201xIDSA侵襲性念珠菌病臨床實踐指南解讀

IDSA2016vsIDSA2009

侵襲性念珠菌病臨床實踐指南解讀2016IDSA侵襲性念珠菌病診治指南發(fā)表為什么要修訂指南IDSA2009

棘白菌素及廣譜三唑類抗真菌藥物的上

市，以及相關(guān)臨床研究的陸續(xù)發(fā)表是IDSA2009年指南修訂的主要原因。IDSA2016

自2009年IDSA指南發(fā)表以來，侵襲性念

珠菌病的流行病學(xué)、診斷技術(shù)、預(yù)防和

治療均有新的研究數(shù)據(jù)發(fā)表，這是推動

指南修訂的原動力。1990年氟康唑1992年伊曲康唑1995-1997年兩性霉素B脂質(zhì)體劑型2002年卡泊芬凈伏立康唑2005年米卡芬凈2006年阿尼芬凈泊沙康唑2015年艾沙康唑IDSA2009IDSA2016非白念>50%單純白念40.2%同時感染白念和非白念其他不詳非白念株菌的菌株數(shù)非白念株菌感染占半數(shù)以上Dataispublishing2009.11.1-2011.4.30，18個月期間共收集ICU符合確診的侵襲性念珠菌感染306例。

95%患者以念珠菌血癥為唯一的診斷依據(jù)。致病菌株菌株數(shù)致病菌株菌株數(shù)近平滑念珠菌48紅酵母菌1熱帶念珠菌45角膜念珠菌1光滑念珠菌41酵母菌屬1法式念珠菌15酵母樣真菌1克柔念珠菌8接合酵母菌1季也蒙念珠菌4鏈狀念珠菌1其他念珠菌3葡萄牙念珠菌1希木龍念珠菌3清酒念珠菌1假絲酵母菌屬2乳酒念珠菌1解脂念珠菌2埃切畢赤念珠菌1阿薩絲孢念珠菌1產(chǎn)朊念珠菌1中國念珠菌感染流行病學(xué)：ChinaScanJ.Clin.Microbiol.doi:10.1128/JCM.01130-1234.6%21.1%15.5%11.3%2.2%1.5%4.7%7.7%1.7%菌株數(shù)中國念珠菌感染流行病學(xué)：CHIF-NET2009年-2010年，中國12家醫(yī)院，血液及無菌體液標本，分離到814株酵母菌，其中念珠菌占90.5%，隱球菌7.7%，非念珠酵母菌1.7%非白念株菌感染占半數(shù)以上入住ICU的時間中央靜脈插管全腸外營養(yǎng)腹部手術(shù)腎臟替代治療嚴重疾病入ICU>3天廣譜類抗生素

使用>3天仍不明原因發(fā)熱高危因素真菌檢驗證據(jù)多部位定植G實驗GM實驗懷疑念珠菌血癥，啟動抗真菌治療++/-目前抗真菌治療的診斷IDSA2009IDSA2016經(jīng)驗性治療具有感染侵襲性念珠菌病風險和不明原因發(fā)熱的危重癥患者，應(yīng)結(jié)合臨床危險因素、侵襲性念珠菌病指標物和（或）無菌部位的培養(yǎng)結(jié)果等情形，考慮經(jīng)驗性抗真菌治療。B-III1、具有侵襲性念珠菌病風險和不明原因發(fā)熱的危重癥患者，應(yīng)結(jié)合臨床危險因素、侵襲性念珠菌病指標物和（或）無菌部位的培養(yǎng)結(jié)果等情形，考慮經(jīng)驗性抗真菌治療。強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)2.感染性休克:

具有上述危險因素和存在感染性休克臨床癥狀的患者，應(yīng)盡早啟用經(jīng)驗性抗真菌治療。強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)藥物選擇與確診念珠菌治療相似B-III1、棘白菌素藥物：強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)2、氟康唑：800mg

首日,400mg/天

；沒有唑類暴露和唑類耐藥的患者的替代治療。強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)3、LAMB：對其他抗真菌治療無效。強烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)經(jīng)驗性治療：疑似念珠菌血癥IDSA2009IDSA2016治療療程/對于病情好轉(zhuǎn)的疑似侵襲性念珠菌病患者，推薦經(jīng)驗性治療的療程為2周，與念珠菌血癥的療程相同。弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)何時停止/經(jīng)驗治療4-5天臨床無改善侵襲性念珠菌診斷證據(jù)不足具有基于較高陰性預(yù)測值的非培養(yǎng)診斷的患者強烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)經(jīng)驗性治療：疑似念珠菌血癥目標治療：念珠菌血癥藥物選擇IDSA2009IDSA2016棘白菌素1.起始治療A-I2.

重癥患者或近期唑類暴露史

A-III3.光滑念珠菌優(yōu)選B-III起始治療強烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)氟康唑1.起始治療A-I2.輕癥患者或無唑類暴露史A-III

3.近平滑念珠菌優(yōu)選B-III靜脈或口服氟康唑，首劑800mg(12mg/kg)，繼以400mg/d(6mg/kg)可以作為棘白菌素類初始治療的替代方案，但僅限于非危重癥及考慮不可能為氟康唑耐藥念珠菌感染的患者強烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)伏立康唑?qū)δ钪榫行?A-1），但對氟康唑優(yōu)勢有限，作為克柔或伏立康唑敏感光滑菌株的口服序貫治療B-III伏立康唑可以治療念珠菌血癥，但作為初始治療方案與氟康唑比較無明顯優(yōu)勢。強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)口服伏立康唑作為克柔念珠菌感染菌血癥的降階梯治療方案。強烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)AMB若對其他藥物不耐受或無法獲得，可采用AMB及LAMB作為替代治療

A-I其他藥物不耐受是或?qū)ζ渌拐婢幬锬退帲x用LAMB每日3-5mg/kg作為替代治療強烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)IDSA2009IDSA2016棘白菌素換藥氟康唑?qū)Ψ颠蛎舾兄旮腥净颊?，且病情穩(wěn)定A-II臨床癥狀穩(wěn)定，對氟康唑敏感（如白念），復(fù)查血培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)陰的患者，推薦將棘白菌素類更換為氟康唑（通常在5-7天內(nèi)）強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)AMB換藥氟康唑?qū)Ψ颠蛎舾兄旮腥净颊撸也∏榉€(wěn)定A-I病情穩(wěn)定，抗真菌治療后反復(fù)培養(yǎng)陰性，可在AMB用藥5-7天后換用氟康唑。強烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)治療療程首次血培養(yǎng)陰性治療兩周A-III1.隔天或每天血培養(yǎng)明確念珠菌血癥轉(zhuǎn)陰的2.念珠菌清除后治療兩周強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)念珠菌血癥降階梯治療及療程卡泊芬凈是IDSA侵襲性念珠病一線推薦抗菌譜廣，耐藥少殺菌劑生物被膜活性高安全性好藥物相互作用少Pfalleretal.JCM2008;46:150.卡泊芬凈對念珠菌敏感性高1997-2007年全球91個醫(yī)療中心，5346株念珠菌，檢測其對棘白菌素的MIC值?？ú捶覂艨ú捶覂魧δ钪榫菤⒕鷦┛拐婢幬锟拐婢Ч钪榫笰mB