《原發(fā)性乳腺癌診斷和治療指南2015》解讀

《原發(fā)性乳腺癌診斷和治療指南2015》解讀

1選擇診斷依據(jù)、診斷原則和治療方案本指南規(guī)定了核電站乳乳癥（簡稱乳乳癥）的診斷依據(jù)、診斷、鑒定、治療原則和治療方案。本指南適用于農(nóng)村重大疾病醫(yī)療保障工作定點醫(yī)院對乳腺癌的診斷和治療。2發(fā)性乳腺癌下列術(shù)語和定義適用于本指南。全稱為原發(fā)性乳腺癌,起源于乳腺導(dǎo)管、小葉的惡性腫瘤。乳腺腫物局部切除,根據(jù)活檢結(jié)果決定是否進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。3乳狀質(zhì)與乳腺癌發(fā)病的關(guān)系下列縮略語適用于本指南。(1)雌激素受體(receptorsestrogen,ER)月經(jīng)初潮年齡和絕經(jīng)年齡與乳腺癌的發(fā)病有關(guān)。初次足月產(chǎn)的年齡越大,乳腺癌發(fā)病的危險性越大。哺乳總時間與乳腺癌危險性呈負(fù)相關(guān)。有乳腺癌家族史、高脂飲食、肥胖、外源性雌激素過多攝入可增加發(fā)生乳腺癌的危險。5.2皮膚長期感染的乳腺癌(1)有明顯的乳腺癌遺傳傾向者;(2)既往有乳腺導(dǎo)管或小葉中重度不典型增生或小葉原位癌患者;為乳腺癌最常見的癥狀。常為無痛性,有時伴有皮膚黏連、皮膚水腫、橘皮樣變,皮膚潰爛等。部分有乳頭溢液,常見于發(fā)生于大導(dǎo)管者或?qū)Ч軆?nèi)癌者。當(dāng)病灶侵犯乳頭或乳暈下區(qū)時,可引起乳頭偏向腫瘤一側(cè)、扁平、回縮、凹陷、糜爛等。少數(shù)乳腺癌表現(xiàn)為乳頭溢液。多為血性溢液,可伴有或不伴有乳腺腫塊。乳腺癌可轉(zhuǎn)移至腋窩淋巴結(jié),表現(xiàn)為腋窩單發(fā)或多發(fā)淋巴結(jié)腫大。而鎖骨上及頸部淋巴結(jié)腫大為乳腺癌晚期癥狀。5.4輔助檢查5.4.3細(xì)胞科學(xué)和病理組織檢查6乳腺癌的分類和期6.1同側(cè)腋窩pnpn3b/p2b時T4b乳腺皮膚水腫(包括橘皮樣變),或潰瘍,或不超過同側(cè)乳腺的皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)區(qū)域淋巴結(jié)(N)臨床N1同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,可活動N2同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,固定或相互融合或缺乏同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù),但臨床上發(fā)現(xiàn)有同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移*N2a同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,固定或相互融合N2b有內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床征象,而無同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)*N3同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;或臨床上發(fā)現(xiàn)同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)*;或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴腋窩或內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3a同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病理學(xué)分期(pN)pNx區(qū)域淋巴結(jié)無法評估(例如過去已切除,或未進(jìn)行病理學(xué)檢查)pN0無組織學(xué)上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。