6.西安市保健食品《食品流通許可證》補(bǔ)辦申請表_第1頁
6.西安市保健食品《食品流通許可證》補(bǔ)辦申請表_第2頁
6.西安市保健食品《食品流通許可證》補(bǔ)辦申請表_第3頁
6.西安市保健食品《食品流通許可證》補(bǔ)辦申請表_第4頁
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文檔簡介

附件7：西安市保健食品《食品流通許可證》補(bǔ)辦申請表申請人：申請日期：所屬行政區(qū)域：西安市食品藥品監(jiān)督管理局制填表須知一、本申請表可從西安市食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站“在線辦理”下載,網(wǎng)址為。二、填寫內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、完整、清楚，不得涂改，需空白處，填“無”?！吧暾埲恕币粰趹?yīng)填寫企業(yè)全名或工商預(yù)先核準(zhǔn)名。三、凡需審核的申請材料、證件應(yīng)為原件，如需提交復(fù)印件的，申請人須在復(fù)印件上加蓋企業(yè)公章。四、申報(bào)材料真實(shí)性的自我保證聲明應(yīng)由法定代表人簽字并加蓋企業(yè)公章。五、申請材料應(yīng)完整、清晰，要求簽字的須簽字，每份加蓋企業(yè)公章或騎縫章。使用A4紙打印或復(fù)印，裝訂成冊，一式一套?；厩闆r企業(yè)名稱經(jīng)營地址倉儲地址法定代表人（企業(yè)負(fù)責(zé)人或業(yè)主）聯(lián)系電話質(zhì)量負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話委托人聯(lián)系電話經(jīng)營面積m2倉儲面積m2申請經(jīng)營方式（在□內(nèi)打√）□保健食品批發(fā)□保健食品零售許可證號許可證有效期遺失正本□遺失副本□（在符合的選項(xiàng)后打“√”）遺失原因刊登媒體名稱媒體刊登時間真實(shí)性保證聲明我（單位）鄭重承諾：所填報(bào)內(nèi)容及提供的所有資料均真實(shí)、可靠。如有虛假，愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果，并負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任。法定代表人/企業(yè)負(fù)責(zé)人/業(yè)主（簽字）：

(公章)年月日補(bǔ)辦需要提交的申報(bào)資料：（請?jiān)谒峁┵Y料前的□內(nèi)打√）□補(bǔ)辦申請：□西安市保健食品《食品流通許可證》補(bǔ)辦申請表；□保健食品《食品流通許可證》副本復(fù)印件、《營業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件；；□在市級以上公開發(fā)行的報(bào)刊上刊登的遺失聲明的原件（加蓋企業(yè)公章）；；□需要提供的其他資料。審查意見監(jiān)督檢查部門審查意見：（該企業(yè)要求補(bǔ)辦原因?qū)賹?shí)。我局在監(jiān)督檢查中未暫扣其許可證。）簽名：(公章)年月日審查意見：經(jīng)審查，該企業(yè)保健食品流通許可補(bǔ)辦有關(guān)規(guī)定，建議西安市保健食品《食品流通許可證》。經(jīng)辦人簽名：年月日審核意見：部門負(fù)責(zé)人簽名：年月

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