新鮮胸腰段脊柱脊髓損傷評(píng)估與治療

《新鮮胸腰段脊柱脊髓損傷評(píng)估與治療》的專家共識(shí)本共識(shí)涵蓋傷后3周內(nèi)新鮮的外傷性T11～L2骨折和/或脫位，伴或不伴有脊髓、馬尾神經(jīng)、神經(jīng)根損傷的患者。不包括未成年人、無(wú)骨折脫位胸腰段脊髓損傷、病理性及伴發(fā)強(qiáng)直性脊柱炎的骨折脫位。評(píng)估

應(yīng)通過(guò)病史、查體、影像學(xué)檢查對(duì)患者損傷形態(tài)、后方韌帶復(fù)合體狀態(tài)、神經(jīng)功能三方面進(jìn)行綜合評(píng)估。病史:應(yīng)詳細(xì)采集病史，了解致傷因素、暴力程度、受傷機(jī)制，了解神經(jīng)損傷的演變過(guò)程，了解其治療的內(nèi)容及效果。局部查體:應(yīng)觀察有無(wú)皮下出血和胸腰段后凸畸形，常規(guī)觸診各個(gè)棘突及棘突間隙，判斷有無(wú)棘突間隙空虛及棘

突間距增大，棘突間有無(wú)臺(tái)階感等。神經(jīng)功能檢查:應(yīng)依據(jù)ASIA標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行神經(jīng)功能檢查，并使用ASIA殘損分級(jí)（Frankel方法）對(duì)脊髓損傷神經(jīng)功能障礙進(jìn)行分級(jí)，常規(guī)行肛門感覺(jué)及肛門括約肌檢查。應(yīng)用ASIA標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行分類時(shí)推薦使用以下順序：（1）確定左右兩側(cè)的感覺(jué)平面；（2）確定左右兩側(cè)的運(yùn)動(dòng)平面；（3）確定神經(jīng)平面；（4）確定損傷的程度；（5）確定ASIA殘損分級(jí)。

感覺(jué)平面是指身體兩側(cè)具有正常感覺(jué)功能的最低脊髓神經(jīng)分布節(jié)段。運(yùn)動(dòng)平面指身體兩側(cè)具有正常運(yùn)動(dòng)功能的最低脊髓神經(jīng)分布節(jié)段，應(yīng)根據(jù)肌力至少為3級(jí)的那塊關(guān)鍵肌來(lái)確定，要求該平面以上節(jié)段支配的關(guān)鍵肌肌力必須是5級(jí)。

神經(jīng)平面是指身體兩側(cè)有正常的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能的最低脊髓神經(jīng)分布節(jié)段。

不完全性損傷是指神經(jīng)平面以下包括最低位的骶段保留部分感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能。骶部感覺(jué)包括肛門粘膜皮膚交界處和肛門深部的感覺(jué)。骶部運(yùn)動(dòng)功能檢查是通過(guò)肛門指診檢查肛門外括約肌有無(wú)自主收縮。

完全性損傷指最低骶段的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能完全消失。

需行反復(fù)多次神經(jīng)學(xué)檢查以了解神經(jīng)功能演變的過(guò)程，尤其應(yīng)在病人轉(zhuǎn)運(yùn)、搬動(dòng)、牽引、閉合復(fù)位后重復(fù)進(jìn)行神經(jīng)學(xué)檢查。神經(jīng)學(xué)檢查重復(fù)的頻率應(yīng)根據(jù)病人的情況個(gè)體化，但傷后前3d每天至少應(yīng)進(jìn)行1次。影像學(xué)檢查：應(yīng)常規(guī)進(jìn)行X線、CT檢查和/或三維重建，判斷損傷的形態(tài)，間接反映后方韌帶復(fù)合體的狀態(tài)。應(yīng)測(cè)量椎體壓縮程度、后凸角度、椎管累及程度等，觀察骨折在矢狀面、水平面的粉碎程度；觀察椎間隙、棘突間、椎弓根間、椎體間、關(guān)節(jié)突間相對(duì)關(guān)系的變化。對(duì)于多發(fā)傷及高能量損傷（高于3m的墜落傷或車禍傷等），容易導(dǎo)致多節(jié)段脊柱損傷，故應(yīng)行全脊柱X線片，神志不清是脊柱脊髓損傷漏診的重要原因，對(duì)此類患者，應(yīng)常規(guī)行全脊柱的X線檢查。當(dāng)存在神經(jīng)功能障礙時(shí)應(yīng)常規(guī)行MRI檢查，觀察脊髓、馬尾神經(jīng)、神經(jīng)根的狀態(tài)。表明較X線和CT檢查，MRI能提高椎間盤(pán)及脊柱韌帶損傷的檢出率，當(dāng)X線及CT檢查懷疑有椎間盤(pán)及后方韌帶復(fù)合體損傷時(shí)應(yīng)行MRI檢查。綜合評(píng)估

