無(wú)痛消化內(nèi)鏡不宜作為無(wú)痛消化內(nèi)鏡的原因

無(wú)痛消化內(nèi)鏡不宜作為無(wú)痛消化內(nèi)鏡的原因

在許多國(guó)家，鎮(zhèn)靜、疼痛和胃腸鏡檢查是緊密相關(guān)的。在美國(guó)，98%的內(nèi)鏡醫(yī)生選擇了上、下兩位內(nèi)鏡檢查。世界范圍內(nèi),無(wú)痛消化內(nèi)鏡檢查和治療越來(lái)越普及。近年來(lái),我國(guó)無(wú)痛消化內(nèi)鏡也得到快速的發(fā)展。無(wú)痛消化內(nèi)鏡可以減少患者的焦慮和不適,提高患者的耐受性和檢查的滿意程度,減少檢查中生理?yè)p傷的危險(xiǎn),為內(nèi)鏡醫(yī)師提供一個(gè)理想的檢查環(huán)境。但是,鎮(zhèn)靜本身也存在一定的風(fēng)險(xiǎn),除了增加醫(yī)療費(fèi)用外,鎮(zhèn)靜還增加了心肺并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。所以需要對(duì)無(wú)痛消化內(nèi)鏡檢查和治療進(jìn)行規(guī)范。鎮(zhèn)靜是指藥物所引起的意識(shí)水平的下降。根據(jù)意識(shí)下降水平的程度,共分為4級(jí):輕度鎮(zhèn)靜、中度鎮(zhèn)靜、深度鎮(zhèn)靜和全麻?；颊哂袝r(shí)在中度鎮(zhèn)靜時(shí)就可耐受內(nèi)鏡檢查,有些患者可能需要深度鎮(zhèn)靜、全麻才能耐受。而全身麻醉是患者和醫(yī)生最普遍的選擇。近年來(lái)出現(xiàn)的快速顯效、能精確預(yù)測(cè)作用時(shí)間、無(wú)蓄積和不良反應(yīng)少的麻醉藥及鎮(zhèn)靜藥,用于內(nèi)鏡檢查治療,安全方便,蘇醒迅速。無(wú)痛消化內(nèi)鏡的鎮(zhèn)靜操作,一般由麻醉專科醫(yī)師完成,國(guó)外也有經(jīng)過(guò)專門(mén)培訓(xùn)的非麻醉?？漆t(yī)師進(jìn)行操作,但鑒于我國(guó)醫(yī)療實(shí)際情況和醫(yī)療環(huán)境,還應(yīng)由麻醉?？漆t(yī)師進(jìn)行鎮(zhèn)靜操作。1藥品、救生品及復(fù)蘇器械之間契約-助藥內(nèi)鏡室應(yīng)具備完整的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療設(shè)備。應(yīng)成立內(nèi)鏡操作間,配備完整的麻醉設(shè)備(麻醉機(jī)、氧氣、負(fù)壓吸引等)、藥品(麻醉藥、搶救用藥、止吐藥等)、監(jiān)側(cè)儀及危救復(fù)蘇器械(插管用具等),并處于備用狀態(tài);應(yīng)設(shè)麻醉后監(jiān)護(hù)室(postanesthesiacareunit,PACU),處理及監(jiān)測(cè)術(shù)后患者出現(xiàn)的不良反應(yīng),使患者平穩(wěn)過(guò)渡到離院,確?；颊甙踩?。2asa級(jí)無(wú)痛消化內(nèi)鏡適應(yīng)證和禁忌證首先應(yīng)遵循消化內(nèi)檢查和治療的適應(yīng)證和禁忌證,對(duì)于消化道出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者的檢查和治療(比如食管和胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡下治療),對(duì)于需要對(duì)上消化道注水(部分上消化道超聲內(nèi)鏡檢查和治療)或者懷疑上消化道梗阻的患者,建議不進(jìn)行無(wú)痛消化內(nèi)鏡檢查或治療,或者在氣道保護(hù)的同時(shí),再行無(wú)痛消化內(nèi)鏡。