新農(nóng)合知識講座

武漢佳瑞醫(yī)院新農(nóng)合知識講座我國公民可以享受國家給予的五險一金：養(yǎng)老保險,醫(yī)療保險,失業(yè)保險,工傷保險,生育保險,還有住房公積金。新農(nóng)合就是醫(yī)療保險的一種，不同地區(qū)的保險政策有所不同，如廣東沿海地區(qū)把職工醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)居民保險，農(nóng)村合作醫(yī)療合并為醫(yī)療保險，由一個基金管理部門統(tǒng)一管理。但我們湖北省目前醫(yī)保保險與新農(nóng)合是分開管理，分別由醫(yī)保局和農(nóng)合辦來管理。實施新農(nóng)合制度，堅堅大額醫(yī)療費用補(bǔ)助為主，兼顧受益面，堅持以收定支，統(tǒng)籌醫(yī)療，堅持基本醫(yī)療保障與大病保險結(jié)合。下面我主要從以下幾個方面來說明新農(nóng)合操作實施與管理：首先，我們醫(yī)院的新農(nóng)合基本情況目前我們醫(yī)院只給了住院醫(yī)療保險的權(quán)限，所以門診是不能報銷的，所能享受報銷的也只是蔡甸區(qū)范圍參保的人員。其他地區(qū)的可為其準(zhǔn)備齊全報銷的所有資料，讓其拿回當(dāng)?shù)睾瞎苻k報銷。參合農(nóng)民發(fā)生的住院醫(yī)藥費補(bǔ)償，實行年度封頂與比例控制相結(jié)合，年度封頂數(shù)為每人15萬元。我們醫(yī)院與區(qū)級（二級）醫(yī)院一樣，收取參合患者入院的起付線為500元。病人在本院住院享受的報銷比例是75%，但我們醫(yī)院僅以一級醫(yī)院的收費標(biāo)準(zhǔn)收費。意外傷害患者在相應(yīng)級別醫(yī)院的超付線上按30%補(bǔ)償，年度封頂線1萬元。必須到戶口所在地開受傷證明。目前我們醫(yī)院所有住院病人按2200元定額結(jié)算方式結(jié)算。目前采取的是按人頭總額預(yù)付，之后將逐步實行床日付費，單病種付費，例均住院費用控制和實際補(bǔ)償比保底等混合支付方式。第二參合患者住院管理一入院管理：1入院審核A對身份進(jìn)行審核，通過查驗證件，核對患者身證（或其他有效身份證明），新農(nóng)合證（卡）與本人是否一致，確認(rèn)患者參合身份。將參合患者在醫(yī)院信息系統(tǒng)和病歷上標(biāo)注為新農(nóng)合類別，并準(zhǔn)確錄入患者戶籍所在地醫(yī)名稱。B對病種進(jìn)行審核。服毒，酗酒，計劃生育，不孕不育，職業(yè)病，假肢義齒，美容整形，以及醫(yī)療事故不屬于新農(nóng)合報銷補(bǔ)償范疇。對下列疾病或情形不予補(bǔ)償或部分補(bǔ)償：打架斗毆，服毒，吸毒，自殺，酗酒以及計劃生育手術(shù)，不孕不育，性功能障等住院發(fā)生的費用不予補(bǔ)償。鑲牙，配鏡，近視眼矯正，美容整容，矯形，器官移植，以及保健類療法，會診，陪護(hù)等非治療性費用，不予補(bǔ)償。使用《武漢市新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄》以外的藥物，以及《武漢市醫(yī)療服務(wù)價格手冊》以外的非診療項目等，不予補(bǔ)償。交通事故，意外傷害等發(fā)生的醫(yī)療費，已由對方或第三方承擔(dān)的不予補(bǔ)償。單次檢查費用400無以內(nèi)的全部納入核報，400元以上的部分折半納入核報。一次必植入材料費用5000元以內(nèi)全部納入核報，5千-3萬的30%按比例報銷,3萬元以上不報。微創(chuàng)手術(shù)器材使用費及手術(shù)費折半納入核報。特殊手術(shù)刀具使用費折半納入核報。神經(jīng)手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)費用折半納入核報。白血病，再障，血友病，骨異常增生綜合癥等輸血費用半納入核報。