2005年sogc剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩指南解讀

2005年sogc剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩指南解讀

加拿大婦科學(xué)醫(yī)學(xué)會(huì)（socg）于2005年出版了《女性疾病登記冊(cè)》第二卷（2005年2月，155號(hào)文件，sogc臨床指南）。在marie-tol博士和cathr琳博士的支持下，指南由sogg臨床咨詢委員會(huì)編寫。指南評(píng)述了剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)(trialoflabour,TOL)的禁忌證以及對(duì)孕婦和胎兒影響,并對(duì)VBAC的安全性進(jìn)行了循證評(píng)估。本文就指南中的上述問題進(jìn)行解讀,旨在正確地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的上升,VBAC已成為產(chǎn)科臨床突出的問題。剖宮產(chǎn)率的上升導(dǎo)致有前次剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦也同時(shí)增加。產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)與產(chǎn)婦討論VBAC和選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)(electiverepeatcesareansection,ERCS)的利弊,并根據(jù)具體情況選擇適當(dāng)?shù)姆置浞绞健?妊娠合并心臟病預(yù)后文獻(xiàn)報(bào)道,剖宮產(chǎn)后TOL的成功率為50%~85%。若產(chǎn)婦無剖宮產(chǎn)手術(shù)指征如胎位異常、妊娠期高血壓等,且有既往陰道分娩史,那么產(chǎn)婦VBAC成功率將高達(dá)82%。當(dāng)產(chǎn)婦前次剖宮產(chǎn)指征是難產(chǎn)、產(chǎn)程停滯或頭盆不稱等原因時(shí),一部分研究認(rèn)為其VBAC成功率不變,而也有研究認(rèn)為其VBAC成功率下降。McMahon等研究顯示,剖宮產(chǎn)后TOL過程中,產(chǎn)婦主要并發(fā)癥(子宮切除、子宮破裂和手術(shù)損傷等)的發(fā)生率較ERCS增加了近1倍(1.6%對(duì)0.8%),而產(chǎn)褥熱、輸血等兩者發(fā)生率相當(dāng);將TOL成功的產(chǎn)婦與TOL失敗后剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦進(jìn)行比較,后者產(chǎn)褥熱發(fā)生率(8.0%對(duì)3.5%)較前者顯著升高。而另有研究認(rèn)為,與ERCS相比,剖宮產(chǎn)后TOL產(chǎn)婦發(fā)生子宮切除、發(fā)熱和血栓形成等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低,且產(chǎn)婦出血較少,住院時(shí)間縮短,產(chǎn)后恢復(fù)較快。一項(xiàng)Meta分析研究認(rèn)為,剖宮產(chǎn)后TOL產(chǎn)婦一旦發(fā)生子宮破裂,圍產(chǎn)兒發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。相反,與VBAC相比,ERCS新生兒呼吸系統(tǒng)患病率顯著上升。2妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并圍產(chǎn)兒風(fēng)險(xiǎn)包括:(1)前次剖宮產(chǎn)為古典式切口或T形切口。(2)既往有子宮切開術(shù)或肌瘤挖出術(shù)穿破宮腔的病史。(3)既往有子宮破裂史。(4)本次妊娠有確切的剖宮產(chǎn)指征,如前置胎盤、胎位異常等。(5)患者和家屬拒絕TOL并要求ERCS。[解讀]產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)該與愿意接受TOL的產(chǎn)婦討論VBAC對(duì)產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的風(fēng)險(xiǎn)和益處,若產(chǎn)婦前次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口且無VBAC禁忌證,應(yīng)建議產(chǎn)婦行TOL。上述討論的過程和內(nèi)容應(yīng)該在分娩計(jì)劃中詳細(xì)記錄(Ⅱ-2B)。