尿路感染抗生素的合理應(yīng)用

尿路感染抗生素的合理應(yīng)用2012.4.16.賴德源孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院腎內(nèi)科本次會(huì)議主題□尿路感染的概況□尿感臨床特點(diǎn)和診斷□尿感抗生素的合理應(yīng)用尿路感染的概況尿路感染是各種病原微生物在泌尿系統(tǒng)中生長(zhǎng)、繁殖引起的尿路感染性疾病。發(fā)病率女性明顯高于男性，比例約8:1，多見(jiàn)于育齡期婦女、老年人；男性極少發(fā)生尿路感染，但50歲以上男性常因前列腺肥大，尿感發(fā)生率相應(yīng)增高。G-桿菌為尿路感染常見(jiàn)致病菌，其中以大腸埃希菌最常見(jiàn)（占80%~90%），其次為變形桿菌、克雷伯桿菌。約5%~10%的尿路感染由G+球菌引起，主要是糞鏈球菌和凝固酶陰性葡萄球菌。不同臨床類型的尿感細(xì)菌譜不同。院內(nèi)尿感G-桿菌約占70％，主要為腸桿菌科和假單胞菌；G+球菌約占20％，主要為葡萄球菌和腸球菌；真菌性尿感呈增多趨勢(shì)。復(fù)雜性尿感的病原菌譜有年代的差異，臨床常見(jiàn)病原菌耐藥性較高,并呈逐年上升趨勢(shì)。單純性膀胱炎病原學(xué)

JAMA,1999;281:736-38復(fù)雜性尿感病原學(xué)

StammWE.Urinarytractinfections.inClinicalinfectiousdiseases.

OxfordUniversitypress,1999,649-659院內(nèi)尿感病原學(xué)

StammWE.Urinarytractinfections.inClinicalinfectiousdiseases.

OxfordUniversitypress,1999,649-659吳晶晶等回顧性調(diào)查2006～2009年本院微生物室的所有清潔中段尿培養(yǎng)的真性菌尿藥敏試驗(yàn)結(jié)果,結(jié)論為尿路感染病原體仍以大腸埃希菌最常見(jiàn),耐藥現(xiàn)象較為嚴(yán)重。革蘭陰性菌檢出率為60.6%,其中大腸埃希菌為最主要的革蘭陰性菌,占總菌株的44.8%;革蘭陽(yáng)性菌的檢出率為32.0%。革蘭陰性菌對(duì)左氧氟沙星、頭孢唑啉、頭孢呋肟耐藥嚴(yán)重。產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌占總致病菌的16.5%,對(duì)頭孢菌素類及氟喹諾酮類高度耐藥,對(duì)碳青霉烯類、哌拉西林/他唑巴坦及阿米卡星耐藥率低。耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)占所有葡萄球菌的41.3%,其對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢菌素類及氟喹諾酮類呈現(xiàn)高度耐藥。

吳晶晶，劉佳.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010.9劉小梅等分析2000年3月至2006年1月住院治療的338例尿培養(yǎng)陽(yáng)性的泌尿系感染患兒的情況,結(jié)論大腸桿菌仍是住院小兒泌尿系感染的主要致病菌,條件致病菌感染增多,細(xì)菌耐藥現(xiàn)象普遍。,革蘭陰性桿菌占68.0%,其中仍以大腸埃希菌為主,占40.2%;革蘭陽(yáng)性球菌占26.5%,其中腸球菌占17.8%;真菌占5.5%。革蘭陰性桿菌對(duì)氨芐西林及其他多數(shù)頭孢類抗生素普遍耐藥率高;對(duì)氨基糖苷類、喹諾酮類、呋喃妥因及小部分第二、第三代頭孢類抗生素耐藥率相對(duì)較低,為11.5%～51.0%;對(duì)亞胺培南耐藥性最低,為0.8%。腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素100%敏感,對(duì)呋喃妥因耐藥率低。劉小梅,樊劍鋒.北京醫(yī)學(xué),2008.6尿路感染的臨床特點(diǎn)與診斷