麻醉的適應(yīng)證:(1)ASAⅠ~Ⅱ級(jí)(指AmericanSocietyforAnesthesiology的生理狀況分級(jí),具體分級(jí)詳見(jiàn)表1)的患者,年齡一般6個(gè)月至70歲;(2)檢查時(shí)間應(yīng)<3h,出血及體液丟失不多者,估計(jì)術(shù)后不會(huì)發(fā)生大出血、呼吸道堵塞、軟組織腫脹壓迫肢體血運(yùn)等并發(fā)癥者;(3)術(shù)后疼痛不劇烈且能在家中自行止痛者,無(wú)早期離床活動(dòng)禁忌的內(nèi)鏡檢查治療,患者或陪伴親友對(duì)術(shù)前、術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)具備充分理解能力者;(4)ASAⅢ~Ⅳ級(jí)患者在接受完善的治療和調(diào)整后,處于穩(wěn)定或代償狀態(tài),亦可在密切監(jiān)測(cè)下接受無(wú)痛內(nèi)鏡檢查。麻醉的禁忌證:(1)孕婦及哺乳期婦女;(2)有常規(guī)內(nèi)鏡檢查禁忌證;(3)高危嬰兒、<6個(gè)月不宜無(wú)痛內(nèi)鏡檢查治療;(4)嚴(yán)重阻塞性肺部疾病;(5)有睡眠呼吸暫停綜合征、過(guò)度肥胖及估計(jì)有困難氣道;(6)嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、病竇綜合征;(7)急性上消化道出血,休克;(8)ASAⅢ~Ⅴ級(jí),病情不穩(wěn)定;(9)未控制的癲癇;(10)服用單胺氧化酶抑制劑治療,停藥至少10d;患者拒絕,包括不愿聽(tīng)從指導(dǎo)者;(11)家中無(wú)監(jiān)護(hù)人;(12)幽門(mén)梗阻;(13)有惡性高熱家族史;(14)吸毒。3術(shù)前評(píng)估、術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前用藥3.1麻醉前的管理術(shù)前評(píng)估的目的是把握有可能與麻醉實(shí)施及圍術(shù)期治療和并發(fā)癥有關(guān)的病情。如藥物過(guò)敏史、手術(shù)史、有無(wú)困難氣道、重要器官代償功能及治療、治療用藥對(duì)麻醉的影響等。另外一個(gè)目的是與患者及家屬進(jìn)行溝通,減少患者的焦慮,并完成麻醉的知情同意(書(shū)面簽字)。應(yīng)對(duì)患者重要病史評(píng)價(jià)、體格檢查和氣道評(píng)價(jià),包括:心肺疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸睡眠暫停綜合征、打鼾、目前用藥和飲酒情況、最后一次飲食或水的時(shí)間及量的多少。體檢包括生命體征和體重、心肺聽(tīng)診、意識(shí)狀態(tài)評(píng)價(jià)。氣道的術(shù)前評(píng)價(jià)包括有無(wú)肥胖、短頸、頸椎疾患以及口腔和下頜的結(jié)構(gòu)異常。3.2麻醉前的預(yù)防術(shù)前準(zhǔn)備基本等同于普通消化內(nèi)鏡術(shù)前準(zhǔn)備。對(duì)于應(yīng)用滲透性瀉藥進(jìn)行腸道準(zhǔn)備的患者,應(yīng)注意脫水可能造成血容量不足,鎮(zhèn)靜時(shí)可能出現(xiàn)低血壓。術(shù)前禁食禁水的目的是預(yù)防麻醉時(shí)胃內(nèi)容物的反流誤吸。禁食必須得到重視,尤其對(duì)小兒,術(shù)前應(yīng)至少6h內(nèi)禁食,禁水時(shí)間可以放寬到3~4h。3.3藥物和抗交感藥為減少患者焦慮,對(duì)檢查疼痛知曉及并發(fā)癥的擔(dān)心,應(yīng)對(duì)患者作好心理和生理上的準(zhǔn)備,術(shù)前可選用短效苯二氮卓類和抗交感類藥(β-受體阻斷藥,α2-受體激動(dòng)藥),可提供滿意的鎮(zhèn)靜、遺忘、抗焦慮,一般不會(huì)延遲術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。但應(yīng)掌握好用藥時(shí)機(jī)和用藥劑量,對(duì)老年、小兒及合并呼吸系統(tǒng)疾病的患者應(yīng)慎用或不用。一般在術(shù)前靜注咪唑安定1~3mg可改善麻醉的轉(zhuǎn)歸。焦慮明顯的患者可以在家或術(shù)前口服安定,但服藥后必須有家人陪同。4術(shù)中監(jiān)測(cè)和麻醉藥物4.1內(nèi)鏡檢查和鼻導(dǎo)管吸氧在臨床試驗(yàn)中的應(yīng)用患者的監(jiān)測(cè)是無(wú)痛內(nèi)鏡中很重要的一環(huán),包括麻醉醫(yī)師的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)和各種生理參數(shù)監(jiān)測(cè)。