3產(chǎn)前2天準(zhǔn)準(zhǔn)在產(chǎn)前,醫(yī)生和孕婦應(yīng)共同評(píng)估和討論是否進(jìn)行TOL,并將討論內(nèi)容詳細(xì)記錄在產(chǎn)前記錄或表格中。評(píng)估和討論應(yīng)該包括以下幾個(gè)方面的問題。3.1產(chǎn)前信息的回顧最理想的情況是產(chǎn)前詳細(xì)記錄了前次剖宮產(chǎn)子宮切口的位置和類型。在大多數(shù)情況下,產(chǎn)科醫(yī)生可通過回顧前次剖宮產(chǎn)手術(shù)記錄來獲得上述信息。而前次剖宮產(chǎn)的指征、主刀醫(yī)生對(duì)手術(shù)的評(píng)價(jià)等信息同樣對(duì)產(chǎn)前醫(yī)患溝通有幫助。在產(chǎn)前記錄或表格中,產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)清楚地表明是否已經(jīng)回顧了以上信息并確認(rèn)此次妊娠有無VBAC禁忌證。若不能獲得手術(shù)記錄,那么前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕應(yīng)視為“不詳”。若產(chǎn)婦有既往子宮切開術(shù)或子宮肌瘤挖出術(shù)病史,在產(chǎn)前記錄或表格中也應(yīng)該詳細(xì)地描述。[解讀]在產(chǎn)前記錄或表格中應(yīng)詳細(xì)記錄孕婦陰道分娩的動(dòng)機(jī)以及既往子宮切口瘢痕的情況(Ⅱ-2B)。3.2常見并發(fā)癥的解決雖然子宮破裂導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡和新生兒永久性損傷很少見,但是即使在最佳醫(yī)療設(shè)施和技術(shù)水平下,這種情況還是會(huì)發(fā)生。對(duì)于既往有剖宮產(chǎn)史的TOL產(chǎn)婦,產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)建議產(chǎn)婦到能夠開展急診剖宮產(chǎn)術(shù)的醫(yī)院待產(chǎn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定詳細(xì)的VBAC臨床規(guī)范,并建立多學(xué)科(如產(chǎn)科、新生兒科和麻醉科等)協(xié)作的專家小組。SOGC認(rèn)為,TOL過程中產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒一旦出現(xiàn)急癥,應(yīng)在30min內(nèi)迅速調(diào)動(dòng)所有人員和設(shè)施,并討論是否需行急診剖宮產(chǎn)術(shù)。手術(shù)的必要性和產(chǎn)科、麻醉科、新生兒科急診搶救所需要的時(shí)間等問題需與產(chǎn)婦進(jìn)行詳細(xì)的醫(yī)患溝通。若所在的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)不能開展急診剖宮產(chǎn)術(shù),應(yīng)建議產(chǎn)婦立即轉(zhuǎn)診。[解讀](1)為了保證VBAC的安全,產(chǎn)婦應(yīng)到能夠開展急診剖宮產(chǎn)術(shù)的醫(yī)院待產(chǎn)。并且,產(chǎn)婦必須對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)施和技術(shù)水平尤其是產(chǎn)科、新生兒科、麻醉科、手術(shù)室的綜合技術(shù)實(shí)力進(jìn)行全面地了解(Ⅱ-2A)。(2)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定詳細(xì)的VBAC臨床規(guī)范,并建立多學(xué)科(如產(chǎn)科、新生兒科和麻醉科等)協(xié)作的專家小組(Ⅲ-B)。(3)產(chǎn)婦TOL過程中一旦出現(xiàn)分娩急癥,準(zhǔn)備急診剖宮產(chǎn)的時(shí)間不應(yīng)超過30min(Ⅲ-C)。3.3陰道試產(chǎn)失敗率,產(chǎn)程不同的原因試產(chǎn)應(yīng)密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展情況,尤其要注意子宮破裂的先兆癥狀,盡早發(fā)現(xiàn)異常并及時(shí)處理。當(dāng)發(fā)生產(chǎn)程延長(zhǎng)或產(chǎn)程停滯時(shí),陰道試產(chǎn)的失敗率和子宮破裂的發(fā)生率將顯著升高。另外,硬膜外麻醉并不是TOL的禁忌。3.4電子胎心監(jiān)護(hù)子宮破裂早期表現(xiàn)是胎心監(jiān)護(hù)顯示突發(fā)嚴(yán)重的、與子宮收縮無關(guān)的胎心率下降。因此,建議對(duì)所有剖宮產(chǎn)后TOL的產(chǎn)婦進(jìn)行連續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)。