pN11~3個同側(cè)腋窩可活動的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),和/或通過前哨淋巴結(jié)切除發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)有微小轉(zhuǎn)移灶,但臨床上未發(fā)現(xiàn)**pN1b通過前哨淋巴結(jié)切除發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)有微小轉(zhuǎn)移灶,但臨床上未發(fā)現(xiàn)**pN11~3個腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,以及通過前哨淋巴結(jié)切除發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)有微小轉(zhuǎn)移灶,但臨床上未發(fā)現(xiàn)**(在陽性腋窩淋巴結(jié)陽性淋巴結(jié)>3個的情況下,內(nèi)乳淋巴結(jié)陽性即被歸為pN3b,以反映腫瘤符合的增加)pN24~9個同側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;臨床上發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,但腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移pN2a4~9個同側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(至少一個轉(zhuǎn)移灶>2.0mm,)pN2b臨床上發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,但腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移pN310個或更多的同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,或臨床顯示內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴一個以上同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;或3個以上腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和前哨淋巴結(jié)切開檢測到內(nèi)乳淋巴結(jié)顯示微轉(zhuǎn)移而臨床上未顯示;或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3a10個或更多的同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3b臨床顯示內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴一個以上同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;或3個以上腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和前哨淋巴結(jié)切開檢測到內(nèi)乳淋巴結(jié)顯示微轉(zhuǎn)移而臨床上未顯示N3c同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評估M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移7診斷和識別診斷7.1診斷7.2病理組織學(xué)檢測病史較長,多伴有乳腺疼痛,并向腋窩、肩部放射,可伴有腫塊,腫塊質(zhì)地較韌,邊界不規(guī)則,隨月經(jīng)周期變化。多見于年輕女性,病史較長,腫塊邊界清,光滑。鑒別診斷較困難,需病理學(xué)檢查證實。有外傷史,腫塊質(zhì)地較硬,難與乳腺癌區(qū)別,一般腫塊比較表淺,有皮膚受累癥狀,鑒別診斷需病理學(xué)檢查。8手術(shù)治療前評估手術(shù)時機的選擇乳腺癌的治療包括手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療、分子靶向治療等多種治療手段,個體化綜合治療是乳腺癌治療的發(fā)展趨勢。治療前應(yīng)對疾病有一個準(zhǔn)確的評估,當(dāng)病變局限于局部或區(qū)域淋巴結(jié)時,以局部治療為主,輔以術(shù)前術(shù)后的全身治療。當(dāng)病變較廣泛或已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時,則以全身治療為主,局部治療為輔。對于臨床分期Ⅱ期以下而無手術(shù)禁忌證的病人宜首選手術(shù)治療。