第一節(jié)課：CRRT的臨床應用

連續(xù)性腎臟替代治療在臨床中的應用

ICU徐盛林一.連續(xù)性腎臟替代治療的定義及概述二.連續(xù)性腎臟替代治療的原理和方法三.連續(xù)性腎臟替代治療的技術特點四.CRRT相關臨床技術五.CRRT的臨床應用六.危重癥患者CRRT治療的綜合管理和護理七.CRRT的展望一.連續(xù)性腎臟替代治療的定義及概述

1.定義：連續(xù)性腎臟替代治療（ContinuousRenalReplacementTherapy,CRRT）是指一組體外血液凈化治療的技術，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質治療方式的總稱。1977年由德國醫(yī)生Kramer開始應用，從此CRRT在急性腎衰及多器官功能衰竭患者治療中取得廣泛應用。2.概述：傳統(tǒng)的CRRT技術每天持續(xù)治療24小時，但目前臨床常根據(jù)患者病情做適當調整。近年來，CRRT的治療目的已不僅僅局限于替代受損的腎臟，已經(jīng)擴展到常見急危重癥患者的急救，與機械通氣和全腸外營養(yǎng)地位同等重要。故近年來有人將其稱之為“CBP(ContinuousBloodPurification，連續(xù)性血液凈化）二.連續(xù)性腎臟替代治療的原理和方法1.緩慢連續(xù)性超濾（SlowContinuousUltrafiltraion,SCUF)SCUF主要原理是以對流的方式清除溶質和水分，特點是不需要置換液和透析液，對溶質清除不理想，不能保證肌酐在可以接受的水平，有時需要加用透析治療。

適應癥（1）藥物治療效果不佳的各種原因所致的嚴重水腫；（2）難治性心力衰竭；（3）急慢性肺水腫。二.連續(xù)性腎臟替代治療的原理和方法SCUF禁忌癥：（1）嚴重低血壓（2）致命性心律失常（3）存在血栓栓塞疾病高度風險的患者早年SCUF主張用低通量透析器，近年來主張用高通量透析器。因為透析器通量影響溶質和水分的清除效率。一.連續(xù)性腎臟替代治療的定義及概述

2.連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（ContinuousVenovenousHemofiltration,CVVH)

利用對流的原理清除體內(nèi)大中小分子物質、水分和電解質。它根據(jù)原發(fā)病的治療需求補充置換液，通過超濾降低血中溶質的濃度以及調控機體容量平衡。因為是連續(xù)濾過，故比一般的血液濾過更接近與腎小球濾過的生理。

說明：其操作流程見圖，所示置換液為后稀釋。目前主張用高通量的CVVH，血流可達200-300ml/min，前稀釋置換液6-9L/h,后稀釋為3-5L/h。但高通量需要大量置換液，臨床工作量大。二.連續(xù)性腎臟替代治療的原理和方法3.連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析（ContinuousVenovenousHemodialysis,CVVHD)利用彌散、超濾和對流原理清除血液中有害物質和過多水分。當透析液流量為100-150ml/min（此量小于血流量）時，可使透析液中全部小分子溶質呈飽和狀態(tài)，從而使血漿中的溶質經(jīng)過彌散機制清除。當透析液流量增加時，則清除溶質的能力進一步提高。說明：透析液輸入方向與血液相反

透析液二.連續(xù)性腎臟替代治療的原理和方法4.連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過（ContinuousVenovenousHemodiafiltration,CVVHDF)是在CVVH的基礎上發(fā)展起來的，加做透析以彌補CVVH清除溶質不足的缺點。原理的對流加彌散，不僅增加了小分子物質的清除，還能有效清除中大分子。

