冠心病運(yùn)動(dòng)康復(fù)中的抗阻運(yùn)動(dòng)

冠心病運(yùn)動(dòng)康復(fù)中的抗阻運(yùn)動(dòng)

證實(shí)了缺勤與冠狀動(dòng)脈硬化的關(guān)系。每周2.5小時(shí)的平均運(yùn)動(dòng)或每周1小時(shí)的運(yùn)動(dòng)被定義為缺乏運(yùn)動(dòng)，世界上超過(guò)30%的冠狀動(dòng)脈硬化患者與身體運(yùn)動(dòng)不足有關(guān)。近50年的證據(jù)表明,運(yùn)動(dòng)康復(fù)可以推遲和逆轉(zhuǎn)冠心病的進(jìn)程,至少改善冠心病導(dǎo)致的功能失調(diào)、預(yù)防并發(fā)癥的進(jìn)展。因抗阻運(yùn)動(dòng)可改善肌肉力量,增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)能力,正成為心臟康復(fù)的重要部分,本文就抗阻運(yùn)動(dòng)在冠心病運(yùn)動(dòng)康復(fù)的進(jìn)展做一綜述。1大學(xué)生對(duì)自己的壓力和速度影響抗阻運(yùn)動(dòng)是肌肉在克服外來(lái)阻力時(shí)進(jìn)行的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。當(dāng)執(zhí)行較高強(qiáng)度的循環(huán)抗阻運(yùn)動(dòng)時(shí),例如舉重運(yùn)動(dòng),綜合了動(dòng)態(tài)有氧運(yùn)動(dòng)和等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng),是心血管系統(tǒng)對(duì)容積和壓力負(fù)荷的聯(lián)合反應(yīng)。在等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)(isometricexercise)中,隨著最大隨意收縮運(yùn)動(dòng)(maximumvoluntarycontraction,MVC)的激發(fā),每搏輸出量大致維持不變,部分>50%MVC的高張力運(yùn)動(dòng),可能會(huì)降低每搏輸出量,其結(jié)果是心輸出量輕微增加,VO2略有增加。在一個(gè)20%~30%的MVC,在收縮肌肉內(nèi)部,肌肉內(nèi)壓力超過(guò)血管內(nèi)壓力,局部血流顯著減少,引起肌肉缺血缺氧。局部血管收縮和心輸出量增加共同反應(yīng),產(chǎn)生收縮壓、舒張壓和外周血管阻力不成比例的增加,這種壓力持續(xù)升高出現(xiàn)在整個(gè)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中,心血管系統(tǒng)在明顯的壓力負(fù)荷作用下增加收縮骨骼肌的血流灌注。壓力負(fù)荷水平取決于阻力的大小(percentMVC)和肌肉收縮的持續(xù)時(shí)間,并與休息間期相關(guān)。因此,如果不是太大的抗阻運(yùn)動(dòng)、收縮時(shí)間又相對(duì)短(1~3s),并至少有1~2s的休息間期,對(duì)心血管系統(tǒng)僅產(chǎn)生了較小的壓力負(fù)荷。循環(huán)抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)心血管系統(tǒng)容積負(fù)荷的幅度具體依賴于抗阻運(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度,心率可以顯著增加,甚至接近年齡預(yù)測(cè)的最大值;而血壓反應(yīng)包括收縮壓和舒張壓,同樣可能會(huì)超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)所獲得的血壓值。尤其是舒張壓,其在有氧運(yùn)動(dòng)可能降低或改變不明顯,但在抗阻運(yùn)動(dòng)中可觀察到舒張壓的大幅升高。因此必須強(qiáng)調(diào)抗阻訓(xùn)練時(shí)需進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)和監(jiān)測(cè),以免發(fā)生惡性心血管事件。但近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)高強(qiáng)度抗阻運(yùn)動(dòng)可顯著改善個(gè)體心臟交感與副交感的平衡,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)亞極量的慢性阻力訓(xùn)練,并不增加過(guò)氧化應(yīng)激參數(shù),也不降低抗氧化保護(hù)能力,并改善心臟效率,提示長(zhǎng)期阻力訓(xùn)練對(duì)心臟健康是安全的。