典型的尿路感染有尿路刺激征、全身感染中毒癥狀、腰部不適及腎區(qū)叩擊痛等，結(jié)合尿液改變和尿細(xì)菌學(xué)檢查可明確診斷。尿路感染的確診有賴于尿液細(xì)菌學(xué)證據(jù)，凡有真性細(xì)菌尿者均可確診尿路感染。感染部位：下尿路（尿道炎、膀胱炎）上尿路（腎盂腎炎、腎膿腫）發(fā)作形式初發(fā)或孤立發(fā)作反復(fù)發(fā)作性感染：每年發(fā)作≥3次或每半年發(fā)作≥2次復(fù)發(fā)：病原菌同前，多發(fā)生于停藥后2周之內(nèi)再感染：病原菌不同，多發(fā)生于停藥后2周之外病程：急性、慢性易感因素和基礎(chǔ)疾患：?jiǎn)渭冃?、?fù)雜性無(wú)癥狀菌尿尿路感染抗生素的合理應(yīng)用合理應(yīng)用抗生素的要點(diǎn)：及時(shí)提出臨床診斷，細(xì)菌性感染方有指征應(yīng)用抗菌素。盡早開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)治療，以流行病學(xué)調(diào)查資料為依據(jù)，在未有細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果前，宜先用對(duì)G-桿菌有效的抗生素。盡早明確病原學(xué)診斷，要重視收集微生物檢測(cè)標(biāo)本及時(shí)送檢，并根據(jù)病原菌及細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素。根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果，及時(shí)選用抗菌活性強(qiáng)、敏感度高的抗生素；嚴(yán)重感染、2種或2種以上病原菌的混合感染、耐藥菌株應(yīng)用廣譜抗菌素或聯(lián)合用藥。對(duì)不同類型的尿感給予不同的抗生素療程。選用副作用小的藥物，慎用腎毒性藥物。腎功能減退患者抗生素的應(yīng)用首先盡量避免使用腎毒性藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)，必須調(diào)整給藥方案。主要經(jīng)腎排泄，藥物本身無(wú)腎毒性，或僅有輕度腎毒性的藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整。腎毒性藥物如確有指征使用時(shí)，需行血藥濃度監(jiān)測(cè)和調(diào)整給藥方案；也可按腎功能減退程度減量給藥，療程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能。KDOQI的慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南推薦GFR公式：Cockcroft-Gault公式:Ccr=（140-年齡）×體重÷（72×Scr）女性×0.85MDRD公式：eGFR=175×Scr×年齡女性×0.79-1.234-0.179尿路感染抗生素的合理應(yīng)用抗生素治療無(wú)效的原因：是否診斷有誤：是否病毒等感染。是否為非感染性發(fā)熱：藥物熱、免疫性疾病、腫瘤、免疫缺陷、靶器官血流不足、壞死吸收熱、異物或手術(shù)殘留物、功能性發(fā)熱?？股剡x擇不當(dāng)。病原菌產(chǎn)生耐藥，病原菌有抗藥性或突變。抗生素不能到達(dá)感染部位，或感染部位濃度太低。聯(lián)合用藥不當(dāng)：如青霉素+四環(huán)素，青霉素+紅霉素等。病人身體不佳：營(yíng)養(yǎng)不良，水電解質(zhì)酸堿紊亂，應(yīng)用免疫抑制劑?？赡苁腔旌闲约?xì)菌感染。給藥途徑不當(dāng)。急性膀胱炎單劑療法SMZ0.4g×6＃頓服或氧氟沙星0.2g×3＃頓服療程結(jié)束一周后復(fù)查尿細(xì)菌定量培養(yǎng)三日療法SMZ0.8g，Bid×3d或氧氟沙星0