附：廣東省項目方面參考：凡屬下列情況的醫(yī)療費用,醫(yī)保基金不予支付:(一)到本市非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)(急診除外)就診(含分娩或終止妊娠)及零售藥店購藥的費用,(二)因本人違法犯罪行為造成傷害或因本人故意行為如自傷,斗毆,酗酒及無證駕駛船舶,航空器發(fā)生的醫(yī)療費用,(三)屬于他方責(zé)任的意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費用,(四)因駕駛機(jī)動車輛(含輕便摩托車,電動車,不含電動自行車)造成的意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費用,(五)因工傷,醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用,(六)施行美容手術(shù)或先天性殘疾進(jìn)行非生理功能矯正治療所發(fā)生的醫(yī)療費用,(七)預(yù)防保健,療養(yǎng)費用,(八)違反計劃生育政策生育的費用,(九)屬于施行計劃生育手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費用,(十)計劃內(nèi)懷孕,因非醫(yī)學(xué)需要或自行終止妊娠的費用,(十一)實施人工輔助生殖術(shù)的費用,(十二)因公或因私出國及赴港澳臺地區(qū)期間所發(fā)生的醫(yī)療(含生育)費用,(十三)按照國家和省,市有關(guān)規(guī)定不得由醫(yī)?；鹬Ц兜钠渌M用.另外,醫(yī)保基金不予支付的診療項目和服務(wù)項目：一條醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜脑\療項目范圍(職工醫(yī)療保險個人帳戶除外).醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜脑\療項目,是指一些非臨床診療必需,效果不確定以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的下列診療項目:非疾病治療項目類各種美容,健美項目以及非功能性整容,矯形手術(shù).包括治療色斑,脫痣,激光美容扁平疣,除皺,美容按摩,美體,美容潔牙,美容鑲牙,牙裂不齊矯正,色斑牙治療,治療口吃,腋臭,多毛癥等的費用,不包括因疾病或外傷引起的組織器官缺失的替代性假體植入;各種減肥,增胖,增高項目;各種預(yù)防保健性的診療項目.包括各種體檢,疾病普查普治,社會調(diào)查,疾病跟蹤隨訪的各種費用;各種醫(yī)療咨詢,醫(yī)療鑒定.包括健康咨詢,婚育咨詢,心理咨詢;精神病人司法鑒定,勞動能力鑒定,驗傷及其他醫(yī)學(xué)鑒定的費用.診療設(shè)備及醫(yī)用材料類應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET),電子束CT,眼科準(zhǔn)分子激光治療儀和微波照射(限腫瘤治療),電熱,電磁等醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查,治療項目;眼鏡,義齒,義眼,義肢,助聽器等外置活動的功能補(bǔ)償性器具;各種自用的檢查和治療器械.包括各種人體生理功能檢測儀器,牽引帶,藥枕,藥墊,藥泵,熱敷袋,頻譜照射治療儀等;<惠州市非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)>價格及物價,衛(wèi)生行政部門下發(fā)的新增或修訂的有關(guān)診療項目中”除外內(nèi)容”和”說明”中未明確規(guī)定可另外計費的醫(yī)療器械,一次性醫(yī)用材料等.治療項目類各類器官或組織移植的器官源或組織源;除腎臟,肝臟,心臟瓣膜,角膜,皮膚,血管,骨,骨髓移植外的其他器官或組織移植;武漢市是所有器官移植都不報。近視眼矯形術(shù);氣功療法,音樂療法和心理療法(精神病除外),保健性的營養(yǎng)療法,磁療等輔助性治療項目.包括氣功費,自動按摩床治療費,體操費,藥浴費等.其它項目類各種不育(孕)癥,性功能障礙及人工輔助生殖技術(shù)的診療項目;各種科研性,臨床驗證性的診療項目.醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜纳罘?wù)項目和服務(wù)設(shè)施的費用,主要包括:掛號費,檢查治療加急費,病歷工本費,就(轉(zhuǎn))診交通費,陪護(hù)費,護(hù)工費,洗理費,清潔費,門診煎藥費,膳食費,電視費,電話費,食品保溫箱費,電磁爐費,電冰箱費,水電費,營養(yǎng)費,衛(wèi)生紙費,證書費,陪人床位費,院外會診費,會診交通費,損壞公物賠償費,文娛活動費(精神病除外);病人住院使用的臉盆,口盅,衛(wèi)生袋等生活用品費;醫(yī)?；鹨?guī)定不予支付的其他醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目.C對外傷進(jìn)行審核。