2減少患者肌肉代謝功能衰老、缺乏體力活動(dòng),或兩者同時(shí)與肥胖、胰島素抵抗、2型糖尿病、血脂異常和高血壓并存將進(jìn)一步降低患者肌肉的代謝功能。骨骼肌是血糖和三酰甘油(TG)代謝的主要組織,其肌肉質(zhì)量的改善可能會(huì)減少多種心血管疾病的危險(xiǎn)因素。2.1肌肉收縮和肉中葡萄糖的提取與改善胰島素抵抗糖尿病、糖耐量異常、胰島素抵抗顯著增加心血管疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)。維持血糖的良好控制依賴于提高胰島素的可用性或克服胰島素抵抗。肌肉收縮增加葡萄糖的攝取和改善骨骼肌中胰島素的敏感性,抗阻運(yùn)動(dòng)可使肌肉處于收縮狀態(tài),同時(shí)造成肌肉內(nèi)部缺氧,這兩者可顯著增加胰島素對(duì)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白4轉(zhuǎn)運(yùn)葡萄糖的能力,從而改善胰島素抵抗。近來(lái)研究表明,抗阻運(yùn)動(dòng)比有氧運(yùn)動(dòng)更能降低2型糖尿病的糖化血紅蛋白(HbA1c)水平。2.2mmhpa的收縮壓Cornelissen等針對(duì)抗阻運(yùn)動(dòng)降低血壓進(jìn)行薈萃分析顯示:雖然抗阻運(yùn)動(dòng)僅降低收縮壓和舒張壓分別為3、3.5mmHg,相當(dāng)于分別降低了2%和4%,與傳統(tǒng)的有氧運(yùn)動(dòng)相比,無(wú)顯著差異,但3mmHg收縮壓的降低,已顯著降低心臟病(由5%提高到9%)、卒中(8%至14%)的發(fā)病率和降低4%的全因死亡率。中等強(qiáng)度傳統(tǒng)抗阻訓(xùn)練12周[每周3次、60%1次最大反復(fù)(1RM)每次3組,12次重復(fù)顯著降低1期未服用降壓藥物的高血壓患者收縮壓和舒張壓、平均血壓為16、12、13mmHg,并且即使停止訓(xùn)練血壓下降水平仍可保持4周。1次抗阻訓(xùn)練(3組膝部訓(xùn)練70%1RM持續(xù)40s,重復(fù)8次)在2型糖尿病患者同樣能夠引起運(yùn)動(dòng)后血壓下降并持續(xù)運(yùn)動(dòng)后8h。2.3影響肌肉質(zhì)量的因素抗阻運(yùn)動(dòng)可增加肌肉質(zhì)量,協(xié)助控制體質(zhì)量。理論上增加1kg肌肉質(zhì)量相當(dāng)于增加21kCal/d的靜息能量消耗。因此持續(xù)抗阻運(yùn)動(dòng)有助于預(yù)防機(jī)體脂肪的堆積。即使在靜息能量消耗不變的情況下,維持肌肉質(zhì)量可以阻止與衰老相關(guān)的脂肪增加,更重要的是抗阻運(yùn)動(dòng)與代謝綜合征內(nèi)臟脂肪組織的減少密切相關(guān),可顯著提高脂聯(lián)素水平,降低游離脂肪酸,增加胰島素敏感性。心力衰竭患者的骨骼肌存在脂聯(lián)素表達(dá)的增加,脂聯(lián)素受體1的表達(dá)下降,代謝基因下調(diào),抗阻訓(xùn)練可以讓脂聯(lián)素和脂聯(lián)素受體1mRNA表達(dá)正?；?逆轉(zhuǎn)骨骼肌的血脂和糖代謝紊亂,這些代謝基因表達(dá)的改變可能是心力衰竭患者抗阻訓(xùn)練獲益的機(jī)制。2.4對(duì)肌肉力量和總膽固醇的影響抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)脂質(zhì)代謝的影響目前尚不統(tǒng)一。在8499名男性研究中發(fā)現(xiàn)抗阻運(yùn)動(dòng)可降低高膽固醇血癥的風(fēng)險(xiǎn),但1193名女性和5460名男性研究發(fā)現(xiàn),肌肉力量和總膽固醇(TC)或低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)之間沒(méi)有關(guān)聯(lián)性。在為期6月的老年人研究中,發(fā)現(xiàn)抗阻運(yùn)動(dòng)與有氧運(yùn)動(dòng)相結(jié)合可能會(huì)更有效地減少腹部脂肪和降低血壓,同時(shí)增加5%的高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。近來(lái)研究表明,抗阻運(yùn)動(dòng)可顯著減少內(nèi)臟組織的脂肪,降低游離脂肪酸,顯著改善肥胖女性的脂質(zhì)代謝,明顯降低LDL-C,TG和TC,升高HDL-C。3抗阻運(yùn)動(dòng)可以提高骨骼肌力量和耐受力抗阻運(yùn)動(dòng)的能量效應(yīng)和改善危險(xiǎn)因素的效果雖然不如有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,但抗阻運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)骨骼肌力量和耐受力,對(duì)安全地重返日常生活和職業(yè)活動(dòng)極其重要,尤其對(duì)身體虛弱者和老年患者,可以通過(guò)抗阻運(yùn)動(dòng)減少跌倒,改善平衡,增強(qiáng)獨(dú)立生活能力。