新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)護(hù)理常規(guī)

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎石井人民醫(yī)院新生兒科概述新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）為一種獲得性疾病，由于多種原因引起的腸黏膜損害，使之缺血、缺氧的因素，導(dǎo)致小腸、結(jié)腸發(fā)生彌漫性或局部壞死的一種疾病。主要在早產(chǎn)兒、低體重兒及患病的新生兒中發(fā)生，以腹脹，便血為主要癥狀，其特征為腸黏膜甚至為腸深層的壞死，最常發(fā)生在回腸遠(yuǎn)端和結(jié)腸近端，小腸很少受累，腹部X線(xiàn)平片部分腸壁囊樣積氣為特點(diǎn)，本癥是新生兒消化系統(tǒng)極為嚴(yán)重的疾病。病因1、胃腸道功能不成熟主要發(fā)生于早產(chǎn)兒及低體重兒，發(fā)育未成熟的胃腸道分泌胃液及胰液降低，使得細(xì)菌在胃腸道內(nèi)繁殖，早產(chǎn)兒腸蠕動(dòng)減慢有延長(zhǎng)細(xì)菌在腸道內(nèi)繁殖的時(shí)間，加重了細(xì)菌感染引發(fā)的炎癥。病因

2.腸道供血不足如新生兒窒息、肺透明膜病、臍動(dòng)脈插管、紅細(xì)胞增多癥、低血壓、休克等。3.飲食因素如高滲乳汁或高滲藥物溶液可損傷腸黏膜，食物中的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)有利于細(xì)菌生長(zhǎng)和碳水化合物發(fā)酵產(chǎn)生氫氣。4.細(xì)菌感染如大腸桿菌、克雷白桿菌、綠膿桿菌、沙門(mén)氏菌、梭狀芽胞桿菌等過(guò)度繁殖，侵入腸黏膜造成損傷，或引起敗血癥及感染中毒性休克加重腸道損傷。危險(xiǎn)因素早產(chǎn)圍產(chǎn)期窒息呼吸窘迫綜合征臍插管術(shù)低體溫休克缺氧動(dòng)脈導(dǎo)管未閉青紫型先天性心臟病紅細(xì)胞增多癥血小板增多癥貧血交換輸血先天性胃腸道畸形慢性腹瀉非母乳的配方奶鼻-空腸喂養(yǎng)高滲配方乳喂養(yǎng)量過(guò)多增加過(guò)快流行期間住院壞死性細(xì)菌腸道移位臨床表現(xiàn)

男嬰多于女?huà)?，以散發(fā)病例為主，無(wú)明顯季節(jié)性，出生后胎糞正常，常在生后2～3周內(nèi)發(fā)病，以2～10天為高峰，在新生兒腹瀉流行時(shí)NEC也可呈小流行，流行時(shí)無(wú)性別，年齡和季節(jié)的差別。1.腹脹和腸鳴音減弱患兒先有胃排空延遲，胃潴留，隨后出現(xiàn)腹脹，輕者僅有腹脹，嚴(yán)重病例癥狀迅速加重，腹脹如鼓，腸鳴音減弱，甚至消失，早產(chǎn)兒NEC腹脹不典型，腹脹和腸鳴音減弱是NEC較早出現(xiàn)的癥狀，對(duì)高?；純阂S時(shí)觀察腹脹和腸鳴音次數(shù)的變化。臨床表現(xiàn)2.嘔吐患兒常出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物可呈咖啡樣或帶膽汁，部分患兒無(wú)嘔吐，但胃內(nèi)可抽出含咖啡或膽汁樣胃內(nèi)容物。3.腹瀉和血便開(kāi)始時(shí)為水樣便，每天5～6次至10余次不等，1～2天后為血樣便，可為鮮血，果醬樣或黑便，有些病例可無(wú)腹瀉和肉眼血便，僅有大便隱血陽(yáng)性。臨床表現(xiàn)