工傷，交通肇事，民事糾紛，斗毆，自殺自殘等引起的外傷不能享受新農(nóng)合補(bǔ)償。對外傷的患者，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)外傷原因填寫《外傷鑒定表》并在病歷中明確注明，審核是否屬于新農(nóng)合補(bǔ)償范圍。D對就醫(yī)程序進(jìn)行審核。統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)參合患者可自主選擇定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。接受轉(zhuǎn)診參合患者的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對持轉(zhuǎn)診單入院的患者，須在轉(zhuǎn)診單上審核蓋章，并注明患者來自區(qū)域。對未經(jīng)轉(zhuǎn)診自行入院的患者，應(yīng)及時告知須在規(guī)定的時間內(nèi)向戶籍所在地新農(nóng)合管理部門電話報告或回戶籍所在地新農(nóng)合管理部門補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。無轉(zhuǎn)診手續(xù)可能不能報銷或報銷比例較低，告之病人。二住院期間管理1．對參合病人的住院病歷及住院病人一覽表上，應(yīng)標(biāo)注“參合病人”標(biāo)識，便于管理與核對。2．嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政管理部門制定的診療技術(shù)常規(guī)及操作規(guī)程，掌握治療，手術(shù)等標(biāo)準(zhǔn)，在確保醫(yī)療安全的同時，做到合理治療，合理檢查，合理用藥，合理收費，控制醫(yī)療費用。3．嚴(yán)格執(zhí)行《湖北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》及抗生素使用相關(guān)規(guī)定，實行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，開大處方，人情方，開“搭車”藥。4．控制藥品目錄外用藥的比例：如因病情需要使用超目錄的自費藥，應(yīng)告知病人或家屬，經(jīng)其同意后簽署知情同意書方可使用。縣（區(qū)）級控制在15%以內(nèi)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級控制在5%以內(nèi)。5．嚴(yán)格掌握大型設(shè)備檢查的指征，能常規(guī)檢查確診的不得使用特殊檢查。更不得使用與診療無關(guān)的檢查。因病情需要進(jìn)行自費或部分報銷的大型檢查時應(yīng)告知病人及家屬，并簽署知情同意書。6．出院帶藥應(yīng)嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)定。出院帶藥只能開口服藥,不得開營養(yǎng)藥及輸液注射等針劑,不得開與本次住院疾病治療無關(guān)的藥品.一般急性疾病不得超過3天用量,慢性疾病不得超過7天用量,出院帶藥的種類和數(shù)量要有適當(dāng)限制.7．嚴(yán)格遵守醫(yī)療文書書寫管理的有關(guān)規(guī)定。非經(jīng)親自診查，不得出具醫(yī)療文書，也不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)療文書，嚴(yán)禁出具假證明，假病歷，假處方。以交通肇事，民事糾紛，自殺自殘等特殊病例應(yīng)詳細(xì)詢問受傷原因，認(rèn)真進(jìn)行查體，并據(jù)實記錄，醫(yī)護(hù)人員個人不得隨意出具不關(guān)記錄或證明。8．制定合理便捷的轉(zhuǎn)診規(guī)定和程序。按照各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能，引導(dǎo)和建立“雙向轉(zhuǎn)診”機(jī)制，嚴(yán)禁“應(yīng)診不診”，“應(yīng)留不留”“應(yīng)轉(zhuǎn)不轉(zhuǎn)”等行為。9．參合患者憑入院證辦理入院手續(xù)，住院期間酌情預(yù)繳費用，參合患者預(yù)繳住院費用不足時，醫(yī)院應(yīng)提前告知。10．