3.1抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練抗阻運(yùn)動(dòng)開始實(shí)施前,應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)評(píng)估。所有臨床穩(wěn)定型冠心病患者在完成運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)時(shí),沒(méi)有運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心肌缺血和嚴(yán)重的心律失常以及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心力衰竭的出現(xiàn),均可進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)計(jì)劃,但需注意抗阻運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓的變化。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)后的患者只要手術(shù)血管愈合即可開始心臟康復(fù)訓(xùn)練,不增加并發(fā)癥的發(fā)生。心肌梗死患者應(yīng)等待2~3周后,開始抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練;冠脈搭橋術(shù)后的患者4周內(nèi)禁忌抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練;4周后應(yīng)聽從手術(shù)醫(yī)生的建議,是否開始抗阻運(yùn)動(dòng),其基本目標(biāo)是確保患者不會(huì)影響胸骨的愈合。心臟手術(shù)患者,將延遲2~3月的時(shí)間恢復(fù)到傳統(tǒng)的上肢抗阻運(yùn)動(dòng)。而且阻力強(qiáng)度應(yīng)從最小的梯度開始,建議心臟康復(fù)最初的重點(diǎn)在耐力訓(xùn)練方面,抗阻訓(xùn)練應(yīng)選擇強(qiáng)度更低和更多重復(fù)的方式進(jìn)行。3.2學(xué)生抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的護(hù)理對(duì)所有參加抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的冠心病患者均需完成肌力測(cè)試,并據(jù)此制定抗阻運(yùn)動(dòng)處方,并結(jié)合患者抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的生理反應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化的調(diào)整和實(shí)施。阻力訓(xùn)練處方包括訓(xùn)練強(qiáng)度,頻率,持續(xù)時(shí)間和方式。3.2.1u3000訓(xùn)練抗阻運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度主要是肌力評(píng)定:包括1RM:在保持正確手法且沒(méi)有疲勞感情況下,1人1次能舉起(僅1次重復(fù))的最大重量;修正的1RM(最大反復(fù)的90%):逐漸增加負(fù)荷,每次間隔2min,找到保持正確的手法且沒(méi)有疲勞感情況下,個(gè)體恰能舉起2次(不是3次)的最大負(fù)荷重量;等速測(cè)試:確定在不同肌肉收縮速度下肌肉產(chǎn)生的力量,使用等速測(cè)力。具體方法:為防止酸痛、盡最大限度降低受傷風(fēng)險(xiǎn),初始負(fù)重量應(yīng)能舒適地重復(fù)12~15次且無(wú)不適后,增加5%的負(fù)荷量;1組6~8次(主要肌群)訓(xùn)練,每周2~3d。要求患者緩慢、有控制地舉起重物;抬舉時(shí)強(qiáng)調(diào)充分伸展肢體;避免過(guò)度用力導(dǎo)致?lián)p傷;舉重過(guò)程中在用力時(shí)呼氣(如:將沙袋舉過(guò)頭頂時(shí)呼氣,放下沙袋時(shí)吸氣);避免持續(xù)的、用力緊握,因?yàn)檫@樣有可能激起血壓對(duì)抬舉的過(guò)度反應(yīng);如果使用1RM負(fù)荷預(yù)試驗(yàn),初始上肢負(fù)荷應(yīng)為1RM的30%~40%,腿和臀部應(yīng)為1RM的50%~60%,而且訓(xùn)練時(shí)血壓僅中度上升。