2011歐洲肝病研究學會年會年會在歐洲肝病研究學會年會上公開

2011歐洲肝病研究學會年會年會在歐洲肝病研究學會年會上公開

2011年，歐洲疾病控制中心在3月30日至4月3日在德國浦口舉行。會議期間發(fā)布了最新版丙型肝炎防治指南,并同期在歐洲肝病研究學會官方網(wǎng)站上公開發(fā)表。新指南對難治性丙型肝炎的治療提出了推薦意見,同時提出了三藥聯(lián)合的“三聯(lián)治療”推薦意見。現(xiàn)就其推薦意見作一介紹。一、hcv感染的預防診斷HCV感染主要依靠酶免疫法(EIA)檢測抗-HCV和實時熒光定量PCR法檢測HCVRNA(檢測下限<50IU/ml)。具有慢性肝炎癥狀,抗-HCV和HCVRNA陽性可診斷為慢性丙型肝炎。少數(shù)因免疫功能抑制的患者可缺乏抗-HCV,僅存在HCVRNA。丙型肝炎的預防:目前尚無疫苗預防HCV感染,只能通過加強相關教育及改善衛(wèi)生條件預防HCV的傳播。HCV傳播的危險性與病毒載量水平相關,機體的遺傳易感性也與感染HCV相關。推薦意見:(1)接受HCV污染針刺者應在4周內(nèi)檢測HCVRNA,并于12周和24周后檢測抗-HCV和ALT;(2)HCV感染者應禁止與他人合用可能血源污染的用品,如剃須刀、剪刀、牙刷及針具;(3)醫(yī)療、保健從業(yè)人員應定期檢測抗HCV,HCVRNA陽性人員應避免從事與有創(chuàng)相關的工作;(4)HCV感染的家庭成員應進行至少一次抗-HCV檢測;(5)具有多個性伴侶或同性戀者應使用避孕套;(6)對吸毒者應進行HCV傳播方式的教育,并定期檢測抗HCV抗體,提供無菌消毒針;(7)不推薦HCV感染孕婦進行剖宮產(chǎn)來防止HCV的母嬰垂直傳播,由于來自母體抗HCV抗體產(chǎn)生的被動免疫可在孩子出生后持續(xù)存在數(shù)月,HCV感染母親分娩的嬰兒應在出生1個月后檢測抗HCV抗體;慢性丙型肝炎母親只要HIV陰性,未靜脈內(nèi)使用毒品,就可進行母乳喂養(yǎng);(8)慢性丙型肝炎患者應進行HAV和HBV的疫苗接種。二、hcv感染相關肝疾病的治療對HCV感染者的治療目標是防止包括細胞炎癥、纖維化、肝硬化、肝癌乃至死亡等HCV感染相關肝病及其并發(fā)癥的發(fā)生;其治療終點是獲得持續(xù)的病毒學應答(SVR)。治療4周、12周和24周時對HCVRNA水平進行檢測。三、抗hcv治療效果及預測因素(一)基因2或3型hcv感染下的轉(zhuǎn)染目前,40%~54%基因1型HCV感染者應用批準劑量的聚乙二醇干擾素(PEG-IFN)α聯(lián)合利巴韋林治療48周可獲得SVR,65%~82%基因2或3型HCV感染者采用批準劑量的PEG-IFNα聯(lián)合利巴韋林治療可獲得SVR,基因2型HCV感染者獲得的應答率較3型HCV感染者高。感染HCV的基因型、感染個體19號染色體(IL-288)的遺傳多態(tài)性(特別是在基因1型HCV感染者)和纖維化分期是SVR最強的基線預測因素。(二)peg-ifn-聯(lián)合利巴韋林復發(fā)是指患者達到治療終點應答(治療結束時HCVRNA低于檢測下限),隨后復發(fā)以及未達到SVR患者。應用PEG-IFN-α聯(lián)合利巴韋林治療患者復發(fā)率為15%~25%不等,其高低與HCVRNA在治療過程中何時低于檢測限有關。32%~53%應用標準PEG-IFN聯(lián)合利巴韋林治療方案的患者采用PEG-IFN和利巴韋林再治療可獲得再應答。(三)未達到hcvrna檢測限無應答是指患者治療12周時,HCVRNA下降水平低于2log10IU/ml,或治療24周以上未達到HCVRNA低于檢測限。近年的研究結果顯示,在先前應用PEG-IFNα聯(lián)合利巴韋林治療失敗的再治療患者中,4%~14%為基因1型HCV感染者。四、治療前評估包括肝病程度的評估、HCVRNA定性定量檢測、查找其他引起肝病的原因、對患者遺傳易感性評估和對宿主基因的檢測等。五、其他臟器疾病對具有標準療法絕對禁忌證的患者不能進行治療。主要包括:未控制好的抑郁癥、精神病、癲癇,未控制好的自身免疫性疾病,ChildPugh評分B7或以上,妊娠期婦女,不打算避孕的夫妻,合并其他臟器嚴重疾病如不能很好控制的高血壓、心力衰竭、糖尿病及慢性梗阻性肺疾病。