燒傷護(hù)理查房

燒傷病人護(hù)理查房

匯報(bào)病史：

患者***，男，***歲，因火焰燒傷頭面頸、軀干、四肢1小時(shí)于2012.09.13.9：30入院。將患者置搶救室、臥無菌床，經(jīng)積極的抗休克治療，患者已經(jīng)平穩(wěn)度過了休克期，于2012.09.13.10:00在全麻下行四肢、前胸?zé)齻麆?chuàng)面清創(chuàng)磨削術(shù)+左上肢削痂植皮術(shù)+VSD吸引術(shù)?，F(xiàn)神志清、痛苦貌，全身多處包括頭面頸、軀干、四肢共約72%大小創(chuàng)面，深Ⅱ°~淺Ⅲ°；面部腫脹明顯，滲出較多，按時(shí)應(yīng)用濕潤燒傷膏；四肢軀干無菌敷料包扎完好、滲出較多；其中左上肢植皮術(shù)后，無菌敷料包扎行VSD創(chuàng)面引流；持續(xù)吸氧（3L/分）、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，心電監(jiān)護(hù)示：T37℃、P110次/分、R16次/分、BP145/110mmhg、SPO298%，右腳踝處靜脈留置針輸液通暢，持續(xù)導(dǎo)尿，尿色淡黃、澄清（100-150ml/h）；壓瘡評分13分、跌倒墜床評分6分；患者焦慮、恐懼，睡眠障礙,大便正常；既往高血壓病史2年，無藥物過敏史。

輔助檢查：血常規(guī)示：WBC14.73×109/L,中性粒細(xì)胞：81%;急癥電解質(zhì)：K3.45mmol/L,CO219mmol/L;凝血系列：凝血酶原時(shí)間24.4s;生化常規(guī):總蛋白45.8g/L,白蛋白24.9g/L,葡萄糖6.12mmol/L；診斷：1.重度燒傷2.吸入性燒傷目前治療：1：頭孢吡肟q8h，抗感染；2:甘露醇脫水，減輕水腫；3：奧美拉唑制酸，保護(hù)胃黏膜；4：纈沙坦氨氯地平片80mg/5mgqd；5：碳酸氫鈉糾正酸中毒；6:復(fù)方氨基酸、人血白蛋白加強(qiáng)營養(yǎng)。7：地塞米松3mg+NS5ml霧化q8h目前存在的護(hù)理診斷：