包括血氧飽和度監(jiān)測(cè)、心律(率)監(jiān)測(cè)、血壓檢測(cè),麻醉醫(yī)師在內(nèi)鏡檢查過(guò)程中應(yīng)一直在場(chǎng),根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)整麻醉深度,并處理各種麻醉相關(guān)的并發(fā)癥。老年、合并心肺、肝腎、代謝、神經(jīng)系統(tǒng)疾患的患者、病理性肥胖的患者并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)增加,無(wú)痛內(nèi)鏡檢查或治療過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。急診內(nèi)鏡或內(nèi)鏡治療時(shí),比如消化道出血的治療、息肉切除、激光治療、支架置入或ERCP時(shí),并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)也增加,也應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。對(duì)于深度鎮(zhèn)靜和全麻患者應(yīng)在操作過(guò)程中持續(xù)吸氧,可減少低氧血癥的發(fā)生。一般常使用鼻導(dǎo)管吸氧,但有時(shí)仍需要特殊內(nèi)鏡檢查用面罩或氣管插管,才能保持呼吸道通暢?，F(xiàn)在較新的內(nèi)鏡檢查專用面罩與傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管吸氧相比,其優(yōu)點(diǎn)是能保持氣道通暢,不用手控制;與氣管插管相比,能減少麻醉藥用量及術(shù)后咽喉痛,降低了誘導(dǎo)和蘇醒期出現(xiàn)的急性血流動(dòng)力學(xué)變化,避免了肌松藥和拮抗藥的使用。4.2麻醉質(zhì)量,恢復(fù)快麻醉藥物選擇要根據(jù)內(nèi)鏡種類和患者情況,要保障患者的安全和麻醉質(zhì)量,麻醉要迅速、平穩(wěn),恢復(fù)快,使患者能較快的安全離院。常選用一種全身影響最小的藥物或多種藥物,小劑量聯(lián)合使用,取其優(yōu)點(diǎn)滿足麻醉要求,對(duì)機(jī)體生理影響降至最小,且不影響離院時(shí)間。4.2.1麻醉誘導(dǎo)、護(hù)過(guò)超短效單藥麻醉異丙酚是臨床應(yīng)用最廣泛的靜脈麻醉藥。異丙酚的分布半衰期為5min左右,消除半衰期約2h,靜脈應(yīng)用一次臂腦循環(huán)即可起效,作用無(wú)蓄積,尤其適合內(nèi)鏡檢查治療的麻醉。對(duì)于鎮(zhèn)痛要求不高的診療過(guò)程如內(nèi)窺鏡檢查等,單用異丙酚即可滿足要求,可靜脈分次注射,初始負(fù)荷劑量1.0~2.5mg/kg,小量追加;也可持續(xù)泵入6~10mg/(kg·h)。異丙酚麻醉誘導(dǎo)迅速、蘇醒快,且蘇醒期有一定程度的欣快感,極少發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐(PONV);如與超短效阿片類鎮(zhèn)痛藥雷米芬太尼合用更好,與小劑量氯胺酮合用亦可。異丙酚是目前蘇醒最快的靜脈麻醉藥,主要缺點(diǎn)是注射部位疼痛和一過(guò)性呼吸循環(huán)抑制。4.2.2控制新生兒的麻醉氯胺酮是小兒內(nèi)鏡檢查治療最常用的靜脈麻醉藥之一,尤其適用于1~5歲的小兒,常用劑量為3~4mg/kg肌注后,持續(xù)泵入2~3mg/(kg·h)維持,氯胺酮常使分泌物增多,麻醉前應(yīng)給予抗膽堿類藥物,咽喉部應(yīng)予表面麻醉以防止喉痙攣導(dǎo)致上呼吸道梗阻以致缺氧,應(yīng)常規(guī)吸氧并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。4.2.3阿片類鎮(zhèn)痛藥內(nèi)鏡檢查治療所用鎮(zhèn)痛藥應(yīng)不抑制呼吸、不影響麻醉恢復(fù),同時(shí)應(yīng)保留一定的殘余效應(yīng)?？