六、hcv感染的治療(1)對HCV感染引起代償期疾病的初治患者應考慮治療;2)對肝纖維化進展(METAVIR評分為F3~F4)及高度懷疑中度肝硬化的HCV感染者應盡快治療;(3)重型肝炎早期患者應根據(jù)適應證進行個體化治療。七、利巴韋林的聯(lián)合治療(1)PEG-IFN-α聯(lián)合利巴韋林;(2)兩種類型的PEG-IFN,即PEG-IFN-α2a和PEG-IFN-α2b均可用于聯(lián)合利巴韋林治療慢性丙型肝炎;(3)利巴韋林的的推薦劑量應參考患者體質(zhì)量選擇,對基因1、4~6型HCV感染者,可選用每日15mg.kg-1,對基因2、3型HCV感染者,推薦選擇800mg/d;(4)對基因2、3型HCV感染,基線特征提示低應答患者可選擇每日應用利巴韋林15mg.kg-1進行治療。八、療效評價及不良反應監(jiān)測對應用PEG-IFN-α和利巴韋林治療的患者應在開始治療后4周和12周,然后每12周進行其療效和不良反應的監(jiān)測,并在治療結束后24周監(jiān)測其SVR。療效監(jiān)測:在治療過程中HCVRNA水平與基線水平的比較有利于指導臨床治療。九、降低利巴韋林的用量(1)粒細胞計數(shù)降至750/mm3或血小板計數(shù)降至50000/mm3時,PEG-IFN應減量;粒細胞計數(shù)隆至500/mm3或血小板計數(shù)降至25000/mm3時,以及重度抑郁癥進展時應停用PEG-IFN治療;(2)一旦粒細胞計數(shù)或血小板回升,可繼續(xù)應用PEG-IFN治療,但應減量;(3)如果血紅蛋白降至<10g/dl,利巴韋林劑量應減至200mg/次;如血紅蛋白隆至<8.5g/dl,應停用利巴韋林治療;(4)重型肝炎及嚴重敗血癥患者應停止治療。十、基因2或3型hcv感染患者治療(1)不管感染的HCV為何種基因型,在治療12周時病毒下降水平低于2log10IU/ml,或在治療24周時仍可檢測到HCVRNA(檢測靈敏度為50IU/ml),應停止治療;(2)對于獲得快速病毒學應答或基線病毒學水平低(<400,000~800,000IU/ml)的患者,基因1、4型HCV感染患者治療24周,基因2或3型HCV感染者治療12~16周,可考慮停藥;如出現(xiàn)陰性預測因素,如進展期肝纖維化/肝硬化、代謝綜合征、胰島素抵抗、肝脂肪變性等,在獲得相同的療效時也不宜縮短療程。十治療失敗或失敗時(1)堅持PEG-IFN聯(lián)合利巴韋林治療方案以達到最佳SVR;(2)體質(zhì)量可影響患者對PEG-IFN和利巴韋林的應答,對體質(zhì)量超重的患者來說,治療前降低體質(zhì)量可提高獲得SVR的可能性;(3)胰島素抵抗與治療失敗有關,對胰島素抵抗患者,胰島素增敏劑無助于提高SVR;(4)抗病毒治療期間應告誡患者戒酒;(5)對血紅蛋白低于10g/dl的患者可聯(lián)合重組紅細胞生成素以避免利巴韋林的減量或中斷;(6)尚無證據(jù)顯示治療過程中的粒細胞減少會引起頻發(fā)感染,亦無證據(jù)顯示聯(lián)用粒細胞集落刺激因子可以降低感染的發(fā)生率或提高SVR;(7)有過抑郁病史或有明顯抑郁癥狀的患者,在治療前應請精神科醫(yī)師會診,對于進展期抑郁癥患者,在抗病毒治療同時應進行抗抑郁治療,預防性抗抑郁治療可降低抗HCV治療過程中抑郁癥的發(fā)病率,但對SVR無影響。十hcvna轉(zhuǎn)換(1)對獲得SVR的患者應在治療結束后48周和96周復查ALT和HCVRNA,如ALT復常,HCVRNA轉(zhuǎn)陰性可解除醫(yī)學隨訪;(2)對獲得SVR的肝硬化患者,除上述監(jiān)測隨訪外,還應每1~2年監(jiān)測食管胃底靜脈,每6個月超聲檢查和檢測AFP以監(jiān)測肝癌。