[解讀]所有剖宮產(chǎn)后TOL的產(chǎn)婦應(yīng)進(jìn)行連續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)(Ⅱ-2A)。4vbac與妊娠合并子宮破裂是指子宮肌層發(fā)生完整性的破裂,并伴有(或不伴有)胎兒或胎盤進(jìn)入產(chǎn)婦腹腔,是直接威脅產(chǎn)婦和胎兒生命的嚴(yán)重并發(fā)癥,需要急診剖宮產(chǎn)手術(shù)或產(chǎn)后開腹手術(shù)挽救產(chǎn)婦和胎兒生命。子宮破裂雖然發(fā)病率極低,但與產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒患病率和死亡率顯著相關(guān)。子宮破裂最常見的表現(xiàn)是胎心監(jiān)護(hù)突發(fā)嚴(yán)重的胎心率下降;其他臨床癥狀包括宮縮消失、劇烈腹痛、陰道流血、血尿以及休克等征象。既往剖宮產(chǎn)術(shù)式有助于確定子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道,在TOL過程中,前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口者子宮破裂發(fā)生率為0.2%~1.5%,子宮下段縱切口子宮破裂發(fā)生率為1.0%~1.6%,而古典式切口或T形切口的發(fā)生率則高達(dá)4%~9%,故古典式切口或T形切口是VBAC的禁忌證。Shimonovitz等研究發(fā)現(xiàn),產(chǎn)婦前次剖宮產(chǎn)后經(jīng)歷過0、1、2和3次VBAC時(shí),子宮破裂發(fā)生率分別為1.6%、0.3%、0.2%和0.35%,由此表明每次VBAC可降低再次妊娠子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)Meta分析認(rèn)為,與ERCS相比,剖宮產(chǎn)后TOL發(fā)生產(chǎn)婦子宮破裂(0.39%對(duì)0.16%)和圍產(chǎn)兒死亡(0.58%對(duì)0.28%)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,而產(chǎn)婦死亡率和5minApgar評(píng)分兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Smith等研究顯示,TOL過程中圍產(chǎn)兒死亡率為0.129%,是ERCS的11.6倍;將TOL與其他常見妊娠情況進(jìn)行對(duì)比顯示,TOL圍產(chǎn)兒死亡率是經(jīng)產(chǎn)婦陰道分娩的2.2倍,是初產(chǎn)婦陰道分娩的1.3倍;子宮破裂后胎兒或胎盤進(jìn)入產(chǎn)婦腹腔與新生兒嚴(yán)重代謝性酸中毒顯著相關(guān),即使急診剖宮產(chǎn)搶救也很難避免;其他因素(如引產(chǎn)、新生兒體重和使用硬膜外麻醉的比例)與子宮破裂無必然聯(lián)系。上述資料顯示,與ERCS相比,剖宮產(chǎn)后TOL發(fā)生子宮破裂、產(chǎn)婦并發(fā)癥、圍產(chǎn)兒嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加了,但絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)仍舊很低。雖然孕婦產(chǎn)程延長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加,但是子宮收縮的強(qiáng)度或頻率與子宮破裂并無關(guān)聯(lián)。子宮破裂一旦確診,無論胎兒是否存活,均應(yīng)在積極搶救休克的同時(shí),麻醉并行急診剖宮產(chǎn)挽救產(chǎn)婦和胎兒。一旦胎兒娩出,應(yīng)立即對(duì)產(chǎn)婦止血,并修補(bǔ)子宮破裂口。若無法行破裂口修補(bǔ)術(shù),則需行子宮切除術(shù)。Rozenberg等應(yīng)用B超測(cè)量孕36~38周子宮下段肌層厚度,確定能否作為產(chǎn)前預(yù)測(cè)子宮破裂的一項(xiàng)重要指標(biāo),結(jié)果發(fā)現(xiàn),如果子宮下段厚度<3.5mm,子宮破裂或裂開的發(fā)生率為11.8%;若測(cè)量值>3.5mm,則子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)極小。然而,該研究人群子宮破裂發(fā)生率為2.3%,顯著高于公認(rèn)1%的子宮破裂發(fā)生率,故上述標(biāo)準(zhǔn)的臨床利用價(jià)值尚需更為深入的研究才能得出結(jié)論。