2組訓(xùn)練的間隔期應(yīng)>1min,強(qiáng)度越高,間隔期應(yīng)越長(zhǎng)。如出現(xiàn)頭暈眼花、心律失常、明顯氣促或心絞痛時(shí)應(yīng)停止訓(xùn)練,一般以RPE分級(jí)11~13級(jí)作為運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的主觀指導(dǎo);分層屬低危、訓(xùn)練良好的患者可以根據(jù)項(xiàng)目目標(biāo)逐步提到相對(duì)較高的負(fù)荷量。訓(xùn)練強(qiáng)度與實(shí)際重量與每1組訓(xùn)練重復(fù)的次數(shù)相關(guān)。重量越重,患者能全方位移動(dòng)的次數(shù)越少。1RM就是患者只能舉起1次的重量。相反,重量越輕,患者疲勞前可重復(fù)次數(shù)就越多。重量輕并多次重復(fù)產(chǎn)生耐力訓(xùn)練,重量重并<15次重復(fù)產(chǎn)生力量訓(xùn)練。重量負(fù)荷允許8~15次重復(fù),通常導(dǎo)致改善肌肉力量和耐力,已被證明在心臟病人群是安全的。使用患者的1RM來(lái)判定適當(dāng)?shù)闹亓?每次訓(xùn)練患者舉起一定比例的1RM。起初,重量應(yīng)該是約30%上肢的1RM,和50%~60%下肢的1RM的重量,以確保每次訓(xùn)練的正確實(shí)施,以避免肌肉骨骼傷害的可能性;如果執(zhí)行不恰當(dāng)?shù)?RM的比例,<12周胸骨術(shù)后的患者可能會(huì)出現(xiàn)多種合并癥,應(yīng)選擇患者可以輕松提升8~10次的重量給予患者的訓(xùn)練強(qiáng)度,當(dāng)患者可以舒適的12~15次重復(fù)并做2~3組訓(xùn)練后,再逐漸增加重量,并隨訪患者的完成情況。3.2.2抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的頻率美國(guó)的指南建議,每周提供2~3組抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。患者每組訓(xùn)練之間建議休息最少48h以便讓肌肉恢復(fù)。3.2.3肌肉群的訓(xùn)練冠心病患者采取何種抗阻運(yùn)動(dòng)形式依賴于每位患者的臨床狀態(tài)和合并癥。阻力訓(xùn)練可以使用各種設(shè)備包括自由舉重/啞鈴,踝部重量袋,彈力帶,滑輪或力量訓(xùn)練機(jī)。應(yīng)教育患者正確的方法(即通過(guò)全方位的移動(dòng)緩慢控制運(yùn)動(dòng)),不屏氣或無(wú)Valsalva動(dòng)作,1次訓(xùn)練1個(gè)主要肌肉群:主要有推胸練習(xí)、肩上推舉、三頭肌伸展、肱二頭肌屈曲、下背部伸展訓(xùn)練、背闊肌下拉、腹部緊縮、股四頭肌伸展、腿(腿筋)屈曲、小腿提高。第1天,每組訓(xùn)練重復(fù)8~10次,讓患者適應(yīng)訓(xùn)練并減少關(guān)節(jié)和肌肉的壓力,以便患者下一次訓(xùn)練可重復(fù)所需的8~15次。3.2.4根據(jù)壓力負(fù)荷的需要,可維持壓力負(fù)荷的安全水平起初,每次抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練僅推薦1~2組,建議每組休息30~120s。如果阻力不大,每組重復(fù)的實(shí)際肌肉收縮的時(shí)間短,對(duì)心血管系統(tǒng)的壓力負(fù)荷可維持在一個(gè)安全水平。完成一組訓(xùn)練包括8~10次練習(xí),通常需要20~25min。3.3重復(fù)重復(fù)試驗(yàn)患者增加阻力或重量前,應(yīng)增加每1組完成的重復(fù)數(shù)量,和每次完成的肌肉群的組數(shù)(最多3組)進(jìn)行重復(fù)。當(dāng)患者能夠輕松地完成3組并重復(fù)10~15次,重量可以增加約5%,重復(fù)次數(shù)可以相應(yīng)減少。最終增加到強(qiáng)度為80%的1RM。不恰當(dāng)?shù)目棺柽\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的進(jìn)展會(huì)導(dǎo)致心率和收縮壓的突然變化,因此,每一次抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度增加時(shí),尤其對(duì)于高危患者初期應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓和心率,以防意外發(fā)生。