1。住院醫(yī)藥費報銷審批表，2。住院醫(yī)藥費結算單（病人簽字，電話號碼），3。發(fā)票（病人簽字），4。醫(yī)藥費用清單，5。出院小結，6。新農合卡，身份證或戶口簿復印件，低保的要有低保證復印件。定點醫(yī)療醫(yī)構每月10日前上報上月的所有報表，上報的月報表：1。新型農村合作醫(yī)療住院費用補償情況月報表（書面3份蓋單位公章，法人代表簽名，及日期，操作者簽名，電子版在群里共享），2。每個參合患者的補償資料。若年度住院基金結余超過15%，其超過部分，經區(qū)合管會研究，按照公平，公正，公開原則在次年對住院病人進行二次補償。四醫(yī)療違規(guī)行為處理定點醫(yī)療機構在為參合人員提供醫(yī)療服務的過程中，有下列行為之一的，應當認定為違規(guī)：違反規(guī)定滯留參合證件的，未按照規(guī)定及時墊付參合人員報銷費用的，未按規(guī)定提交參合人員就醫(yī)數據信息的，未按規(guī)定核對參合人員身份，造成冒名頂替違規(guī)補償的，未按照入院，出院標準收治患者，或不當招攬病人的，未按照規(guī)定及時轉診，造成一定后果的，違反診療護理規(guī)范，常規(guī)和《處方管理辦法》，不合理檢查，用藥和治療的，未按照規(guī)定執(zhí)行新農合報銷藥物目錄和診療項目，或使用自昆曲藥品，材料及診療項目未履行告知義務的，違反擊規(guī)定擴大或者縮小補償范圍，提高或者降低補償比例的，10.超范圍開展診療活動并進行新農