1.有感染的危險(xiǎn)：與燒傷時(shí)皮膚、組織受損、創(chuàng)面污染、免疫力下降有關(guān)；

2.有窒息的危險(xiǎn)：與頭面部呼吸道等部位燒傷有關(guān)；

3.體液不足：與創(chuàng)面滲出多、未正確補(bǔ)液有關(guān)；

4.皮膚完全性受損：與燒傷有關(guān)；

5.疼痛:與創(chuàng)面受損、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)；

6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與高消耗、負(fù)氮平衡有關(guān)；

7.自理缺陷（軀體移動(dòng)障礙）：與燒傷及手術(shù)有關(guān)；

8.睡眠障礙：與手術(shù)、創(chuàng)面疼痛有關(guān)；

9.血壓高（醫(yī)護(hù)合作性問題）:與病人基礎(chǔ)血壓高、未正規(guī)降壓治療，燒傷應(yīng)激有關(guān)。

10.酸堿平衡紊亂（醫(yī)護(hù)合作性問題低鉀、代謝性酸中毒）：與燒傷應(yīng)激、代謝失調(diào)有關(guān)。

11.焦慮、恐懼：與燒傷應(yīng)激、創(chuàng)面疼痛有關(guān)；

12.知識缺乏（燒傷自救、術(shù)后知識缺乏、VSD引流）：

13.移植皮片失活：

14.自我形象紊亂與燒傷后毀容肢體殘及功能障礙有關(guān)護(hù)理措施1：保持呼吸道通暢（1）翻身拍背，鼓勵(lì)患者深呼吸，正確咳嗽及咳痰。及時(shí)清理呼吸道分泌物。（正確咳痰的方法）；（2）吸氧，氧濃度一般不超過40%（氧濃度的計(jì)算方法）；（3）嚴(yán)密觀察患者的呼吸頻率、深度，床旁備氣管切開包、吸痰盤、負(fù)壓吸引裝置，如有呼吸道梗阻，立即通知醫(yī)生行氣管切開；（4）霧化吸入q8h,指導(dǎo)患者正確使用方法，一次性霧化罐專用；率2：補(bǔ)充液體，維持有效循環(huán)（1）一般遵醫(yī)囑用藥，遵循“先晶后膠、先鹽后糖、24h均勻輸入。（2）嚴(yán)格掌握并觀察記錄輸液量及滴速（尿量維持在1ml/kg/h）；（3）觀察指標(biāo)尿量、心率、末梢循環(huán)、精神、等；（4）做好留置針維護(hù)，每日更換敷貼，觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲出，保持輸液通暢；3：創(chuàng)面的護(hù)理（1）接觸患者前后戴手套，嚴(yán)格無菌操作。（2）抬高四肢30°，注意觀察肢體末梢血液循環(huán)；（3）定時(shí)翻身，每2h翻身一次；（4）保持敷料的清潔和干燥，及時(shí)更換無菌墊單；（5）控制室溫于28c~32℃，濕度70%左右；（6）觀察創(chuàng)面敷料滲出量、氣味、形狀等，滲出較多，及時(shí)告知大夫，給于更換敷料；（7）適當(dāng)約束肢體，防止無意抓傷；（8）創(chuàng)面不應(yīng)覆蓋任何敷料或被單；（9）頭面部護(hù)理多采用暴露療法，注意觀察有無合并吸入性燒傷。及時(shí)用無菌棉簽清除各部位的分泌物，預(yù)防感染；眼部燒傷，眼瞼水腫者，局部涂抹燒傷膏或用燒傷膏紗布覆蓋；眼瞼難以閉合者，則用油紗覆蓋，眼藥水和抗生素眼膏可防止眼內(nèi)感染；耳部燒傷者，應(yīng)用無菌紗布鋪墊，避免耳廓受壓；鼻燒傷者，在鼻黏膜表面涂抹燒傷濕潤膏，防止干燥出血；口唇燒傷者，應(yīng)保持局部濕潤，使痂皮軟化，加強(qiáng)口腔護(hù)理，防止口腔黏膜潰瘍或感染；（10）會(huì)陰部護(hù)理

采用暴露療法，床上用品均采用高壓蒸汽滅菌，留置尿管，保持創(chuàng)面干燥、清潔，避免大小便污染；4：感染的護(hù)理（1）嚴(yán)格消毒隔離制度，宜設(shè)有層流裝置的單人間，現(xiàn)單室保護(hù)性隔離，紫外線消毒tid,定時(shí)通風(fēng)換氣；物體表面及地面均用500mg/L的含氯消毒液擦拭，病房備快速手消毒劑，接觸患者后均需嚴(yán)格手消毒。（2）密切觀察體溫變化，觀察創(chuàng)面有無膿性分泌物，有無壞死和異味，早期發(fā)現(xiàn)和處理燒傷創(chuàng)面感染灶和膿毒癥；（3）做好口腔和會(huì)陰護(hù)理，防止逆行感染；（4）加強(qiáng)吸氧管、留置針、VSD引流、尿管的護(hù)理，嚴(yán)格無菌操作；（5）按時(shí)翻身，及時(shí)更換無菌中單，以免創(chuàng)面受壓，預(yù)防壓創(chuàng)及感染；5：加強(qiáng)心理護(hù)理：（1）護(hù)士善于識別患者住院期間的應(yīng)急源，如換藥前給予止痛藥物（2）多關(guān)心鼓勵(lì)病人，加強(qiáng)家庭系統(tǒng)支持，提高其適應(yīng)能力，糾正患者的不良反應(yīng)。（3）耐心傾聽病人對容貌或形體改變產(chǎn)生的不良感受，給予安慰和開導(dǎo)，取得病人的信任和配合；邀請已進(jìn)入康復(fù)期的病人與其交談，交流感受、介紹經(jīng)驗(yàn)，使其正確面對現(xiàn)實(shí)，增強(qiáng)治療信心。鼓勵(lì)病人積極參加生活和社交活動(dòng)，減輕心理壓力，促進(jìn)康復(fù)6：疼痛/睡眠護(hù)理（1）治療護(hù)理集中進(jìn)行；（2）止痛泵應(yīng)用；（3）翻身