顱內(nèi)血管栓塞術的麻醉

顱內(nèi)動脈瘤栓塞術的麻醉概述顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈管腔局部的異常膨出部分，是一種常見的病死率極高的顱內(nèi)血管性疾病，是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因。顱內(nèi)動脈瘤目前治療方法主要有外科手術和血管內(nèi)介入栓塞治療。外科手術治療對患者創(chuàng)傷相對較大，恢復時間長，尤其對高齡患者術后愈后較差，麻醉風險極高。介入栓塞術逐漸成為首選方法。顱內(nèi)動脈瘤栓塞治療是在DSA下由動脈系統(tǒng)進入病變部位，進行彈簧圈填塞，使之引起栓塞，達到閉塞動脈瘤的目的。該手術雖然創(chuàng)傷小，疼痛輕，但由于操作精細，要求有較高的配合條件，因此需要進行氣管插管全身麻醉以保證提供高質量、靜止的徑路圖。手術過程要求適當?shù)穆樽砩疃群褪┬锌刂菩越祲?，以使動脈瘤壁松弛，減少破裂出血機會，保護腦功能，保證手術安全。麻醉前準備除術前常規(guī)禁食準備外，應對神經(jīng)系統(tǒng)的功能做好完整、全面的評估，以利于術后對照。術前評測患者神經(jīng)功能損害（Ｈｕｎｔ-Ｈｅｓｓ）分級標準：０級未破裂動脈瘤；Ⅰ級：無癥狀或輕微頭痛；Ⅱ級：中-重度頭痛，腦膜刺激征，顱神經(jīng)麻痹；Ⅲ級：嗜睡，意識模糊，輕度局灶神經(jīng)體征；Ⅳ級：昏迷，中或重度偏癱，有早期去腦強直或自主神經(jīng)功能紊亂；Ⅴ級：深昏迷，去大腦強直，瀕死狀態(tài)。

由于在手術室外麻醉，并且經(jīng)常獨自麻醉，周圍的人對麻醉不熟悉，不能熟悉配合麻醉醫(yī)生的工作，故麻醉設備、監(jiān)護儀器使用前要仔細檢查并且要準備好簡易呼吸囊，以便在斷電或氧氣不足時使用；由于術中持續(xù)放射觀察、照影，麻醉醫(yī)師常常在手術室外觀察，監(jiān)護儀、麻醉機都要放在利于觀察到的地方；各連接管道如麻醉機的螺紋管、微量泵的延長管要連接緊密，防止因脫落或藥物、液體外漏而影響麻醉的平穩(wěn)或意外發(fā)生；各種器械電源連接要緊密，以防突然斷電而未發(fā)現(xiàn)。術前用藥：魯米那鈉0.1g，阿托品0.5mg或東莨菪堿0.3mg持續(xù)泵注尼莫地平控制血壓及腦血管痙攣麻醉前用藥麻醉誘導期顱內(nèi)動脈瘤的介入治療首要問題在于防止麻醉誘導及手術過程中動脈瘤破裂。統(tǒng)計表明，在麻醉誘導過程中發(fā)生動脈瘤破裂率為1％--4％，在手術中的發(fā)生率為5％--19％，一旦發(fā)生，病死率高達50％。在麻醉誘導過程中發(fā)生動脈瘤破裂的原因為血壓驟升或氣管插管嗆咳所致，為避免此情況發(fā)生，常采用快速誘導插管，增大麻醉性鎮(zhèn)痛藥和（或）異丙酚劑量的方法加深麻醉，深麻醉下插管。氣管插管套囊涂抹復方利多卡因乳膏可對聲門及氣管粘膜進行表面麻醉，也能降低患者的血壓波動，蘇醒期因氣管插管刺激引起的嗆咳也明顯減弱。誘導用藥：咪達唑侖0.03-0.05mg/Kg舒芬太尼0.3-0.5μg/Kg維庫溴銨0.1mg/Kg依托咪酯0.3mg/Kg麻醉維持期（一）循環(huán)維持在整個麻醉過程中應維持適當?shù)膭用}瘤跨壁壓(TMP)，TMP=MAP-ICP(顱內(nèi)壓)，正常TMP=腦灌注壓(CPP)。圍術期若MAP過高將增加動脈瘤的跨壁壓，動脈瘤破裂的危險性增高。因此應維持適當?shù)偷腗AP或收縮壓，一般維持血壓(100-120)／(60-80)mmHg，心率60-80次／min左右，可基本避免因血壓過高引發(fā)的動脈瘤破裂。在血管造影及血管栓塞過程中，導絲的機械刺激易使臨近部位血管收縮、痙攣。維持合適范圍的血壓和血容量是有效的預防措施之一。顱內(nèi)動脈瘤介入手術創(chuàng)傷小，對患者的疼痛刺激不明顯，丙泊酚和瑞芬太尼都為強效、短效的靜脈麻醉藥，能很好地滿足手術的要求。臨床研究表明，丙泊酚刺激組織細胞釋放大量降鈣素基因相關肽進入血液循環(huán)，緩解血管痙攣，改善供血，對腦血管起到調(diào)節(jié)保護作用。術中若出現(xiàn)不明原因的血壓驟升和心動過速時，應考慮動脈瘤破裂，此時應先與手術者交換意見，采取動脈瘤破裂的緊急處理，應適當加深麻醉和快速控制性降壓。術前術中可以適當應用右美托咪定，以使循環(huán)更加平穩(wěn)。對于血壓過高、難以控制的患者，術前、術中使用尼莫地平注射液，不但可以擴張腦血管，而且可以降壓、減慢HR。尼莫地平控制性降壓，起效快、維持時間短、可控性強，效果滿意。（二）呼吸管理由于動脈瘤破裂后血液會流至蛛網(wǎng)膜下隙，