十peg-ifn聯(lián)合利巴韋林治療(1)對基因1型HCV感染患者,應用PEG-IFN聯(lián)合利巴韋林治療失敗的患者不能再應用原方案治療,如果可能的話,可應用三種藥物聯(lián)合的“三聯(lián)療法”,即PEG-IFN-α聯(lián)合利巴韋林和一種蛋白酶抑制劑;(2)先前對PEG-IFN-α聯(lián)合利巴韋林治療無應答的患者如有緊急適應證,或有證據(jù)表明先前治療中PEG-IFNα或利巴韋林劑量不合適或患者依從性差,也可采用PEG-IFNα聯(lián)合利巴韋林再治療;(3)對非基因1型HCV感染者應用IFNα或其聯(lián)合利巴韋林治療失敗者,在短期內(nèi)沒有其他有效方案者可選擇PEG-IFN治療;(4)不推薦應用小劑量的PEG-IFN進行維持治療。十4.4對患有嚴重肝病的患者的治療建議十5.特殊人組的抗癲癇治療十6.對治療失敗且未取得持續(xù)進展的患者的推薦(1)對治療失敗和未獲得SVR的慢性丙型肝炎患者應定期隨訪;(2)對證實有肝硬化的患者應進行連續(xù)篩查。十清除病毒試驗(1)PEG-IFN單藥治療:PEG-IFNα-2a180μg/周或聚乙二醇α-2b1.5mg.kg-1.周-1,療程24周,90%以上患者可清除病毒;(2)治療失敗者應采用慢性丙型肝炎的標準治療方案再治療。十耐藥方案的控制(1)新型抗病毒藥物的應用應嚴格按其說明書進行;(2)當選用聚乙二醇干擾素、利巴韋林和蛋白酶抑制劑“三聯(lián)治療”方案時應考慮到其潛在的一些因素:可能很快出現(xiàn)耐藥,特別是前期應答不佳、治療依從性不佳、對常規(guī)劑量PEG-IFN和利巴韋林不耐受者;應增加HCVRNA監(jiān)測的次數(shù)和頻率;進展期肝硬化患者對“三聯(lián)治療”應答不佳;嚴格執(zhí)行推薦的抗病毒藥物停藥原則和(或)治療方案;注意蛋白酶抑制劑相關的不良反應。(一)生長因子類只要無禁忌證,應進行治療以防止其病情進展;積極監(jiān)測不良反應,尤其應注意與門靜脈高壓癥和脾功能亢進癥相關的表現(xiàn),生長因子類藥物有助于此類患者的治療;對肝硬化患者應規(guī)律監(jiān)測HCC,不必太在意SVR。(二)治療chldpullb基因(1)對等待肝移植的丙型肝炎患者,如果可行,應進行抗病毒治療,如能獲得SVR,可防止移植肝的再感染;(2)一旦列入肝移植名單,即應開始抗病毒治療,以期在肝移植前獲得SVR或清除HCVRNA;(3)因HCC而行肝移植的患者,ChildPughA級者應進行抗病毒治療;(4)對ChildPughB級肝硬化患者,其抗病毒治療應根據(jù)患者情況和治療中心的經(jīng)驗進行個體化選擇,優(yōu)先選擇對治療應答好的患者;如出現(xiàn)腹水,應給以氟哌酸類藥物預防感染;(5)對ChildPughC級患者,鑒于出現(xiàn)致命并發(fā)癥的危險性高,不推薦進行現(xiàn)有方案的抗病毒治療;(6)可選擇PEG-IFN和利巴韋林從小劑量開始、緩慢加量的方案或二者全劑量的方案,后一方案在50%以上的患者可能都需要藥物減量或中斷治療。(三)門靜脈高壓癥(1)對肝移植后HCV感染復發(fā)的患者,一旦慢性肝炎形成或經(jīng)組織學證實即應開始治療,移植后1年出現(xiàn)明顯肝纖維化或出現(xiàn)門靜脈高壓癥,提示疾病快速進展及移植物受損,應緊急抗病毒治療;(2)尚無證據(jù)顯示對達不到SVR的患者進行小劑量PEG-IFN治療有好處;(3)并無移植肝排斥反應的患者在啟用PEG-IFNα抗病毒治療后可能會出現(xiàn)排斥反應,在抗病毒治療過程中,無論何時出現(xiàn)肝功能減退的檢測結果時均應進行肝活組織檢查以指導治療。(一)peg-ifn-(1)對HCV的抗病毒治療與HCV單純感染者治療措施相同;(2)對HIV/HCV合并感染者應用的PEG-IFN-α的劑量與HCV單純感染者相同,但利巴韋林應按合并感染者體質(zhì)量選擇;(3)對合并感染者的療程應更長,基因1型HCV感染者療程可能需要72周,基因2、3型HCV感染者療程可能需要48周。(二)-ifn-聯(lián)合利巴韋林治療(1)治療方案與單純HCV感染者相同,應用PEG-IFN-α聯(lián)合利巴韋林治療;(2)對于治療過程中HBV復制水平變化不大者,在HCV清除過程中或以后,可應用核苷(酸)類似物針對HBV抗病毒治療。(三)hcv感染的治療(1)對透析患者,應用PEG-IFN單藥治