ICU教學護理查房

急性腎功效不全患者行CRRT教學查房一查房統(tǒng)計時間：.03.2015：00地點：ICU病房查房種類：護理教學查房查房病人：ICU—3床診療：糖尿病.高血壓.腎功效不全參加人員：護士長、主管護師、責任護士、護師、護師查房者：劉蓉病區(qū)護士長介紹：二查房準備1學生進入科室時即發(fā)給本科實習計劃，其中有教學查房的病種及查房的時限。2查房的前三天，帶教老師將擬定的病種及病人告知學生，使參加該病人教學查房的全體學生，能在理解病人，理解病情，理解該病種相關知識的基礎上，參加本次教學查房。3所查病人的責任護士與責任護生準備有關病人病情資料。4查房前20分鐘，準備好病人的病例資料，查房的有關用品三查房程序按次序進入病房1、查房者與病人溝通查房者：“竇大爺您好，昨晚睡的怎么樣？感覺好嗎？”竇大爺：睡得還行。查房者：我們現(xiàn)在對您CRRT護理狀況進行教學查房，我們要對您患疾病的有關知識及治療護理狀況，進行討論及理解，方便我們能好地理解您的病情，對您進行護理，但愿您能配合，時間不會太長，大概在20-30分鐘，查房期間，如果您有任何不適，請及時告訴我們，您看能夠嗎？竇大爺：“好的?！?、查房者與參加查房的護理人員溝通各位老師、同窗們下午好，現(xiàn)在我們要對竇大爺?shù)淖o理狀況進行教學查房，通過查房對病人病情及護理狀況進一步理解，復習腎功效不全護理有關知識，理解責任護士、護生對病人現(xiàn)存護理問題及護理措施的貫徹狀況，現(xiàn)在請責任護士王寧云介紹病人病情及護理狀況。3、責任護生報告病例：姓名:竇文田，性別:男年紀:76歲因“間斷性惡心、嘔吐伴咳嗽、咳痰氣喘半月”于01月13日11時入住消化內(nèi)科。入院狀況：患者半月前無明顯誘因下出現(xiàn)惡心、干嘔，無明顯規(guī)律，與進食無關，無嘔吐，伴咳嗽、咳痰，咳白色粘液痰，痰稠，不易咳出，活動后氣喘明顯，全身乏力、納差，癥狀進行性加重，遂來我院就診，由門診擬“胃炎”收治入院。平素體質(zhì)較差。診療為“肺結(jié)核”，抗核治療后因出現(xiàn)氣管狹窄予以氣管支架置入治療，癥狀緩和，4年來間斷出現(xiàn)咳嗽、氣喘?！案哐獕骸辈∈?0余年，有“糖尿病”病史20余年，使用諾和靈30R控制血糖。有“陣發(fā)性房顫”病史，有“前列腺增生”病史，有“戊肝”病史，已治愈。于3月10日10點50分轉(zhuǎn)我科，入院查體：體溫36.3℃，脈搏70次/分，呼吸18次/分，血壓200/100mmHg，發(fā)育正常，扶入病房，神志清。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。雙肺聽診呼吸音粗，可聞及干濕羅音，無胸膜摩擦音。心率70次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，軟，未見腸型及蠕動波，無壓痛，無反跳痛，未觸及包塊。肝脾肋下未觸及，未觸及膽囊，Murhy征陰性。肝區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，未聞及血管雜音及摩擦音。雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)未查及異常。