說明：CVVHDF時應用高通量透析器，透析液逆血流方向置換液透析液二.連續(xù)性腎臟替代治療的原理和方法5.持續(xù)性高通量透析（ContinuousＨighFluxDialysis,CHFD）應用合成膜透析器進行血液濾過和血液透析，無置換液。超濾過程有兩個不同的泵控制，一個泵輸入透析液，另一個泵控制透析液流出量和超濾。當透析4h后，透析液中尿素和肌酐濃度與血漿濃度平衡后需要更換透析液。零超濾時，透析器存在超濾和反超濾現(xiàn)象，不僅存在彌散，也有對流清除溶質，對中大分子溶質清除率增多。

說明：此種模式需要機器和透析器同時支持才可，目前臨床使用較少。配置與CVVHDF類似。

二.連續(xù)性腎臟替代治療的原理和方法6.連續(xù)性高容量血液濾過（HighVolumeHemofiltration,HVHF)

持續(xù)進行CVVH，每日輸入置換液50Ｌ，同時應用高通量透析器，膜面積1.6－2.2ｍ２，稱之為HVHF。標準HVHF有兩種方法：（１）標準CVVH，超濾量維持３－４Ｌ／ｈ；（２）白天超濾量６Ｌ／ｈ，夜間標準CVVH，超濾總量>60L/d。

說明：高容量血液濾過需要高容量透析器，膜面積較大，置換液用量較多，血流要求較高，一般血流>300ml/min,而對于危重癥患者，特別是急性胰腺炎、膿毒血癥患者，清除效率較大，能起到明顯的治療效果，但對于絕大多數(shù)患者不適用，故臨床一般采用較少。三.連續(xù)性腎臟替代治療的技術特點1.血流動力學穩(wěn)定急性腎衰由于血管調節(jié)功能下降，機體容量負荷上升，短時間內(nèi)清除過多水分導致低血壓，反復的低血壓會加重腎損傷，降低患者生存率。CRRT能連續(xù)、緩慢、等滲第清除水分和溶質，符合人體生理，并且能隨時調整液體平衡，故對血流動力學影響較少。但CRRT可導致容量丟失，需嚴密監(jiān)測出入量。2.溶質清除率高連續(xù)緩慢的清除溶質和水分，使氮質血癥控制在穩(wěn)定的水平，且尿毒癥毒素濃度較低，與常規(guī)血液透析相比，CRRT有更高的毒素清除率，但置換液量必須加大，時間必須延長，頻率必須增加。三.連續(xù)性腎臟替代治療的技術特點3.補充液體和腸外營養(yǎng)不受限制營養(yǎng)狀況是影響ARF、MODS和危重患者預后的重要因素之一。常規(guī)透析的ARF患者，由于少尿、補液量受限，限制了營養(yǎng)的補充。出現(xiàn)負氮平衡和熱量攝入不足。CRRT能根據(jù)患者營養(yǎng)需求補充大量液體，為營養(yǎng)支持治療提供保障。4.清除炎性介質和細胞因子可以治療敗血癥和MODS，清除腫瘤壞死因子，主要機制是通過對流和吸附清除溶質。炎性介質的清除與濾器的選擇及治療劑量有關，高通量濾過、增加劑量、吸附型濾器可提高炎性介質的清除率。四.CRRT相關臨床技術

1.血管通路CRRT常用臨時性血管通路，通常采用股靜脈、頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈置管。一般采用單根雙腔導管，但存在再循環(huán)。也有采用兩根單腔導管分別至于不同部位，保證了血流量、減少再循環(huán)，但增加感染的機會。2.抗凝技術抗凝的目標是長時間維持濾器和血液凈化的有效性，盡量減少全身出血的發(fā)生率。（1）普通肝素：前稀釋首劑15-20mg（1875-2500U），追加5-10mg（625-1250U）/h；后稀釋首劑20-30mg（2500-3750U），追加8-15mg（1000-1878U）/h。治療結束前30-60min停止追加。同時根據(jù)患者凝血情況酌情調整，治療時間越長，追加劑量應逐漸減少。優(yōu)點：簡單方便，過量可用魚精蛋白中和；缺點：出血發(fā)生率高，長期應用有血小板減少并發(fā)癥。四.CRRT相關臨床技術2.抗凝技術（2）低分子肝素：首劑60-80U/Kg，推薦治療前20-30min靜脈注射；追加劑量30-40U/Kg，每4-6h追加一次。治療時間越長，追加劑量應逐漸減少。亦可首劑15-20U/Kg，追加7.5-10U/Kg.h。優(yōu)點：較強的抗血栓作用，而抗凝血作用較弱，出血危險性小、生物利用度高、使用方便，是理想的抗凝劑。