[解讀]對(duì)先兆子宮破裂應(yīng)立即采取緊急搶救,并急診行剖宮產(chǎn)術(shù),以降低產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒患病率及死亡率(Ⅱ-2A)。5產(chǎn)酸在產(chǎn)后后的tol過程中的應(yīng)用5.1陰道檢查及處理剖宮產(chǎn)后TOL過程中產(chǎn)婦使用縮宮素催產(chǎn)時(shí)必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)程,若出現(xiàn)產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯,應(yīng)立即行陰道檢查,尤其需警惕是否有難產(chǎn)等情況發(fā)生,出現(xiàn)異常應(yīng)及早處理。關(guān)于其他催產(chǎn)藥物(如前列腺素)在剖宮產(chǎn)后TOL過程中應(yīng)用的可靠性和安全性,目前尚無定論。5.2tol和自然妊娠合并妊娠風(fēng)險(xiǎn)比較文獻(xiàn)報(bào)道,子宮破裂的發(fā)生率在剖宮產(chǎn)后ERCS產(chǎn)婦為0.16%;在TOL自然分娩為0.52%;在非前列腺素引產(chǎn)為0.77%;在前列腺素引產(chǎn)為2.45%。Delaney等研究顯示,與剖宮產(chǎn)后TOL自然分娩相比,TOL引產(chǎn)發(fā)生早期產(chǎn)后出血(7.3%對(duì)5.0%)、再次剖宮產(chǎn)(37.5%對(duì)24.2%)和新生兒轉(zhuǎn)入NICU(13.3%對(duì)9.4%)的風(fēng)險(xiǎn)均顯著高于自然分娩;而子宮破裂發(fā)生率兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而Ravasia等認(rèn)為,剖宮產(chǎn)后TOL過程中使用前列腺素E2引產(chǎn),產(chǎn)婦發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)較TOL自然分娩顯著增高,而使用羊膜腔穿刺術(shù)、縮宮素和Foley尿管引產(chǎn)子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鑒于剖宮產(chǎn)后TOL使用縮宮素或前列腺素引產(chǎn)可能增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn),故產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)記錄所有產(chǎn)婦的引產(chǎn)指征,并告知產(chǎn)婦子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)及其對(duì)母兒結(jié)局的影響。雖然子宮破裂的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)值很低,但相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(尤其是使用前列腺素E2與自然分娩相比)仍較高。5.3米索自由基因子-2米索前列醇(前列腺素E1)是一種常用于促宮頸成熟和引產(chǎn)的藥物。文獻(xiàn)報(bào)道,有前次剖宮產(chǎn)史的孕婦TOL使用米索前列醇引產(chǎn)時(shí),子宮破裂發(fā)生率為0~11.7%。Blanchette等對(duì)剖宮產(chǎn)后TOL使用米索前列醇和前列腺素E2(地諾前列酮)引產(chǎn)的有效性和安全性進(jìn)行比較后顯示,雖兩者有效性相同,但米索前列醇引產(chǎn)子宮破裂發(fā)生率較前列腺素E2顯著增高(18.8%對(duì)1%)。上述研究難以得出令人信服的結(jié)論,可能與研究樣本量較少有關(guān);米索前列醇在剖宮產(chǎn)后TOL產(chǎn)婦引產(chǎn)或軟化宮頸中的應(yīng)用,尚有待進(jìn)一步研究。[解讀](1)使用縮宮素引產(chǎn)不是剖宮產(chǎn)后TOL的禁忌(Ⅱ-2A)。(2)由于使用縮宮素引產(chǎn)可能導(dǎo)致剖宮產(chǎn)后TOL子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加,需要專家會(huì)診后謹(jǐn)慎使用縮宮素引產(chǎn)(Ⅱ-2B)。(3)因使用前列腺素E2引產(chǎn)可能導(dǎo)致剖宮產(chǎn)后TOL子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加,建議不要采用此方法引產(chǎn),除非在同行專家會(huì)診同意后方能使用(Ⅱ-2B)。(4)由于剖宮產(chǎn)后TOL使用米索前列醇與子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān),故不推薦使用米索前列醇引產(chǎn)(Ⅱ-2A)。