輔助檢查：血氣分析（-01-13，本院）：PH：7.46，PCO2:43mmHg，PO2:69mmHg，HCO3-:30.6mmol/L，BE6.1mmol/L。乙肝兩對半、梅毒、抗HIV、抗HCV（-12-20，本院）：均陰性。轉(zhuǎn)入時診療：1.慢性支氣管炎急性發(fā)作2.阻塞性肺氣腫3.慢性肺源性心臟病-心功效失代償期4.陳舊性支氣管結(jié)核5.支氣管支架植入術(shù)后6.高血壓3級，極高危組7.2型糖尿病8.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病9.陣發(fā)性心房纖顫10.前列腺增生11.腎功效不全下一步診療計劃：入科后予以心電監(jiān)護、據(jù)患者痰培養(yǎng)及藥敏實驗回饋抗感染治療，繼續(xù)予以止咳、平喘、舒張支氣管、降壓、抑酸護胃、改善心功效、控制血糖等對癥治療，患者有血液凈化指征，予行血液透析治療。患者病情重，予告病重。病人存在下列護理問題：根據(jù)以上患者病情，患者護理計劃以下：常見的護理問題有：1體液過多；2焦慮；3營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量4自理缺點；5有皮膚完整性受損的危險6潛在并發(fā)癥--高鉀血癥7潛在并發(fā)癥--急性肺水腫；8潛在并發(fā)癥--出血。1、體液過多【有關因素】腎小球濾過率減少。【重要體現(xiàn)】全身凹陷性水腫，皮膚變薄發(fā)亮，皮下積水。尿少。胸水或腹水，氣促，不能平臥。【護理目的】維持正常液體量、皮下水腫消退、尿量增加?！咀o理方法】限制攝入：水：前一日尿量再加500ml。鈉：每日不超出3g。鉀：尿少者嚴格限制鉀的攝入。監(jiān)測體重每日2次。精確統(tǒng)計24h出入水量。遵醫(yī)囑使用利尿劑，并觀察尿量變化及藥品的副作用。盡量避免肌肉或皮下注射。遵醫(yī)囑于血液凈化。【重點評價】病人水腫消退狀況。尿量。體重的變化。2、焦慮【有關因素】疾病的影響，對醫(yī)療費用的緊張【重要體現(xiàn)】情緒不穩(wěn)，心情緊張?！咀o理目的】患者情緒穩(wěn)定，自述焦慮緩和【護理方法】為病人安排的活動內(nèi)容，原則上要簡樸、輕松、有趣味性。注意一定要考慮病人的愛好愛好和病人的焦慮程度。向病人講述該病的有關知識，并提供書面材料及真實的信息。護理人員應予以理解和同情，關心和體貼病人。協(xié)助病人自理，可與同種病人進行交談溝通，以互相協(xié)助，共同承當對疾病的多個痛苦。經(jīng)常同病人一起回想已經(jīng)獲得的進步以增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。指導病人保持正常的人際關系，聯(lián)系家眷對病人多加關心和照顧，使病人感受到被愛與愛同樣的生存的價值。為病人具體解說醫(yī)療費用明細，解除不必要緊張?！局攸c評價】患者情緒3營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量【有關因素】消化道癥狀嚴重。腎臟內(nèi)分泌功效喪失，缺少促紅細胞生成素引發(fā)腎性貧血。【重要體現(xiàn)】惡心、嘔吐，飽脹，便秘。