術(shù)后根據(jù)病理情況選擇合適的綜合治療手段。對于Ⅲ期乳腺癌,應(yīng)先術(shù)前化療再手術(shù)。8.2.1手術(shù)方法是目前最常用的手術(shù)方式,適用于Ⅰ、Ⅱ期及Ⅲ期患者。8.2.1.保乳手術(shù)的原則是早期乳腺癌治療發(fā)展趨勢,但由于條件的限制,不建議市縣級醫(yī)院開展此類手術(shù)。對于適合保乳手術(shù)的患者,如患者有保乳愿望,可到具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)院治療。保乳術(shù)適應(yīng)證:(1)單發(fā)病灶或局灶性微小鈣化灶;(2)腫塊≤3cm;(3)乳房足夠大,行腫瘤切除術(shù)后乳房外型無明顯改變;(4)病變位于乳暈區(qū)以外的部位;(5)無膠原血管性疾病及胸壁/乳腺長期照射史;(6)病人自愿。保乳術(shù)的絕對禁忌證:(1)不同象限二個或以上腫瘤;(2)彌漫性微小鈣化(多發(fā)散在惡性鈣化);(3)腫瘤切緣連續(xù)多次陽性;(4)妊娠期乳腺癌;(5)既往接受過患側(cè)乳腺或胸壁放療。參見乳腺癌放射治療原則和術(shù)后輔助全身治療原則。早期乳腺癌保乳術(shù)后均需放射治療。保乳術(shù)后首次放療應(yīng)在術(shù)后4~6周內(nèi),切口愈合后開始放療。8.3.2t1/t3患者放療的常規(guī)靶區(qū)具有下列高危因素之一,需術(shù)后放療。原發(fā)腫瘤最大直徑≥5cm,或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁;腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1~3個的T1/T2患者,尤其是具有下列高危復(fù)發(fā)風(fēng)險:年齡≤40歲,腋窩淋巴結(jié)清掃數(shù)目<10個,腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例>20%,激素受體陰性,Her-2/neu過表達(dá)時,也可以考慮放療。胸壁和鎖骨上是術(shù)后輔助放療的常規(guī)靶區(qū)。術(shù)后輔助放療的常規(guī)劑量為50Gy/5周/25次,對于高度懷疑有殘留的區(qū)域可局部加量至60Gy或以上。在照射技術(shù)上,多數(shù)患者常規(guī)放療技術(shù)就可以滿足臨床需要。8.4環(huán)磷酰胺d-b妊娠婦女、年老體衰且伴有嚴(yán)重內(nèi)臟器質(zhì)性病變患者。以含蒽環(huán)類聯(lián)合化療方案(4~6個周期)為主。例如:AC方案(環(huán)磷酰胺600mg/m2,d1;阿霉素60mg/m2,d1;21天為1個周期);上述方案基礎(chǔ)上增加紫杉醇,對于部分患者可以提高療效,可與蒽環(huán)類藥物聯(lián)合或序貫,共6~8周期。不建議減少周期數(shù)和劑量。8.4.3苯氧胺的應(yīng)用激素受體(ER和/或PgR)陽性的乳腺癌。一般在化療之后應(yīng)用,但可以和放射治療以及靶向治療同時應(yīng)用。首選三苯氧胺20mg/天×5年。治療期間注意避孕,并每年行一次婦科檢查。加或不加卵巢去勢(手術(shù)或藥物)。首選芳香化酶抑制劑單獨應(yīng)用,或與三苯氧胺序貫,不能耐受芳香化酶抑制劑的患者可選擇三苯氧胺。治療時間為5年。8.4.4術(shù)后輔助英雄花蜜治療的臨床指南Her-2/neu基因過表達(dá)的腫瘤>1cm各期可手術(shù)的乳腺癌。治療前左心射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<50%。8.4.5新的抗化療適合臨床IIB、III期的乳腺癌患者。8.4.5.免疫組化指標(biāo)8.4.5.2.1未經(jīng)組織病理學(xué)確診的浸潤性乳腺癌(推薦獲得ER,PR,Her-2/neu等免疫組化指標(biāo),不推薦將細(xì)胞學(xué)作為病理診斷標(biāo)準(zhǔn))。8.4.5.2.2妊娠早、中期婦女。8.4.5.2.3年老體衰且伴有嚴(yán)重心、肺器質(zhì)性病變等預(yù)期無法耐受化療者。8.4.5.乳腺癌保乳手術(shù)后維持治療含有蒽環(huán)類和紫杉類的方案(序貫或聯(lián)合)為主;建議每2個周期進(jìn)行療效評估。應(yīng)從體檢和影像學(xué)兩個方面評價乳腺原發(fā)灶和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶療效。