6妊娠合并其它常用引產(chǎn)方式聯(lián)合其它病例對(duì)照研究宮頸成熟是引產(chǎn)成敗、產(chǎn)程長(zhǎng)短、分娩進(jìn)行是否順利的關(guān)鍵。目前促宮頸成熟的方法很多,包括使用縮宮素、Foley尿管、前列腺素制劑等方法。Ben-Aroya等的隊(duì)列研究表明,與TOL自然分娩相比,TOL引產(chǎn)過程中使用Foley尿管軟化宮頸后產(chǎn)婦難產(chǎn)的發(fā)生率(30.4%對(duì)11.6%,P<0.01)和第二產(chǎn)程ERCS的比例(49.1%對(duì)35.2%,P<0.01)顯著增高,而子宮破裂、胎兒窘迫發(fā)生率和新生兒Apgar評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Bujold等對(duì)1807例TOL自然分娩產(chǎn)婦、417例使用縮宮素或人工破膜引產(chǎn)產(chǎn)婦以及255例使用Foley尿管引產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行病例對(duì)照研究顯示,自然分娩組的陰道分娩成功率為78%,縮宮素或人工破膜組為77.9%,Foley尿管引產(chǎn)組為55.7%,3組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),而3組子宮破裂發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述研究表明,剖宮產(chǎn)后TOL過程中,如果宮頸成熟度不夠,可使用Foley尿管軟化宮頸。[解讀]剖宮產(chǎn)后TOL的過程中,可以安全地使用Foley尿管促宮頸成熟(Ⅱ-2A)。7在特殊情況下，vbac7.1不同時(shí)間點(diǎn)回血壓的孕產(chǎn)婦vbac的單次給藥成功率及兩因素偏倚發(fā)生率比較文獻(xiàn)報(bào)道,有超過1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史的孕婦VBAC成功率為62%~89%,而子宮破裂發(fā)生率為0~3.7%。Miller等大樣本研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)歷過2次或2次以上子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)的孕婦VBAC的成功率為75.3%,且VBAC子宮破裂的發(fā)生率是ERCS的3.06倍(1.7%對(duì)0.6%)。而Caughey等在排除前列腺素制劑、縮宮素和無痛分娩等因素的混雜偏倚后,結(jié)果顯示VBAC的子宮破裂發(fā)生率是ERCS的4.8倍(3.7%對(duì)0.8%)。[解讀]上述研究證明,超過1次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦TOL的成功率較高,但產(chǎn)婦子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增高(Ⅱ-2B)。7.2妊娠合并妊娠的vbac目前研究顯示,剖宮產(chǎn)后多胎妊娠VBAC的成功率為69%~84%,且產(chǎn)婦或圍產(chǎn)兒患病率和死亡率無明顯增高。有學(xué)者曾報(bào)道了1例剖宮產(chǎn)后雙胎妊娠陰道分娩的產(chǎn)婦,檢查發(fā)現(xiàn)子宮裂傷,但未經(jīng)任何處理后病情好轉(zhuǎn)。目前關(guān)于剖宮產(chǎn)后多胎妊娠VBAC的研究甚少,且研究樣本量小,尚需大量的研究人群來探討多胎妊娠對(duì)TOL母兒不良結(jié)局的影響(如子宮破裂、圍產(chǎn)兒死亡等)。[解讀]多胎妊娠不是剖宮產(chǎn)后TOL的禁忌證(Ⅱ-2B)。7.3陰道妊娠合并家庭暴力安全性分析Hannah等研究證明,足月妊娠合并臀先露進(jìn)行選擇性剖宮產(chǎn)可以改善胎兒和新生兒結(jié)局。上述結(jié)論已得到SOGC的認(rèn)可,所以剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月單胎妊娠合并臀先露的孕婦禁止進(jìn)行陰道試產(chǎn)。而對(duì)于早產(chǎn)臀先露和雙胎妊娠臀先露進(jìn)行陰道分娩的有效性和安全性,需要更為深入地研究才能得出結(jié)論。另外,胎兒頭位外倒轉(zhuǎn)不是剖宮產(chǎn)后TOL的禁忌證。7.4妊娠和圍產(chǎn)兒可宜性Coleman等研究認(rèn)為,剖宮產(chǎn)后TOL合并妊娠期糖尿病(GDM)的產(chǎn)婦與非GDM的產(chǎn)婦相比,前者VBAC的成功率明顯低于后者(64.1%對(duì)77.2%,P<0.001),而產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒患病率兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外,Blackwell等對(duì)剖宮產(chǎn)后TOL合并GDM的回顧性研究得出了類似的結(jié)論?