面色蒼白無華，頭發(fā)枯黃，指甲無光澤，Hb<110g/L。紅細胞數(shù)量低于正常?！咀o理目的】病人維持營養(yǎng)相對最佳狀態(tài)，紅細胞、血紅蛋白在正?；蚩拷７懂??！咀o理方法】合理飲食：①主食以淀粉為主確保熱量充足；②蛋白質(zhì)攝入以高生物價值的優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如牛奶、雞蛋、肉類等；以增加尿素的再運用，使血尿素氮減少和血漿蛋白上升；③低鹽、低磷、高鈣飲食。不能進食者遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)。監(jiān)測紅細胞、血紅蛋白每七天1次。監(jiān)測體重每日1次。按醫(yī)囑補充外源性的促紅細胞生成素以糾正貧血?！局攸c評價】病人的營養(yǎng)狀態(tài)，血紅蛋白、紅細胞等。4自理缺點慢性疾病身體虛弱。慢性骨病?！局匾w現(xiàn)】活動后心悸、氣促、咳嗽。慢性病容、乏力、疲倦。骨折。【護理目的】病人生活所需得到滿足?！咀o理方法】協(xié)助病人進食，漱口，大小便及個人衛(wèi)生。慣用藥品和用物放在病人易取的地方。保持病人床單位及衣服清潔。病人外出有專人陪護，不能行走的坐輪椅或推車。準時巡視病房，及時接應紅燈?！局攸c評價】病人生活需求與否滿足。床單位與否清潔。5有皮膚完整性受損的危險【有關因素】晚期是腎病引發(fā)的浮腫。末梢神經(jīng)病變?！局匾w現(xiàn)】表皮變薄、張力增加。瘙癢?！咀o理目的】病人皮膚保持完整。【護理方法】當有浮腫時，指導病人穿舒適的內(nèi)衣。指導病人保持皮膚完整性的重要因素：營養(yǎng)、活動、衛(wèi)生、皮膚損傷和早期治療。當病人使用加熱或制冷的設備時，指導病人注意事項，末梢神經(jīng)病變會損傷皮膚感覺，特別是下肢。瘙癢者，指導病人使用止癢水，避免抓破皮膚。【重點評價】病人皮膚與否完整。6、潛在并發(fā)癥--高鉀血癥【有關因素】腎小球濾過率減少。酸中毒。攝入過多?！局匾w現(xiàn)】惡心嘔吐，手麻，心率變緩。心電圖變化：QRS波群變寬，T波高尖，P-R間期延長。【護理目的】血清鉀在正常范疇?！咀o理方法】嚴密觀察病情變化，測血壓、脈搏、呼吸，每2h1次，有條件者可行床旁心電監(jiān)護。提供低鉀飲食。不輸庫存血，及時糾正酸中毒。發(fā)現(xiàn)病人有惡心、手麻木或脈搏慢等現(xiàn)象，應立刻抽血監(jiān)測血鉀，如血清鉀濃度在6.0mmol/L以上者，立刻遵醫(yī)囑做以下解決：靜脈給鈣劑或5%蘇打。靜脈給高滲糖水加胰島素。聯(lián)系血液透析?！局攸c評價】有無高血鉀的癥狀及體征。7、潛在并發(fā)癥--急性肺水腫【有關因素】體液過多。輸液速度過快?！局匾w現(xiàn)】呼吸急促，煩躁不安，不能平臥，咳嗽，出冷汗，甚至咳粉紅色泡沫痰。雙肺滿布濕羅音。脈搏增快。【護理目的】病人不發(fā)生急性肺水腫。病人出現(xiàn)急性肺水腫能被及時發(fā)現(xiàn)和解決?！咀o理方法】嚴格控制輸液量和速度，有條件者可監(jiān)測中心靜脈壓。備齊急救藥品及物品。經(jīng)常巡視病房，親密觀察病情變化，如發(fā)現(xiàn)病人有呼吸急促等臨床體現(xiàn)時，應立刻告知醫(yī)生，同時做好以下解決：協(xié)助病人端坐位，雙腿下垂于床沿，以減少靜脈回心血量。