無效的患者建議暫停該方案化療,改用手術(shù)、放療或者其它全身治療措施(更換化療方案或改行新輔助內(nèi)分泌治療)。為2~6個治療周期。蒽環(huán)和/或紫杉類方案。根據(jù)一線方案選擇含吉西他濱、卡培他濱、鉑類、長春瑞濱等方案?？蛇x擇對晚期乳腺癌有效的其他藥物,包括:鉑類,絲裂霉素、足葉乙甙等。對于ER和/或PR陽性患者,根據(jù)輔助內(nèi)分泌治療的情況,給予三苯氧胺(絕經(jīng)前)、去勢治療(絕經(jīng)前)或芳香化酶抑制劑(絕經(jīng)后)。其他有效的內(nèi)分泌治療還包括:孕激素、托瑞米芬、雄激素等。內(nèi)分泌治療和化療交替應(yīng)用也可作為化療后的維持治療。HER-2過表達(dá)者,可根據(jù)情況在化療或內(nèi)分泌治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合靶向治療(曲妥珠單抗),或靶向治療單獨使用。9有關(guān)培訓(xùn)的記錄術(shù)后(或結(jié)束輔助化療后)第1~2年每3個月1次,第3~4年每4~6個月1次,第5年開始每年1次。觸診體檢、肝臟超聲、血生化和血常規(guī)。房X線(每年1次),婦科檢查(三苯氧胺治療中每年1次),骨密度(芳香化酶抑制劑治療中)。附屬品登記登記左/右側(cè)乳腺改良根治/單純切除/區(qū)段切除標(biāo)本,大小--×--×--厘米,附梭形皮膚--×--厘米,表面所見(桔皮征/陳舊瘢痕/新鮮切口);乳頭所見(內(nèi)陷/糜爛/結(jié)痂);切面所見:結(jié)節(jié)/瘢痕樣質(zhì)硬區(qū)/腫物,單發(fā)/多灶,大小/分別大小--××--厘米;位于象限;結(jié)節(jié)/腫物境界/包膜,色澤,質(zhì)地軟/硬/韌,粗顆粒/細(xì)膩/魚肉樣,有無囊性變和出血/壞死;結(jié)節(jié)/腫瘤距乳頭厘米,距最近基底切緣厘米;周圍乳腺檢查所見及必要的陰性所見。腋窩脂肪中找到淋巴結(jié)(數(shù)/多/十余/數(shù)十余)枚(標(biāo)準(zhǔn)≥10枚),直徑至厘米。請專家會診1腫瘤(4)微小鈣化;7遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(單獨送檢)10有困難的病理提交上級醫(yī)院或請專家進(jìn)行會診(提供原始病理報告以核對送檢切片的正確減少誤差,提供充分的病變切片或蠟塊,以及術(shù)中所見等)。乳腺癌影像的分類及鑒別參考美國放射學(xué)會(ACR)制定并為國際廣泛采用的乳腺影像報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)BI-RADS第四版(BI-RADS,BreastImagingReportingandDataSystem)(AmericanCollegeofRadiology(ACR).Breastimagingreportinganddatasystem.4thed.Reston,Va:AmericanCollegeofRadiology;2003)制訂。報告內(nèi)容包括以下5方面:1臨床病史:無癥狀篩查或臨床癥狀描述2乳腺類型:根據(jù)腺體比例分為四型:脂肪型、少量腺體型、多量腺體型、致密型3X線影像所見:采用乳腺影像專業(yè)詞匯對包括腫塊、鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲、不對稱致密、特殊征象及其它所見、病灶部位等進(jìn)行描述0類:現(xiàn)有影像未能完成評價,需要增加其它影像檢查,包括加壓點片、加壓放大、加拍其它體位,或行超聲檢查。(2)最終類別1類:陰性,乳腺X線攝片無異常發(fā)現(xiàn)。2類:良性發(fā)現(xiàn),存在明確的良性病灶,無惡性征象。包括鈣化的纖維腺瘤、多發(fā)的分泌性鈣化、含脂肪的病變(脂性囊腫、脂肪瘤、輸乳管囊腫及混合密度的錯構(gòu)瘤)、乳腺內(nèi)淋巴結(jié)、血管鈣化、植入體、有手術(shù)史的結(jié)構(gòu)扭曲等等。4A:需要活檢但惡性可能性較低的病變。對活檢或細(xì)胞學(xué)檢查為良性的結(jié)果比較可以信賴,可以常規(guī)隨訪或半年后隨訪。將可捫及的部分邊緣清晰的實性腫塊、纖維腺瘤、可捫及的復(fù)雜囊腫和可捫及的膿腫均歸在于此類。4B:中度惡性可能。對這組病變穿刺活檢結(jié)果可信度的認(rèn)識,放射科醫(yī)生和病理科醫(yī)生達(dá)成共識很重要。對邊界部分清晰、部分浸潤的腫塊穿刺為纖維腺瘤或脂肪壞死的可以接受,并予隨訪。而對穿刺結(jié)果為乳頭狀瘤的則需要進(jìn)一步切取活檢予以證實。