；谏鲜鲅芯?糖尿病不是剖宮產(chǎn)后TOL的禁忌證。[解讀]糖尿病不是剖宮產(chǎn)后TOL的禁忌證(Ⅱ-2B)。7.5新生兒體重和陰道分娩史對(duì)vbac成功率的影響研究認(rèn)為,剖宮產(chǎn)后再次妊娠合并巨大兒(新生兒體重>4000g)TOL成功率為58%~67%,且母兒患病率和子宮破裂發(fā)生率無明顯升高。Elkousy等對(duì)9960名剖宮產(chǎn)后TOL產(chǎn)婦進(jìn)行回顧性研究,該研究將新生兒體重和前次剖宮產(chǎn)前(或后)有無陰道分娩史進(jìn)行了分層統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,結(jié)果提示VBAC成功率隨著新生兒體重的增加而下降;而無陰道分娩史的孕婦新生兒體重最輕。根據(jù)上述研究結(jié)果顯示,雖然妊娠合并巨大兒的分娩成功率不高,但不是剖宮產(chǎn)后TOL的禁忌證。[解讀]妊娠合并巨大兒不是剖宮產(chǎn)后TOL的禁忌證(Ⅱ-2B)。7.6妊娠間隔時(shí)間Esposito等認(rèn)為,當(dāng)前次剖宮產(chǎn)后再次妊娠間隔時(shí)間<6個(gè)月或分娩間隔時(shí)間<15個(gè)月,產(chǎn)婦子宮破裂的發(fā)生率顯著升高達(dá)17.4%。Shipp等研究顯示,與分娩間隔>18個(gè)月的產(chǎn)婦相比,剖宮產(chǎn)后再次分娩間隔時(shí)間<18個(gè)月時(shí)產(chǎn)婦子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)是前者的3倍。Bujold等研究了1527例不同分娩間隔時(shí)間的剖宮產(chǎn)后TOL產(chǎn)婦的結(jié)局,發(fā)現(xiàn)子宮破裂發(fā)生率如下:<12個(gè)月為4.8%;12~24個(gè)月為2.7%;>24~36個(gè)月為0.9%;>36個(gè)月為0.9%;而排除混雜因素(如子宮縫合層數(shù)、引產(chǎn)、縮宮素及硬膜外麻醉等)后,產(chǎn)婦分娩間隔時(shí)間<24個(gè)月發(fā)生子宮破裂的OR值為2.65。[解讀]距前次剖宮產(chǎn)18~24個(gè)月內(nèi)進(jìn)行TOL的產(chǎn)婦子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增高(Ⅱ-2B)。7.7引產(chǎn)及自然妊娠后tol孕產(chǎn)婦引產(chǎn)或自然分娩規(guī)制的差異文獻(xiàn)報(bào)道,剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦,當(dāng)孕周≥40周時(shí),TOL成功率為65.6%~73.1%,與孕周<40周相比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外,Zelop等對(duì)≥40孕周與<40孕周剖宮產(chǎn)后TOL產(chǎn)婦引產(chǎn)或自然分娩子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行對(duì)照研究后發(fā)現(xiàn),≥40孕周的TOL產(chǎn)婦無論是自然分娩(1.0%對(duì)0.5%;P=0.2)還是引產(chǎn)(2.6%對(duì)2.1%;P=0.7),子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)均無明顯增加。[解讀]過期妊娠不是剖宮產(chǎn)后TOL的禁忌證(Ⅱ-2B)。7.8新生兒視角下vbac母兒結(jié)局差異Hauth等對(duì)前次剖宮產(chǎn)子宮切口單層縫合和雙層縫合兩種術(shù)式的手術(shù)時(shí)間、子宮內(nèi)膜炎患病率、輸血等數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn),單層縫合平均手術(shù)時(shí)間為44min,而雙層縫合為48min,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而兩種術(shù)式其他臨床指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Chapman等研究發(fā)現(xiàn),單層縫合與雙層縫合相比VBAC母兒結(jié)局差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此,許多產(chǎn)科醫(yī)生在縫合子宮時(shí)更傾向于單層縫合。Bujold等調(diào)查