4.全身癥狀NEC患兒常有反應(yīng)差，神萎，拒食，嚴(yán)重者面色蒼白或青灰，四肢厥冷，休克，酸中毒，黃疸加重，早產(chǎn)兒易發(fā)生反復(fù)呼吸暫停，心律減慢，體溫正?；蛴械蜔?，或體溫不升。輔助檢查1.周?chē)蟀准?xì)胞計(jì)數(shù)增高，分類(lèi)核左移，血小板減少。2.血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)測(cè)定可了解電解質(zhì)紊亂和酸中毒程度，指導(dǎo)液體和靜脈營(yíng)養(yǎng)液的治療。3.糞便檢查外觀色深，隱血陽(yáng)性，鏡檢下有數(shù)量不等的白細(xì)胞和紅細(xì)胞，大便細(xì)菌培養(yǎng)以大腸埃希桿菌，克雷白桿菌和銅綠假單胞菌多見(jiàn)。輔助檢查4.血培養(yǎng)如培養(yǎng)出的細(xì)菌與糞培養(yǎng)一致，對(duì)診斷NEC的病因有意義。5.腹部X線(xiàn)平片檢查X線(xiàn)平片顯示部分腸壁囊樣積氣對(duì)診斷NEC有非常大的價(jià)值，要多次隨訪(fǎng)檢查，觀察動(dòng)態(tài)變化。診斷

存在引起本病危險(xiǎn)因素的小兒，一旦出現(xiàn)相關(guān)的臨床表現(xiàn)及X線(xiàn)檢查改變，即可做出較肯定的診斷。治療

治療上以禁食、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡、供給營(yíng)養(yǎng)及對(duì)癥為主。近年來(lái)由于廣泛應(yīng)用全靜脈營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)支持療法，使本病的預(yù)后大大改善。1.禁食（1）禁食時(shí)間一旦確診應(yīng)立即禁食，輕者5～10天，重者10～15天或更長(zhǎng)。腹脹明顯時(shí)給予胃腸減壓。（2）恢復(fù)進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)腹脹消失，大便潛血轉(zhuǎn)陰，腹部X線(xiàn)平片正常，一般狀況明顯好轉(zhuǎn)。如進(jìn)食后患兒又出現(xiàn)腹脹、嘔吐等癥狀，則需再次禁食。（3）喂養(yǎng)品開(kāi)始進(jìn)食時(shí)，先試喂5%糖水，2～3次后如無(wú)嘔吐及腹脹，可改喂稀釋的乳汁，以母乳最好，切忌用高滲乳汁。治療2.靜脈補(bǔ)充液體及維持營(yíng)養(yǎng)禁食期間必須靜脈補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，供給營(yíng)養(yǎng)。（1）液量根據(jù)日齡每日總液量為100～150ml/kg。（2）熱卡病初保證每日209.2kJ/kg（50kcal/kg），以后逐漸增加至418.4～502.1kJ/kg（100～120kcal/kg）。其中40%～50%由碳水化合物提供，45%～50%由脂肪提供，10%～15%由氨基酸提供。（3）碳水化合物一般用葡萄糖周?chē)o脈輸注。（4）蛋白質(zhì)輸注氨基酸的主要目的是在保證熱量的前提下，有利于蛋白質(zhì)的合成。（5）脂肪常用10%脂肪乳注射液輸注。（6）電解質(zhì)應(yīng)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)濃度，隨時(shí)調(diào)整。（7）其他各種微量元素及維生素治療3.抗感染常用氨芐青霉素及丁胺卡那霉素，也可根據(jù)培養(yǎng)藥敏選擇抗生素。4.對(duì)癥治療病情嚴(yán)重伴休克者應(yīng)及時(shí)治療，擴(kuò)容除用2：1含鈉液外，還可用血漿、白蛋白、10%低分子右旋糖酐。5.外科治療指征腸穿孔、腹膜炎癥狀體征明顯，腹壁明顯紅腫或經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者應(yīng)行手術(shù)治療。

1．護(hù)理要點(diǎn)

(1)對(duì)禁食7～14d，恢復(fù)喂養(yǎng)從水開(kāi)始逐漸增加奶量及濃度。

(2)促進(jìn)患兒的舒適，防止腹脹、維持水電解質(zhì)平衡、預(yù)防感染。

(3)做好并發(fā)癥的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期征象。

(4)做好病情解釋?zhuān)辜议L(zhǎng)積極配合治療。2．護(hù)理措施針對(duì)患兒可能出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題，采取相應(yīng)的護(hù)理措施。

(1)感染的預(yù)防：維持患兒體溫正常，無(wú)壞死性腸炎的癥狀和體征，如：胃引流液增多、嚴(yán)重腹脹、呼吸暫停、昏睡、蒼白或休克癥狀、血糖不穩(wěn)定、大便隱血或肉眼血便等。2．護(hù)理措施①將患兒安置在適宜的床單元，保持室溫在22～2