第十八章 護理文件書寫與保管

第十八章護理文件的書寫與保管沈妙莉高等教育出版社教學(xué)目標(biāo)識記能默寫各類醫(yī)囑種類能闡明護理文件記錄的意義

能闡明護理記錄單的填寫要求病史保管的原則理解能解釋護理文件書寫的基本要求教學(xué)目標(biāo) 應(yīng)用根據(jù)所給信息，繪制體溫單，符號正確運用所學(xué)知識，處理醫(yī)囑，不出差錯運用所學(xué)知識，填寫護理記錄單的各項內(nèi)容課程內(nèi)容第一節(jié)護理文件記錄的意義及基本要求1

第二節(jié)各類護理文件的書寫2

第三節(jié)護理文件的管理3第一節(jié)護理文件記錄的意義及基本要求一、護理文件書寫的意義二、護理文件書寫基本要求一、護理文件書寫的意義閱讀記錄的資料，了解患者治療、護理的全過程。反映患者的客觀資料，提供重要參考依據(jù)。科研的重要資料，對回顧性研究更有參考價值。進行病例討論、個案分析等。護理文件書寫是反映醫(yī)院護理質(zhì)量的指標(biāo)之一護理文件是重要的法律文件

二、護理文件書寫基本要求

客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范藍黑墨水、碳素墨水使用中文，通用的外文縮寫，楣欄、頁碼填寫完整病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語錯字時用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得刮、粘、涂實習(xí)人員、試用期人員書寫的病歷，經(jīng)注冊的護士審閱、修改并簽名病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字和橫桿連接式，書寫日期和時間，采用24小時制記錄第二節(jié)各類護理文件的書寫一、體溫單

二、醫(yī)囑單三、護理記錄單一、體溫單楣欄姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號、頁碼一般項目欄日期、住院天數(shù)、手術(shù)（分娩）后天數(shù)等

體溫、脈搏、呼吸描記欄特殊項目欄

血壓、入量、出量、大便、體重、身高

空格欄

可作為需要觀察增加內(nèi)容和項目

體溫、脈搏、呼吸描記欄40℃～42℃之間的記錄：

用紅色筆縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡時間。按24小時制，精確到分鐘（除手術(shù)）轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。體溫、脈搏、呼吸描記欄體溫體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“○”表示。每小格為0.2℃，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單35℃～42℃之間，相鄰溫度用藍線相連。體溫不升時，可將“不升”兩字寫在35℃線以下。物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。下次測得的溫度仍與降溫前溫度相連。體溫、脈搏、呼吸描記欄脈搏脈搏符號：以紅“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。脈搏短絀時，心率用紅“○”表示，相鄰心率之間也用紅直線相連，在脈搏與心率之間用紅筆劃線填滿。安裝起搏器的患者，心率用紅“H”表示，相鄰的心率以紅直線相連。心電監(jiān)護的患者，同（1）脈搏符號。體溫、脈搏、呼吸描記欄呼吸用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。使用呼吸機患者的呼吸以R表示，在體溫單相應(yīng)時間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用筆畫R。二、醫(yī)囑單

有效時間在24h以上，醫(yī)生注明停止時間后方失效

長期醫(yī)囑

有效時間在24h以內(nèi)，除注明外僅限于一次有效

臨時醫(yī)囑

長期備用醫(yī)囑臨時備用醫(yī)囑

備用醫(yī)囑醫(yī)囑的種類

醫(yī)囑的處理

轉(zhuǎn)抄后應(yīng)在開出時間欄后簽全名，執(zhí)行醫(yī)囑人員核對并簽名長期醫(yī)囑整理醫(yī)囑人員及執(zhí)行醫(yī)囑人員雙簽全名臨時醫(yī)囑

長期備用：每次執(zhí)行后應(yīng)在臨時醫(yī)囑內(nèi)作記錄，供下一班參考。