3.4組患者的生活質(zhì)量變化情況Marzolini等就冠心病患者進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)和有氧運(yùn)動(dòng)的聯(lián)合訓(xùn)練與單獨(dú)有氧運(yùn)動(dòng)的患者進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn),與有氧運(yùn)動(dòng)相比,抗阻運(yùn)動(dòng)和有氧運(yùn)動(dòng)的聯(lián)合訓(xùn)練較單純有氧運(yùn)動(dòng)組更有效的改善體脂含量、身體力量和心血管的健康參數(shù),具體表現(xiàn)在:降低了體脂含量2.3%,無(wú)脂肪質(zhì)量增加了0.9kg。聯(lián)合訓(xùn)練組的下肢力量和上肢力量均明顯增強(qiáng),聯(lián)合訓(xùn)練組的峰值功率明顯改善,峰值氧攝取量增加了0.41ml/(kg·min),生活質(zhì)量的量化分析表明聯(lián)合訓(xùn)練組的生活質(zhì)量得到改善。2組失訪率相似,均沒(méi)有嚴(yán)重不良事件報(bào)道。Berent等就冠心病患者進(jìn)行有氧訓(xùn)練聯(lián)合抗阻訓(xùn)練的不同重復(fù)次數(shù)(劑量反應(yīng))進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照研究,發(fā)現(xiàn)居家康復(fù)中抗阻訓(xùn)練高重復(fù)次數(shù)較低重復(fù)次數(shù)并沒(méi)有獲得在運(yùn)動(dòng)耐力、肌肉力量、血流動(dòng)力學(xué)、血生化參數(shù)方面進(jìn)一步的改善。3.5冠心病患者的選擇。在一般緩刑心臟運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練期間的死亡率從每116400h到每784000h發(fā)生1次不等。因此以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)治療被證明是安全的,應(yīng)當(dāng)推薦給所有適合的冠心病患者?；仡欉M(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的冠心病患者均未出現(xiàn)心絞痛、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心肌缺血、嚴(yán)重的室性心律失常和異常的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng),提示對(duì)于臨床穩(wěn)定的冠心病患者實(shí)施個(gè)體化的抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是安全的,當(dāng)增加抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度時(shí),應(yīng)開展適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)。3.6抗阻訓(xùn)練臨床成效小Davis等就老年女性在社區(qū)進(jìn)行抗阻訓(xùn)練進(jìn)行成本效益分析,發(fā)現(xiàn)每周1次、2次抗阻訓(xùn)練較平衡課程和韻律課程經(jīng)濟(jì)花費(fèi)低,維持了經(jīng)濟(jì)效益,質(zhì)量調(diào)整生命年分別增加0.051和0.081,12月的抗阻訓(xùn)練顯著減少了醫(yī)療資源利用成本。抗阻訓(xùn)練與有氧運(yùn)動(dòng)相結(jié)合,可顯著改善生活質(zhì)量評(píng)分、緩解抑郁和疲勞;并有證據(jù)表明,心臟病患者通過(guò)抗阻訓(xùn)練增強(qiáng)身體功能,來(lái)改善自我效能。以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)明顯提高返回工作的比率(53%對(duì)35%)和改善工作滿意度。4抗阻運(yùn)動(dòng)的要點(diǎn)4.1治療前后血壓指標(biāo)不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死1周內(nèi)、未控制的心力衰竭、未控制的心律失常(包括竇性心動(dòng)過(guò)速)、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓(肺動(dòng)脈平均壓>55mmHg)、重度主動(dòng)脈瓣狹窄和有癥狀的主動(dòng)脈瓣狹窄、急性心肌炎、心內(nèi)膜炎或心包炎、急性全身性疾病或發(fā)熱、未控制的高血壓(>180/110mmHg)、體位性低血壓(收縮壓≥20mmHg伴有眩暈)、主動(dòng)脈夾層、馬凡綜合征、近期血栓發(fā)生史、血栓性靜脈炎、急性腎病或中重度非糖尿病腎病患者不可進(jìn)行高強(qiáng)度阻力