4C:更進(jìn)一步懷疑為惡性。形態(tài)不規(guī)則、邊緣浸潤的實質(zhì)性腫塊和新出現(xiàn)的簇狀分布的細(xì)小多形性鈣化可歸于此類。5類:高度提示惡性的病灶,有典型乳腺癌的影像學(xué)特征,惡性可能性大于95%,應(yīng)進(jìn)行活檢。形態(tài)不規(guī)則、毛刺狀邊緣的高密度腫塊、段或線樣分布的細(xì)線狀和分支狀鈣化、不規(guī)則帶毛刺的腫塊且伴不規(guī)則和多形性鈣化均歸于此類。6類:已行活檢證實為惡性,臨床應(yīng)采取適當(dāng)措施。這一分類用在活檢已證實為惡性但還未進(jìn)行治療的影像評價上。主要是評價活檢后的影像改變,或監(jiān)測手術(shù)前新輔助化療的影像改變。附四條件2.1乳腺癌2.2乳腺癌x線象bi-rads分類(2)孕激素受體(receptorsprogesterone,PR)(3)癌胚抗原(carcinoembryonicantigen,CEA)(4)腫瘤抗原125(cancerantigen125,CA125)(5)腫瘤抗原153(cancerantigen153,CA153)(6)乳腺X線象BI-RADS分類(breastimagingreportinganddatasystem,BI-RADS)4診斷和治療5診斷依據(jù)5.1原因(3)既往行胸部放療的淋巴瘤患者。5.3臨床表現(xiàn)和癥狀5.3.1乳房腫瘤5.3.2乳房溢液5.3.3淋巴結(jié)腫5.3.4隱蔽性乳腺癌少數(shù)病例以腋窩淋巴結(jié)腫大作為首發(fā)癥狀而就診,而未找到乳腺原發(fā)灶。5.3.5皮膚溫度生長迅速,臨床表現(xiàn)為乳腺廣泛發(fā)紅,伴有局部皮膚水腫,局部皮膚溫度可有輕度升高。本病易誤診為乳腺炎,兩者鑒別要點是乳腺炎疼痛較重、局部皮膚溫度升高明顯,常伴有發(fā)熱等全身癥狀。5.4.1實驗室檢查乳腺癌的腫瘤標(biāo)記物在診斷方面均只能作參考。在術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的監(jiān)測方面可能更有價值。常用的有CAl53、CEA、CA125等。5.4.2圖像檢查5.4.2.乳腺癌x線檢查是乳腺癌影像診斷最基本的方法,可檢出臨床觸診陰性的乳腺癌。常規(guī)攝片體位包括雙側(cè)乳腺內(nèi)外側(cè)斜位(MLO)及頭足位(CC),必要時可采取一些特殊攝影技術(shù),包括局部加壓攝影、放大攝影或局部加壓放大攝影,使病灶更好地顯示。不建議對35歲以下、無明確乳腺癌高危因素、或臨床體檢未發(fā)現(xiàn)異常的婦女進(jìn)行乳腺X線檢查。美國放射學(xué)會(ACR)制定了乳腺影像報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)分類,見附錄3。5.4.2.乳腺癌病變?nèi)巳撼暢上窈啽?、?jīng)濟(jì),無輻射,可用于所有懷疑為乳腺病變的人群,是評估35歲以下婦女、青春期、妊娠期及哺乳期婦女乳腺病變的首選影像檢查方法?？赏瑫r進(jìn)行腋窩超聲掃描,觀察是否有腫大淋巴結(jié)。5.4.3.針、細(xì)胞學(xué)檢查對乳頭溢液作細(xì)胞學(xué)涂片檢查,乳頭糜爛疑為Paget氏病時可行糜爛部位的刮片或印片細(xì)胞學(xué)檢查;細(xì)針穿刺吸取細(xì)胞學(xué)檢查簡便易行,應(yīng)用廣泛,假陽性率約為1%。針吸細(xì)胞學(xué)檢查對預(yù)后無影響?；罱M織檢查分切除和切取活檢。除非腫瘤很大,一般均應(yīng)作切除活檢。5.4.3.免疫組化檢測可在B超、乳腺X線像引導(dǎo)下進(jìn)行,粗針穿刺檢查可獲得組織學(xué)證據(jù),并可進(jìn)行ER、PR、HER-2等免疫組化檢測,為制定治療計劃提供依據(jù)。建議有條件單位開展該項目,逐步取代開放活檢及細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。乳腺癌組織學(xué)分類(WHO2003)轉(zhuǎn)移性腫瘤6.2腫瘤t4d不同病理組織學(xué)檢測原發(fā)腫瘤(T)原發(fā)腫瘤的分期定義臨床與病理一致。如果腫瘤的大小由體檢得到,可用T1、T2或T3來表示。如果用乳腺X線攝片或病理學(xué)等其他方法測量得到,可用T1的亞分類。腫瘤大小應(yīng)精確到0.1cm。AJCC乳腺癌TNM分期Tx原發(fā)腫瘤無法評估T0沒有原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌Tis(DCIS)導(dǎo)管原位癌Tis(LCIS)小葉原位癌Tis(Paget’s)乳頭Paget’s病,不伴有腫塊注:伴有腫塊的Paget’s病按腫瘤大小分類。