嚴(yán)格執(zhí)行國家基本醫(yī)療服務(wù)價格政策和收費標(biāo)準(zhǔn)，杜絕分解收費，超標(biāo)收費，自立項目收費以及將目錄外項目納入目錄內(nèi)項目進(jìn)行收費，嚴(yán)禁將住院費用轉(zhuǎn)化為門診費用，或要求由病人另行支付目錄外住院費用，我想這個方面我們醫(yī)生應(yīng)與病人做溝通，確實需要的應(yīng)該爭得患者同意。11．實行住院費用一日清制度，并為患者及家屬到護(hù)士站或自助查詢系統(tǒng)免費查詢提供方便。12．設(shè)專人負(fù)責(zé)辦理新農(nóng)合病人住院費用的審核工作。13．收治科室的管床醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與患者的交流溝通，廉潔行醫(yī)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。14．院農(nóng)合辦定期到病區(qū)跟蹤檢查住院參合患者治療情況，檢查自費藥品及診療項目知情同意執(zhí)行情況，杜絕各類違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生。15．院農(nóng)合辦定期將參合患者的結(jié)算費用，藥品比，補(bǔ)償率等各類信息反饋至臨床科室，指導(dǎo)科定進(jìn)行合理診療。三出院管理對住院費用享有其他政策優(yōu)惠的參合農(nóng)民（如購買商業(yè)保險等），應(yīng)先享受優(yōu)惠政策，再按新農(nóng)合政策給予補(bǔ)償，但累計補(bǔ)償總額不得超過其實際住院費用。新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險只能二者選其一，不得雙重參保，否則，合作醫(yī)療不予報銷。由專用的新農(nóng)合結(jié)算窗口負(fù)責(zé)參合患者的出院審核和結(jié)算。即時結(jié)報：參合患者出院結(jié)算前須備齊以下資料：1。新農(nóng)合相關(guān)證件，2。轉(zhuǎn)診參合患者的轉(zhuǎn)診審批單原件，3。部分地區(qū)對特困，五保，低保人員有優(yōu)惠的則須備齊相關(guān)證明原件。審核以上資料后辦理出院手續(xù)，并為病人提供1住院費用清單，2住院費用發(fā)票復(fù)印件，3住院醫(yī)療費結(jié)算單，4出院小結(jié)。醫(yī)院上報給區(qū)農(nóng)合辦的資料：1。住院醫(yī)藥費報銷審批表，2。住院醫(yī)藥費結(jié)算單（病人簽字，電話號碼），3。發(fā)票（病人簽字），4。醫(yī)藥費用清單，5。出院小結(jié)，6。新農(nóng)合卡，身份證或戶口簿復(fù)印件，低保的要有低保證復(fù)印件。定點醫(yī)療醫(yī)構(gòu)每月10日前上報上月的所有報表，上報的月報表：1。新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院費用補(bǔ)償情況月報表（書面3份蓋單位公章，法人代表簽名，及日期，操作者簽名，電子版在群里共享），2。每個參合患者的補(bǔ)償資料。若年度住院基金結(jié)余超過15%，其超過部分，經(jīng)區(qū)合管會研究，按照公平，公正，公開原則在次年對住院病人進(jìn)行二次補(bǔ)償。四醫(yī)療違規(guī)行為處理定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參合人員提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，有下列行為之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為違規(guī)：違反規(guī)定滯留參合證件的，未按照規(guī)定及時墊付參合人員報銷費用的，未按規(guī)定提交參合人員就醫(yī)數(shù)據(jù)信息的，未按規(guī)定核對參合人員身份，造成冒名頂替違規(guī)補(bǔ)償?shù)?，未按照入院，出院?biāo)準(zhǔn)收治患者，或不當(dāng)招攬病人的，未按照規(guī)定及時轉(zhuǎn)診，造成一定后果的，違反診療護(hù)理規(guī)范，常規(guī)和《處方管理辦法》，不合理檢查，用藥和治療的，未按照規(guī)定執(zhí)行新農(nóng)合報銷藥物目錄和診療項目，或使用自昆曲藥品，材料及診療項目未履行告知義務(wù)的，違反擊規(guī)定擴(kuò)大或者縮小補(bǔ)償范圍，提高或者降低補(bǔ)償比例的，10.超范圍開展診療活動并進(jìn)行新農(nóng)