墒褂弥?、短效藥物。除芬太尼外,可應(yīng)用以下藥物。4.2.3.持續(xù)性靜脈藥物阿芬太尼與芬太尼作用比為8∶1。起效時(shí)間和作用維持時(shí)間分別為芬太尼的1/4和1/3。持續(xù)靜脈注射可維持穩(wěn)定的血藥濃度,無(wú)明顯蓄積作用,對(duì)心血管影響小,很適宜于短小門(mén)診內(nèi)鏡檢查。常用量30~50μg/kg,維持量為0.75~3μg/(kg·min)。4.2.3.2.芬芬斯坦門(mén)診檢查應(yīng)用舒芬太尼的最佳劑量為5~10μg/kg,舒芬太尼比芬太尼作用強(qiáng)10倍,但呼吸抑制時(shí)間更長(zhǎng),鎮(zhèn)痛時(shí)間更長(zhǎng),使用時(shí)要慎重。4.2.3.揮發(fā)性麻醉藥雷米芬太尼屬純?chǔ)淌荏w激動(dòng)劑,具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效應(yīng)和鎮(zhèn)靜作用、并減少吸人麻醉藥的MAC,但有封頂效應(yīng)。大劑量仍可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。雷米芬太尼在體內(nèi)由脂酶分解,血漿清除率高,清除半衰期僅10min左右,明顯優(yōu)于其他阿片類藥物。單次給藥后1.5min即達(dá)峰值濃度。持續(xù)靜脈輸注時(shí)10min達(dá)峰值,不論操作時(shí)間長(zhǎng)短,停藥10min后血藥濃度降低80%。其對(duì)循環(huán)及呼吸功能影響小,惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于芬太尼,緩慢注射(60~90s)可預(yù)防發(fā)生肌強(qiáng)直,常用量靜注0.05~0.25μg/kg,持續(xù)靜注0.02μg/(kg·min)。揮發(fā)性麻醉藥七氟烷可與雷米芬太尼0.075~0.15μg/(kg·min)復(fù)合應(yīng)用。雷米芬太尼的代謝不受機(jī)體肝腎功能的影響,無(wú)論靜脈注射持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短,停藥后均能迅速蘇醒,稱為“真正可預(yù)測(cè)的阿片類藥物”,較適用于內(nèi)鏡檢查治療,術(shù)后極少需要納洛酮拮抗。4.2.4麻醉后效果和術(shù)后副反應(yīng)發(fā)生情況新型鹵代醚化合物(如七氟烷、地氟烷)具有明顯的低血?dú)馊芙舛?因而起效和蘇醒快;另一方面,低溶性揮發(fā)性麻醉藥由于更便于調(diào)節(jié)濃度,檢查中可較大程度維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,麻醉后蘇醒快而且術(shù)后副反應(yīng)發(fā)生率低。地氟醚的血?dú)馊芙舛仍谒袚]發(fā)性麻醉藥中最低,術(shù)后蘇醒最快。由于它們對(duì)氣道無(wú)刺激可替代異丙酚用于門(mén)診成人和兒童的麻醉誘導(dǎo)。5麻醉后的處理包括意識(shí)狀態(tài)、血壓、呼吸、血氧飽和度、活動(dòng)自如程度等指標(biāo)的評(píng)價(jià)。各項(xiàng)指標(biāo)基本恢復(fù)正常時(shí)才允許患者離開(kāi)恢復(fù)室。如果檢查中應(yīng)用納絡(luò)酮、弗馬西尼等藥物,術(shù)后觀察時(shí)間應(yīng)不少于2h,因?yàn)檫@兩類藥物的半衰期長(zhǎng)于阿片以及苯二旦卓類藥物。檢查后建議患者不要開(kāi)車,不做危險(xiǎn)的操作或運(yùn)動(dòng),檢查完畢后,應(yīng)有人陪同離開(kāi)。麻醉后允許離院的標(biāo)準(zhǔn)是:(1)生命體征(呼吸、脈搏、血壓)平穩(wěn)至少30min;(2)術(shù)后無(wú)新的與檢查治療和麻醉有關(guān)的并發(fā)癥;(3)無(wú)出血及滲血;(4)至少30min無(wú)惡心嘔吐;(5)清醒,能清楚準(zhǔn)確回答問(wèn)題;(6)換衣,站立10min后無(wú)或僅有一點(diǎn)眩暈。門(mén)診檢查麻醉的患者,必須留下地址及電話號(hào)碼,患者也應(yīng)