高濃度給氧。給心痛定10mg或硝酸甘油0.5mg舌下含服。建立靜脈通路，按醫(yī)囑對的使用擴血管劑，并根據(jù)病情調(diào)節(jié)滴速。痰多者應吸痰，保持呼吸道暢通?！局攸c評價】與否出現(xiàn)了急性肺水腫。出現(xiàn)急性肺水腫的先兆癥狀及體征與否能被及時發(fā)現(xiàn)和解決。8、潛在并發(fā)癥--出血【有關因素】。血液透析穿刺處包扎過松?！局匾w現(xiàn)】血液透析穿刺處敷料滲血?！咀o理目的】病人不出現(xiàn)出血。出現(xiàn)出血能被及時發(fā)現(xiàn)和解決。【護理方法】透析病人回病房后，應及時觀察病人穿刺側(cè)肢體的血運狀況，敷料與否干燥及有無滲血狀況。應激止血方法：純熟包扎技巧。掌握肢體動脈指壓法止血辦法。慣用物品齊全，如紗布、棉花、繃帶、魚精蛋白、明膠海綿等。注射后應延長按壓時間約5-7min，避免皮下出血。監(jiān)測血壓、脈搏并觀察大便顏色。避免機械損傷，以免引發(fā)出血不止?！局攸c評價】有無出血。發(fā)生出血時能否被及時發(fā)現(xiàn)和解決。查房者：今天的護理查房能夠使大家對CRRT治療及護理有一種認識。責任護士對該病人的護理診療明確、護理方法得當，但愿在后來的查房中，大家再接再厲，主動主動講話，師生互動，和病人進行有效溝通。竇大爺為了不影響您的休息，對您的下一步護理的討論我們將在辦公室進行，謝謝您的配合。四回辦公室討論總帶教：下面我們來復習下腎功效不全及CRRT有關知識：CRRT(即continuousrenalreplacementtherapy)持續(xù)腎臟替代療法的英文縮寫。又名CBP(continuebloodpurification)；床旁血液濾過。定義是采用每天24小時或靠近24小時的一種長時間，持續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功效。CRRT臨床應用目的是去除體內(nèi)過多水分，去除體內(nèi)代謝廢物、毒物，糾正水電解質(zhì)紊亂，確保營養(yǎng)支持，增進腎功效恢復及去除多個細胞因子、炎癥介質(zhì)。可用于：多個心血管功效不穩(wěn)定的、高分解代謝的或伴腦水腫的急慢性腎衰，以及多臟器功效障礙綜合征，急性呼吸窘迫綜合征，擠壓綜合征，急性壞死性胰腺炎，慢性心衰，肝性腦病，藥品及毒物中毒等的救治。中心靜脈置管的定義;使用人體大靜脈，如上腔靜脈下腔靜脈等，能直接快速輸注大量液體進入循環(huán)或需長久靜脈營養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療而留置的靜脈導管.是一種介入性操作和治療手段.無論是哪一途徑置管，導管頭必須位于上腔靜脈、下腔靜脈或右心房.系指末端位于大的中心靜脈的任何靜脈導管.急性腎功效衰竭:是指多個因素在短期內(nèi)（普通數(shù)小時至數(shù)天）引發(fā)腎臟泌尿功效急劇減少以致機體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴重紊亂的病理過程。查房者提問：中心靜脈穿刺后常見并發(fā)癥?護師：

