解讀抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)

抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

（2015年版）解讀2016年10月抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

（2015年版）解讀一、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015版與2004年版比較更新內(nèi)容介紹二、抗菌藥臨床應(yīng)用的管理和要求背景近年來的監(jiān)測顯示，我國各種感染性疾病致病源的組成與耐藥性發(fā)生了變化。鐘南山院士為組長的修訂組，形成了（2015版）《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。2015版指導(dǎo)原則2015年8月27日國家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)藥管理局頒發(fā)了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015年版)。原《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號）同時(shí)作廢。那么新版的指導(dǎo)原則有哪些變化？2015版與2004版的抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則相比，主要變化在第一、第二部分。第一部分抗菌藥臨床應(yīng)用的基本原則

抗菌藥治療性應(yīng)用的基本原則

一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物

新增：根據(jù)患者的癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查或放射、超聲等影像學(xué)檢查結(jié)果，診斷為細(xì)菌、真菌感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物

刪除：門診病人可以根據(jù)病情需要開展藥敏工作，對門診病人應(yīng)用抗菌藥要求與住院病人統(tǒng)一為。對于診斷為細(xì)菌感染者在開始用抗菌藥前，及時(shí)留取相應(yīng)合格標(biāo)本（尤其是血液等無菌部位的標(biāo)本）送病原學(xué)檢測，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果。三、新增：抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療對于臨床診斷為細(xì)菌性感染患者，在未獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前，或無法獲取培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)，可根據(jù)患者的感染部位、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場所、先前抗菌藥物用藥史及其治療反應(yīng)等推測可能的病原體，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)，先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療。待獲知病原學(xué)檢測及藥敏結(jié)果后，結(jié)合先前的治療反應(yīng)調(diào)整用藥方案；對培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療的效果和患者情況采取進(jìn)一步診療措施。四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥

無改動第一部分抗菌藥臨床應(yīng)用的基本原則

抗菌藥治療性應(yīng)用的基本原則五、抗菌治療方案：在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則。1、品種選擇：根據(jù)病原菌種類和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇針對性強(qiáng)、窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)?shù)目咕幬铩?、給藥劑量：一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染和藥物不易到達(dá)的部位的感染，宜較大劑量（范圍的高限）；尿路感染，因尿藥濃度高于血藥濃度，宜較小劑量（范圍的低限）。3、給藥途徑：對于輕、中度感染可接受口服的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療，選取口服吸收良好的抗菌藥物品種，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。第一部分抗菌藥臨床應(yīng)用的基本原則

抗菌藥治療性應(yīng)用的基本原則4、給藥次數(shù)：應(yīng)根據(jù)藥動學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時(shí)間依賴性抗菌藥，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次5、療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。第一部分抗菌藥臨床應(yīng)用的基本原則

抗菌藥治療性應(yīng)用的基本原則6、抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用：僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。A.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。B.單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。C.需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌病，結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌。D.毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少,但需有臨床資料證明其同樣有效。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類或其他β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合。通常采用2種藥物聯(lián)合，個別情況3種及3種以上藥物，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)亦可能增多。第一部分抗菌藥臨床應(yīng)用的基本原則

抗菌藥治療性應(yīng)用的基本原則

預(yù)防性應(yīng)用的基本原則將2004年版“內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥”和“外科手術(shù)預(yù)防用藥”。2015版改為“非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用”和“圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用”并增加了“侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用”。分述預(yù)防用藥目的、原則，并增加關(guān)于針對某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥方案和指征（3個附錄）。預(yù)防性應(yīng)用的基本原則

非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用（一）預(yù)防用藥目的預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染。（二）預(yù)防用藥基本原則1.用于尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。（對象）2.預(yù)防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。（依據(jù)）3.應(yīng)針對一種或二種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。（致病菌）4.應(yīng)限于針對某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時(shí)間可能發(fā)生的感染。（時(shí)間）5、原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況可以治愈或糾正者，預(yù)防用藥價(jià)值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥（原發(fā)疾病和基礎(chǔ)狀況）6.以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。預(yù)防性應(yīng)用的基本原則

非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用（三）對某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥指征與方案在某些細(xì)菌性感染的高危人群中，有指征的預(yù)防性使用抗菌藥物，預(yù)防對象和推薦預(yù)防方案，見附錄1：抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用。此外，嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏（ANC≤0.1×109/L）持續(xù)時(shí)間超過7天的高?；颊吆蛯?shí)體器官移植及造血干細(xì)胞移植的患者，在某些情況下也有預(yù)防用抗菌藥物的指征，但由于涉及患者基礎(chǔ)疾病、免疫功能狀態(tài)、免疫抑制劑等藥物治療史等諸多復(fù)雜因素，其預(yù)防用藥指征及方案需參閱相關(guān)專題文獻(xiàn)。預(yù)防性應(yīng)用的基本原則

圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用

二、圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用（一）預(yù)防用藥目的主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。刪除：術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。預(yù)防性應(yīng)用的基本原則（二）預(yù)防用藥原則應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類別（表1-1）、手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染細(xì)菌種類、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、感染發(fā)生機(jī)會和后果嚴(yán)重程度、抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、對細(xì)菌耐藥性的影響和經(jīng)濟(jì)學(xué)評估等因素，綜合考慮決定是否預(yù)防用抗菌藥物。

抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。預(yù)防性應(yīng)用的基本原則手術(shù)分類：新增：污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類切口）1.清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）:通常不需預(yù)防用抗菌藥物。下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長、污染機(jī)會增加;；②手術(shù)涉及重要臟器，，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者。2.清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染，故此類手術(shù)通常需預(yù)防用抗菌藥物。3.污染手術(shù)（Ⅲ類切口）：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。4.污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類切口）：在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，此不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。預(yù)防性應(yīng)用的基本原則表1-1手術(shù)切口類別

切口類別定義

Ⅰ類切口（清潔手術(shù)）手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿

生殖道等人體與外界相通的器官

Ⅱ類切口（清潔－污染手術(shù)）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)

，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手

術(shù)、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放

性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等

Ⅲ類切口（污染手術(shù)）造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)，包括：手術(shù)涉及急性

炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；

新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時(shí)擴(kuò)創(chuàng)；無菌技術(shù)有明顯缺

陷如開胸、心臟按壓者Ⅳ類切口（污穢－感染手術(shù)）有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟

器穿孔的手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用的基本原則（三）抗菌藥物品種選擇1.根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等綜合考慮。2.選用對可能的污染菌針對性強(qiáng)、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用方便及價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N。3.應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。4.頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。預(yù)防性應(yīng)用的基本原則

5.對某些手術(shù)部位感染會引起嚴(yán)重后果者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等,若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者該機(jī)構(gòu)MRSA發(fā)生率高，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間。6.不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。鑒于國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。7.常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇，見附錄2：預(yù)防性應(yīng)用的基本原則

圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用

（四）給藥方案1.給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)；萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)前1～2小時(shí)開始給藥。2.預(yù)防用藥維持時(shí)間：抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個手術(shù)過程。手術(shù)時(shí)間較短（＜2小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。如手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時(shí)。清