通過(guò)損傷形態(tài)、后方韌帶復(fù)合體狀態(tài)、神經(jīng)功能三方面進(jìn)行綜合估。損傷形態(tài)分為壓縮骨折、爆裂骨折、旋轉(zhuǎn)損傷、剪力損傷及牽張損傷；還可用AO及Denis分型對(duì)骨折進(jìn)行分類。壓縮骨折由軸向壓縮和屈曲應(yīng)力引起椎體壓縮，但未造成椎體后壁骨折；隨著應(yīng)力增加引起椎體后壁骨折且未造成后方韌帶復(fù)合體斷裂時(shí)，稱為爆裂骨折。旋轉(zhuǎn)損傷由旋轉(zhuǎn)應(yīng)力引起，典型表現(xiàn)為損傷頭尾側(cè)節(jié)段棘突和椎弓根的旋轉(zhuǎn)，矢狀位CT重建可見(jiàn)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)跳躍或骨折，軸位CT可見(jiàn)椎體間的旋轉(zhuǎn)。剪力損傷主要由剪切應(yīng)力引起，表現(xiàn)為椎體間側(cè)方和前后方的平移，可通過(guò)側(cè)位片和矢狀位CT重建來(lái)確定。由牽張應(yīng)力引起損傷頭尾側(cè)脊柱正常結(jié)構(gòu)的分離為牽張損傷，牽張損傷可通過(guò)韌帶或骨性結(jié)構(gòu)，也可同時(shí)通過(guò)以上兩種結(jié)構(gòu)。其典型表現(xiàn)為后方韌帶復(fù)合體的斷裂、棘突間距增寬、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)分離、椎間隙增寬等。后方韌帶復(fù)合體的狀態(tài)分為無(wú)損傷、不完全損傷、完全斷裂。

后方韌帶復(fù)合體osteriorligamentouscomplex，PLC）包括棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶及小關(guān)節(jié)囊。后方韌帶復(fù)合體已經(jīng)作為胸腰段損傷穩(wěn)定性判斷的獨(dú)立參考指標(biāo)，并越發(fā)受到重視。PLC的狀態(tài)可根據(jù)查體、X線、CT及MRI等各項(xiàng)檢查綜合評(píng)定。PLC完全斷裂的典型表現(xiàn)為棘突間距增寬和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位及半脫位，當(dāng)查體出現(xiàn)棘突間空虛感和臺(tái)階感，X線片或CT重建出現(xiàn)棘突間距增大、椎體間前后移位和旋轉(zhuǎn)時(shí)可以診斷PLC的完全斷裂。MRI尤其是T2抑制像可大大提高其診斷的敏感性。MRI中若存在PLC信號(hào)的中斷可診斷為PLC完全斷裂。若沒(méi)有棘突間距增大、MRI信號(hào)中斷等PLC完全斷裂的征象，但又存在MRI信號(hào)異常時(shí)可定義為不完全損傷。神經(jīng)功能評(píng)估包括神經(jīng)損傷部位、程度、平面。神經(jīng)損傷部位分為脊髓損傷、馬尾神經(jīng)損傷、神經(jīng)根損傷；神經(jīng)損傷程度分為無(wú)損傷、不完全損傷、完全性損傷；神經(jīng)損傷的平面包括感覺(jué)平面、運(yùn)動(dòng)平面、神經(jīng)平面。診斷胸腰段脊柱脊髓損傷的診斷應(yīng)包括脊柱損傷的部位和形態(tài)，神經(jīng)損傷的部位、程度和神經(jīng)平面。

以胸12爆裂骨折伴不完全脊髓損傷（AISA

D級(jí)）為例，應(yīng)診斷為“（1）胸12爆裂骨折；（2）不完全性脊髓損傷（AISA

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