缺點：魚精蛋白不能充分中中和，監(jiān)測手段復雜。（3）局部枸櫞酸抗凝：濃度一般為4%-46.7%，常用4%枸櫞酸鈉180ml/h濾器前輸入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.25-0.35mmol/L；靜脈給予0.056mmol/L的氯化鈣生理鹽水（10%氯化鈣80ml加入到1000mlNS）40ml/h，控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0-1.35mmol/L，直至血液凈化結束。也可采用枸櫞酸置換液實施。優(yōu)點：僅有抗凝作用，可用于活動性出血或高危出血患者，不需要高血流量。缺點：容量負荷過多、需監(jiān)測血鈣、容易發(fā)生高鈉血癥、代謝性堿中毒、低鈣血癥、凝血。四.CRRT相關臨床技術2.抗凝技術（4）阿加曲班：日本企業(yè)生產(chǎn)，一般60-120ug(Kg.h)持續(xù)濾器前給藥，也可給予250ug/Kg左右的首劑。需根據(jù)患者凝血情況作出調整。優(yōu)點：使用簡單方便缺點：生產(chǎn)企業(yè)較少、價格昂貴、無拮抗劑。（5）無抗凝：治療前給予40mg/L（0.8ml肝素加入1000mlNS中）的肝素鹽水沖管，保留20min后給予NS500ml沖洗，治療過程中每0.5-1h給予NS沖管一次。優(yōu)點：出血風險大大降低缺點：額外增加液體負荷，需要增加超濾。五.CRRT的臨床應用1.適應癥：（1）腎臟疾病A.急性腎損傷（AKI）：伴血流動力學不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水分或毒性物質，如AKI合并嚴重電解質紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、ARDS、外科術后、嚴重感染等B.慢性腎衰竭（CRF）：合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學不穩(wěn)定等。（2）非腎臟疾?。喊∕ODS、膿毒血癥或敗血癥休克、ARDS、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、急性重癥胰腺炎、心肺體外循環(huán)手術、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴重液體潴留、需要大量補液、嚴重的電解質和酸堿代謝紊亂、腫瘤溶解綜合征、過高熱等。五.CRRT的臨床應用2.禁忌癥無絕對禁忌癥，但下列情況應慎用：A.活動性出血特別是顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高；B.難以糾正的嚴重休克或低血壓；C.嚴重心肌病變并有難治性心力衰竭；D.嚴重心律失常；E.嚴重的凝血功能障礙；F.精神障礙不能配合治療；G.無法建立合適的血管通路。五.CRRT的臨床應用3.置換液和透析液：

透析液/置換液應含有適當?shù)木彌_液和電解質濃度，并通過CRRT治療使患者內(nèi)環(huán)境恢復正常；電解質原則上要求與生理濃度相符；透析液和置換液的要求和配置并無明顯差異。堿基常用碳酸氫鹽或乳酸鹽，但MODS及膿毒癥伴乳酸中毒、合并肝功能障礙者不宜用乳酸鹽，所以推薦使用碳酸氫鹽作為緩沖劑。說明：目前國內(nèi)尚沒有商品化的碳酸氫鹽置換液，只有半成品置換液，需要加入Ｋ、Ga、Mg等離子，因為碳酸氫鹽不穩(wěn)定，且容易與鈣離子，鎂離子形成結晶，不利于商品化大規(guī)模生產(chǎn)及儲存。有的醫(yī)院自行配置置換液。五.CRRT的臨床應用3.置換液和透析液：