1、穿刺部位出血及血腫2、靜脈炎3、導管移位或脫出4、靜脈血栓形成5、空氣栓塞6、折管7、導管敗血癥查房者問：高血壓分級責任護生回答：普通狀況下，抱負的血壓為120/80mmHg，正常血壓為130/85mmHg下列。

130～139/85～89mmHg為臨界高血壓，為正常高限；

140～159/90～99mmHg為高血壓I期，此時機體無任何器質(zhì)性病變，只是單純高血壓；

160～179/100～109mmHg為高血壓Ⅱ期，此時有左心室肥厚、心腦腎損害等器質(zhì)性病變，但功效還在代償狀態(tài)；

180/110mmHg以上為高血壓Ⅲ期，此時有腦出血、心力衰竭、腎功效衰竭等病變，已進入失代償期，隨時可能發(fā)生生命危險。查房者問：腎功效不全的飲食要點？護師孫答：至關重要——熱量：重要由糖供應，可吃水果、蔗糖制品、巧克力、果醬、蜂蜜等，脂肪也能提供部份熱量，素油不加限制。適量而止——磷：為減少食物中的含磷量，食用魚、肉、土豆等，都應先水煮棄湯后再進一步烹調(diào)。無可替代——蛋白質(zhì)：當血肌酐為170～440umol/L時，蛋白質(zhì)的進食量以每日每公斤體重0.6克為宜，有大量蛋白尿者，每丟失1克尿蛋白，可額外補充1.5克蛋白質(zhì)。當血肌酐超出440umol/L時，蛋白質(zhì)的攝入量應進一步減少，以不超出30克(0.4克/kg)為好。必不可少——鹽：宜用低鹽飲食，每日2克鹽。若多尿，則要根據(jù)計算每日尿中丟失的鈉鹽量后酌情定量。體內(nèi)含量最高——水：只有通過增加尿量(最少ml/天以上)，才干把當天的代謝產(chǎn)物排泄掉，如果沒有明顯的水腫，應當多飲水。查房者問：CRRT并發(fā)癥的觀察及防止?護師出血腎功效不全患者多存在出血或潛在出血，CRRT中抗凝劑的應用使出血危險明顯增加或加重出血。因此，應注意觀察引流液、大便、創(chuàng)口、牙齦等出血狀況，并做好統(tǒng)計，及早發(fā)現(xiàn)，及時調(diào)節(jié)抗凝劑的使用或使用無肝素技術(shù)，以避免出現(xiàn)由此引發(fā)的嚴重并發(fā)癥。凝血：患者在行CRRT時肝素用量少甚至無肝素，治療時間長，極易發(fā)生體外凝血。為此，在行CRRT之前用肝素鹽水浸泡濾器及管路30min，再以生理鹽水沖凈肝素后方開始CRRT，且在CRRT過程中保持血流量充足、血循環(huán)線路暢通，可有效或避免體外凝血。同時應親密檢測靜脈壓(VP)、跨膜壓（TMP）值及波動范疇，并做好統(tǒng)計，方便及時采用解決方法。如有嚴重凝血時，應更換濾器及血液管路。(3)感染：患者病情危重，抵抗力低下，加之多個侵入性的檢查、治療，細菌極易侵入、繁殖而引發(fā)感染。護理人員在進行各項護理技術(shù)操作時須嚴格執(zhí)行無菌操作原則。如在配液過程中，注意各環(huán)節(jié)，減少致熱反映的發(fā)生，做好留置置管的護理，避免醫(yī)源性感染。本組患者均未因醫(yī)護人員的操作不當而發(fā)生感染。

6、查房者：我們本次教學查房內(nèi)容是腎功效不全，現(xiàn)在我們來回想下腎功效不全的病因？從急性腎功效衰竭(ARF)診療和治療角度，可將引發(fā)急性腎功效衰竭的因素分為三大類：

第一，腎前性AIIP，造成腎前性A11P的重要因素有：

(1)、有效血容量局限性，常見于胃腸道體液丟失；使用利尿劑、大面積燒傷、低蛋白血癥等。

(2)心功效衰竭，見于心肌病、心瓣膜功效異常、心包填塞等。

(3)全身血管擴張，見于敗血癥、過敏反映、麻醉意外等。

(4)腎動脈收縮造成腎臟缺血。

第二，腎實質(zhì)性ARF，造成腎實質(zhì)性ARF的重要因素有：

(1)急性腎小管壞死，見于急性腎缺血、使用腎毒性藥品、重金屬中毒等狀況。

(2)雙側(cè)腎皮質(zhì)壞死，見于胎盤早期剝離、嚴重休克等。

(3>腎小管間質(zhì)疾病，見于藥品介導的急性過敏反映、感染和全身性疾病等。

(4)腎血管疾病，見于腎動脈栓塞和血栓形成，腎靜脈血栓形成及微血管病變等。

(5)腎小球疾病，造成A11F的原發(fā)性腎小球疾病有急進型腎炎、感染后腎炎、IgA腎病、膜增殖性腎炎等。繼發(fā)性腎病如狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎等。