T1腫瘤最大直徑≤2cmT1mi微小浸潤癌,最大直徑≤0.1cmT1a腫瘤最大直徑>0.1cm,但≤0.5cmT1b腫瘤最大直徑>0.5cm,但≤1cmT1c腫瘤最大直徑>1cm,但≤2cmT2腫瘤最大徑大>2cm,但≤5cmT3腫瘤最大徑>5cmT4無論腫瘤大小,直接侵及胸壁或皮膚T4a腫瘤侵犯胸壁,不包括胸肌T4c同時包括T4a和T4b。T4d炎性乳腺癌Nx區(qū)域淋巴結(jié)不能確定(例如曾經(jīng)切除)N0區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N3b同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3c同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移pN1mi微小轉(zhuǎn)移(>0.2mm,但<2.0mm)pN1a1~3個腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移注:*:“臨床上發(fā)現(xiàn)”的定義為影像學(xué)檢查(淋巴結(jié)閃爍掃描除外)、臨床體檢異常;**:“臨床上未發(fā)現(xiàn)”的定義為:影像學(xué)檢查(淋巴結(jié)閃爍掃描除外)或臨床體檢為發(fā)現(xiàn)異常。7.1.1輔助檢查乳腺位于體表,詳細(xì)詢問病史和臨床體檢,多數(shù)腫塊可得以正確診斷,進(jìn)一步的輔助檢查可明確診斷。早期患者腫塊微小或不明確,體檢不易觸及,需借助多種影像學(xué)檢查方可診斷。7.1.2病理診斷建議治療前采用粗針穿刺檢查,以獲得病理組織學(xué)證據(jù),并進(jìn)行ER、PR、HER-2等免疫組化檢測。7.2.1乳房增生7.2.2纖維囊腫7.2.3區(qū)分葉狀腫瘤7.2.4乳房脂肪壞死8.1治療原則8.2手術(shù)治療8.2.1.1.乳腺癌的根治適用于乳腺原位癌。8.2.1.3.乳腺癌保留乳房稱為保留乳房8.2.2乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險見附錄48.2.3綜合治療8.3放射治療在沒有放療條件的情況下轉(zhuǎn)移給上級醫(yī)院8.3.1早期乳腺癌保護(hù)劑的放療8.3.1.1適應(yīng)性證明8.3.1.2放療開始時間8.3.1.全乳照射劑量選擇可采用常規(guī)技術(shù),也可采用三維適形或調(diào)強技術(shù)。全乳照射劑量45~50Gy,1.8~2Gy/次,5次/周。全乳照射結(jié)束后,一般需要瘤床區(qū)補量10~16Gy/5~8次。8.3.1.照射靶區(qū)的確定(1)腋窩淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)活檢陰性,或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1~3個但腋窩淋巴結(jié)清掃徹底(腋窩淋巴結(jié)檢出數(shù)≥10個),且不含有其他復(fù)發(fā)高危因素的患者,照射靶區(qū)只包括患側(cè)乳腺;(2)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個的患者照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳腺和鎖骨上下淋巴引流區(qū);腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1~3個但含有其他高危復(fù)發(fā)因素,如年齡≤40歲、激素受體陰性、淋巴結(jié)清掃不徹底或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例大于20%,Her-2/neu過表達(dá)等的患者照射靶區(qū)除了包括患側(cè)乳腺外,也可以考慮包括鎖骨上下淋巴引流區(qū);(3)腋窩未作解剖或前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而未做腋窩淋巴結(jié)清掃者,照射靶區(qū)還需要包括腋窩。8.3.2.1適應(yīng)性證明8.3.2.2術(shù)后護(hù)理部位和劑量8.4.1乳腺癌術(shù)后全身輔助治療的選擇見附錄5。8.4.2輔助化療原則8.4.2.1禁忌8.4.2.2.化療計劃和注意事項8.4.3.