心房顫動(dòng)指南解讀抗凝治療

2014心房顫動(dòng)指南解讀

----抗凝治療

楊靜主要內(nèi)容前言房顫分類(lèi)房顫伴隨病及并發(fā)癥房顫的抗凝治療總結(jié)

前言普通人群的發(fā)生率0.77%(30-85歲)男性多于女性房顫的發(fā)生與年齡相關(guān)

40-50歲：0.5%

＞80歲：7.5%致死致殘主要原因：血栓栓塞性并發(fā)癥-腦卒中2012年房顫分4類(lèi)初發(fā)AF首次發(fā)現(xiàn)，不論其有無(wú)癥狀和能否自行復(fù)律。陣發(fā)性AF持續(xù)<7d，常<48h，多為自限性。

持續(xù)性AF持續(xù)>7d，一般不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律。永久性AF復(fù)律失敗或復(fù)律后24h內(nèi)又復(fù)發(fā)的房顫；對(duì)于持續(xù)性房顫其持續(xù)>1年。2014年房顫分5類(lèi)持續(xù)<7d，常<48h，多為自限性。

持續(xù)性AF持續(xù)>7d，一般不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律。永久性AF房顫已經(jīng)為患者及其經(jīng)治醫(yī)師所接受，從而不考慮節(jié)律控制策略的類(lèi)型房顫持續(xù)時(shí)間大于12月指除外風(fēng)心病二尖瓣狹窄、生物瓣、機(jī)械瓣置換手術(shù)后的房顫患者陣發(fā)性AF長(zhǎng)程持續(xù)性AF非瓣膜疾病相關(guān)的房顫房顫的危險(xiǎn)因素以及伴隨的心臟疾病年齡、高血壓、糖尿病、心梗、瓣膜病、心衰、肥胖、阻塞性呼吸睡眠暫停、心臟外科手術(shù)、吸煙、體育鍛煉、飲酒、甲狀腺功能異常、脈壓差的增大、歐洲血統(tǒng)、家族史以及基因異常、心電圖提示左心室肥厚、生化提示BNP及CRP升高心房顫動(dòng)的并發(fā)癥房顫與心衰房顫與栓塞房顫與心肌缺血房顫與心衰

心衰與房顫存在共同的危險(xiǎn)因素，常同時(shí)存在，互相促進(jìn)，互為因果。隨心功能惡化房顫的發(fā)生率增加，心功能Ⅳ級(jí)患者半數(shù)存在房顫，住院的房顫患者中1/3存在心力衰竭房顫與栓塞卒中占80％，外周血栓栓塞占20％卒中：

非瓣膜病房顫卒中是

普通人群的2-7倍

瓣膜病房顫卒中是普通人群的17倍外周栓塞：約70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15％腎動(dòng)脈加內(nèi)臟血管占15％房顫與心肌缺血房顫合并冠心病的比例不高（0.6%），但房顫可使冠心病患者缺血加重ACS患者中新發(fā)生房顫4.4-7.5%，且明顯增加近期和遠(yuǎn)期死亡率血栓栓塞抗凝治療房顫抗凝治療：CHA2DS2-VASc評(píng)分危險(xiǎn)分層-CHADS2評(píng)分新拓展

危險(xiǎn)因素

2006ACC/AHA/ESC

CHADS2積分

2010、2014ESC房顫指南CHA2DS2-VASc積分慢性心衰/左心功能障礙（C）11高血壓（H）11年齡>75歲（A）12糖尿?。―）11卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）22血管疾?。╒）1年齡65-74歲（A）1性別（女性）（Sc）1最高積分69老新

≥2分口服抗凝治療抗凝藥的選擇（非瓣膜?。〤HA2DS2評(píng)分＜1分：不接受抗栓治療CHA2DS2評(píng)分≥1分：ASA?華法林?或直接凝血酶抑制劑或Xa抑制劑?CHA2DS2評(píng)分≥2分:華法林或直接凝血酶抑制劑或Xa抑制劑

慢性腎病到達(dá)終末期或接受透析治療，可以使用華法林；

中度或重度CKD，減少直接凝血酶抑制劑或Xa抑制劑；

血運(yùn)重建，氯吡格雷連用口服抗凝劑，不建議使用阿司匹林；

阿司匹林地位下降（沒(méi)有獲益或獲益較少，且有出血風(fēng)險(xiǎn)）華法林通過(guò)減少凝血因子II、VII、IX與X的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴于維生素K的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達(dá)到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。

開(kāi)始治療給予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0INR值持續(xù)穩(wěn)定，初始1周一次，每4周監(jiān)測(cè)1次華法林禁忌圍手術(shù)期或外傷明顯肝腎功能損害中重度高血壓（血壓≥160/100mmHg）凝血功能障礙伴有出血傾向活動(dòng)性消化性潰瘍?nèi)焉锲渌鲅约膊NR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理分類(lèi)需采取的措施INR>3.0，但≤5.0，無(wú)出血并發(fā)癥減量或停服一次INR>5.0，但＜9.0，無(wú)出血并發(fā)癥停華法林；肌注VitK1（1-2.5mg），6-12小時(shí)后復(fù)查INR，INR＜3后重新以小劑量華法林開(kāi)始治療INR>9.0，無(wú)出血并發(fā)癥停華法林；肌注VitK1（5mg），6-12小時(shí)后復(fù)查INR，INR＜3后重新以小劑量華法林開(kāi)始治療。若患者具有出血高危因素，可考慮輸注凝血因子嚴(yán)重出血（無(wú)論INR水平如何）停華法林；肌注VitK1（5mg），輸注凝血因子，隨時(shí)監(jiān)測(cè)INR，穩(wěn)定后重新評(píng)估華法林治療的必要性HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分字母臨床特點(diǎn)計(jì)分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動(dòng)1E老年（如年齡＞65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分≥3分，提示出血高風(fēng)險(xiǎn)！須警惕，并定期復(fù)查積分0-2分，出血低風(fēng)險(xiǎn)抗凝藥種類(lèi)凝