第三，腎后性ARF，造成腎后性ARF的重要因素涉及：

(1)輸尿管結(jié)石嵌頓等。

(2)前列腺肥大。7、查房者問：急性腎功效不全的臨床體現(xiàn)有哪些？護士回答：急性腎功效衰竭臨床體現(xiàn)為消化道、呼吸道、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)等器官毒性損害體現(xiàn)及對應部位感染癥狀。在多尿期即使思者尿量增加，有時甚至極大，但腎功效井未能恢復，血尿素氮和肌酐仍可上升，且易發(fā)生脫水、感染、低鉀血癥、胃腸道以血等。在恢復期尿量逐步恢復正常，血BuN、Cr靠近正常。腎小球濾過功效多在3—12個月內(nèi)恢復正常

8、查房者：我們臨床上慣用的輔助檢查有哪些？護士回答：1.

血液檢查：有輕、中度貧血；血漿肌酐和尿素氮進行性上升，高分解代謝者上升速度較快，橫紋肌溶解引發(fā)的肌酐上升更快；血清鉀濃度升高，不不大于5.5mmol／L；血pH值常低于7.35，碳酸氫根離子濃度多低于20mmol／L；血清鈉濃度正?；蚱?；血鈣減少，血磷升高。2.

尿液檢查：尿常規(guī)檢查尿蛋白多為+~++，常以中、小分子蛋白為主。尿沉渣檢查可見腎小管上皮細胞、上皮細胞管型和顆粒管型及少量紅、白細胞等；尿比重減少且較固定，多在1.015下列，因腎小管重吸取功效損害，尿液不能濃縮；尿滲入濃度低于350mOsm／L，尿與血滲入濃度之比低于l.1；尿鈉含量增高；濾過鈉排泄分數(shù)（FENa）常不不大于1.應注意尿液診療指標的檢查須在輸液、使用利尿劑邁進行，否則會影響成果。

3.

影像學檢查：尿路超聲顯像對排除尿路梗阻及與慢性腎功效不全很有協(xié)助。必要時CT等檢查顯示與否存在著與壓力有關的擴張，如有足夠的理由懷疑由梗阻所致，可做逆行性或下行性腎盂造影。CT血管造影，MRI或放射性核素檢核對有無血管閉塞病變有協(xié)助，但明確診療仍需行腎血管造影。

4.腎活檢是重要的診療手段：在排除了腎前性及腎后性因素后，沒有明確致病因素（腎缺血或腎毒素）的腎性急性腎衰竭都有腎活檢指征。這些涉及了腎小球腎炎、系統(tǒng)性血管炎、急進性腎炎及過敏性間質(zhì)性腎炎。9、查房者：最后我們再學習下CRRT有關知識CRRT治療時的護理1嚴密觀察生命體征CRRT治療過程中，應親密監(jiān)測患者的體溫、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、中心靜脈壓,持續(xù)心電監(jiān)護,及時發(fā)現(xiàn)和解決多個異常狀況并觀察療效。2監(jiān)測血電解質(zhì)及腎功效急性腎功效不全患者電解質(zhì)及酸堿平衡嚴重紊亂。治療中輸入大量含生理濃度電解質(zhì)及堿基的置換液，能有效糾正這種內(nèi)環(huán)境紊亂。電解質(zhì)的測定能夠提示患者的電解質(zhì)狀況，血尿素氮及肌酐的變化能夠反映腎功效的好壞。配備置換液時必須嚴格遵醫(yī)囑加入鉀、鈉、鈣、鎂等電解質(zhì)，嚴格執(zhí)行核對制度，無誤后方可用于病人。治療過程中，應定時檢測患者內(nèi)環(huán)境狀況，根據(jù)檢測成果隨時調(diào)節(jié)置換液配方，現(xiàn)配現(xiàn)用，以確?；颊邇?nèi)環(huán)境穩(wěn)定。3血管通路的管理維持血管通路的暢通是確保CRRT有效運轉(zhuǎn)的最基本規(guī)定?；颊呔⑴R時血管通路，治療期間，確保了雙腔靜脈置管、血液管路的固定暢通，無脫落、打折、貼壁、